Жан сақтап қалуға тыйым салатын бұйрықтар және мүрде донорлығы мүмкіндігі

Кіріспе

Жүрек тоқтаған жағдайда жан сақтау шараларын (ЖСС) жасауға тыйым салатын заңдық бұйрық.

Жан сақтау шараларын жасауды тоқтату (ДЖСТ) бұйрығы, сондай-ақ жан сақтауға тырыспау (ЖСТ), жүрек-қан тамырларын қайта жандандыруға тырыспау (ЖҚТЖТ) деп те аталады, кейде "код жоқ" деп те айтылады. Көбінесе бұл шешімдер мен тиісті құжаттар өмірді ұзартатын немесе өте маңызды басқа да медициналық араласулар туралы шешімдерді де қамтиды. ДЖСТ бұйрықтарының заңдық мәртебесі мен рәсімдері әртүрлі елдерде әртүрлі болады. Әдетте, бұл бұйрықты дәрігер медициналық сараптама мен пациенттің қатысуы негізінде береді.

Таңдаудың негізі

2006-2009 жылдары Торонтода 26 DNR және 16 толық кодты пациенттермен жүргізілген сұхбаттасулар реанимацияламау мәртебесін таңдау шешімінің денсаулық және өмір салты сияқты жеке факторларға, отбасыға немесе қоғамға қатысты қарым-қатынас факторларына және философиялық факторларға негізделгенін көрсетті. 2008-2009 жылдары АҚШ-тың екі ауруханасында (Сан-Франциско және Дурхам) дәрігерлер мен науқастар арасындағы DNR мәселесі бойынша өткен 19 талқылаудың аудиожазбаларында науқастар «ЖСҚ-ның тәуекелдері, пайдасы және салдары туралы айтқандығы», ал дәрігерлер «өмірді сақтау терапиясын қысқа мерзімді немесе ұзақ мерзімді қолдану мүмкіндіктерін қарастырғандығы» анықталды. Канадалық мақаланың мәліметінше, егер дәрігер науқастың өлім аузында екенін білсе және ЖСҚ тиімсіз болады деп санаса, ЖСҚ ұсыну орынсыз болып есептеледі.

Қауіптері

Жоғарыда айтылғандай, ДНҚ-ны қарастыратын науқастар жансақтау шараларының (ЖСШ) қауіптерін айтады. Дене жарақаттары, мысалы, сынған сүйектер, ЖСШ қабылдаған науқастардың 13%-ына әсер етеді, ал тағы белгісіз бір саны қықыршық шеміршектерін жарақаттауы мүмкін, бұл сынған сүйектерге ұқсас дыбыс шығарады. Кейбір науқастарда ЖСШ-дан бұрын да, кейін де психикалық мәселелер туындайды. ЖСШ-дан кейін, әр 100 аман қалған науқастың арасында 1-і ЖСШ-дан бұрынғыға қарағанда комада болуы мүмкін (ал көпшілігі комадан шығады). Әр 100 аман қалғанның 5-10-ы күнделікті өмірде бұрынғыдан көбірек көмекке мұқтаж болады. Әр 100 аман қалғанның 5-21-і ақыл-ойы нашарласа да, тәуелсіздігін сақтайды.

Органдарды донорлық беру

Органдарды донорлыққа беру КЖЖ-дан кейін мүмкін, бірақ ДНР-мен қайтыс болғаннан кейін көбінесе мүмкін емес. Егер пациентті жандандыру сәтті болмаса, және операциялық бөлме босқанша жандандыру шаралары жалғасса, бүйректер мен бауыр донорлыққа қарастырылуы мүмкін. АҚШ-тың нұсқаулары мүшелерді донорлыққа беруді қолдайды: «Жандандыру шараларынан кейін спонтанды қан айналымы (ROSC) қалпына келмеген және жандандыру тоқтатылған пациенттер, бағдарламалар бар болған жағдайда, бүйрек немесе бауыр донорлығына үміткер болып саналуы мүмкін». Еуропалық нұсқаулар донорлықты ынталандырады: «КР тоқтатылғаннан кейін, ағзаларды донорлық мақсатында арнайы орталыққа тасымалдау және қан айналымын сақтап қалу мүмкіндігін қарастыру керек». Ауруханадағы пациенттердің 64%-ы және ауруханадан тыс жерде 43%-ы жандандырылады (ROSC), бұл отбасыларға қоштасуға мүмкіндік береді және барлық мүшелер донорлыққа қарастырылуы мүмкін. «Жүрек тоқтауынан жандандырылған, бірақ кейіннен қайтыс болған немесе миы өліген барлық пациенттерді мүшелерді донорлыққа беру үшін бағалауды ұсынамыз». ROSC-ті қалпына келтірген және кейіннен миы өліген пациенттердің 40%-ынан донорлық органдар алынады, ал әрбір донордан орташа есеппен 3 орган алынады. Көптеген дәрігерлер «ДНР-дің көрсетімдерін дұрыс түсінбей, басқа да қажетті емдік шараларды қолданбайды». Қан егу, орталық көлік құбыры орнату, антибиотиктер және диагностикалық тесттер. «Дәрігерлер ДНР бұйрықтарын қасақана кеңінен қолданады, өйткені олар ДНР бұйрығы бар пациенттер басқа өмірді сақтайтын емдерден де бас тартуды қалап, немесе басқа емдер медициналық тұрғыдан тиімді емес деп санайды». ДНР-мен ауыратын пациенттерге тиісті көмек көрсетілмеуі шұғыл жағдайлардағы күтім және емдеу жоспарларын (ECTP) әзірлеуге әкелді, мысалы, Шұғыл жағдайлардағы күтім және емдеудің ұсынылатын жоспары (ReSPECT), ол ДНР-ге қатысты ұсыныстармен қатар, басқа емдеулерге қатысты ұсыныстарды да тіркеуді мақсат етеді. ECTP дәрігерлерді КР-ді емдеудің кең ауқымын қарастыру контекстінде қарастыруға итермелейді, бірақ ECTP көбінесе күрт нашарлау қаупі бар пациенттер үшін аяқталады және назар ДНР-ге аударылады. Сондықтан ДНР-мен ауыратын пациенттер, тіпті КР-мен байланысты емес себептерден ертерек қайтыс болады. 2006-2010 жылдар аралығында жүргізілген зерттеуде 26 300 өте ауыр науқас 0-ден 44-ке дейінгі шкала бойынша ең нашар науқастан ең сау науқасқа дейін жіктелді. Олар ДНР-і бар және жоқ пациенттердің өмір сүру ұзақтығын бірдей деңгейдегі пациенттер арасында салыстырды. Ең сау топта ДНР-і жоқ пациенттердің 69%-ы ауруханадан шықты, ал ДНР-і бар, сондай ақ сау пациенттердің тек 7%-ы ғана аман қалды. Келесі сау топта ДНР-і жоқ пациенттердің 53%-ы аман қалды, ал ДНР-і бар пациенттердің 6%-ы. Ең нашар науқастар арасында ДНР-і жоқ пациенттердің 6%-ы аман қалды, ал ДНР-і бар ешкім аман қалған жоқ. Басқа зерттеушілер де осы үлгіні растайды, «жандандыру шараларын» аллергиялық реакцияны емдеуден бастап жамбас сүйегінің сынуына дейін әртүрлі күтім түрлерін қамту үшін пайдаланады. Аурухана дәрігерлері ДНР пациенттерінен қандай емдеуді ұстап қалу керектігі туралы келіспейді және шешімдерді кестеде тек жартылай жазады. Бірақ 12 сағат ішінде АҚШ ауруханалары аман қалғандардың 58%-ын ДНР-ге қойды, ал орташа ауруханада 23%-ы осы бастапқы кезеңде ДНР бұйрықтарын алды, бұл нұсқаудан әлдеқайда ерте. ДНР-ге ең аз науқасты қосқан ауруханалардың өмір сүру көрсеткіштері жоғары болды, бұл зерттеушілердің пікірінше, олардың жалпы күтімі жақсы екенін көрсетеді. Мақұлдаманың мақсаты DCD-ді пайдалануды таңдаған мекемелер үшін білім беру құралы ретінде қызмет ету. 2015 жылы АҚШ-тағы органдарды трансплантациялаудың шамамен 9%-ы DCD-ден алынған, бұл оның кең таралған практика екенін көрсетеді. Президенттің өлімді анықтау жөніндегі комиссиясының мәліметінше, қан айналымынан өлімді анықтау үшін екі өлшемшарт қолданылады: қан айналымы мен тыныс алудың қайтарылмайтын тоқтауы және мидың барлық функцияларының қайтарылмайтын тоқтауы. Органдарды донорлыққа беру үшін бұл өлшемшарттардың біреуіне ғана сәйкес келу жеткілікті, және екеуі де 1980 жылғы Өлімді бірыңғай анықтау туралы заңға (UDDA) сәйкес заңды күшке ие; өлімді анықтау қабылданған медициналық стандарттарға сәйкес болуы керек. АҚШ-тың барлық штаттары бастапқы немесе өзгертілген UDDA-ға сәйкес келеді. Өлі донордың рөлі пациентті оның органдарын донорлыққа беру үшін өлтіруге болмайды және органдарды тек қайтыс болған адамдардан алуға болады (өмір сүруші донорлар кейбір ерекше жағдайларда өкпе, бүйрек және бауырдың бөліктерін донорлыққа беруге болады). Қайтарылмайтындықтың анықтамасы тыныс алу мен қан айналымы тоқтағанын және өздігінен қайта жанданбағанын анықтау үшін міндетті бақылау кезеңін қамтиды. Клиникалық тексеру ғана қайтарылмайтындықты анықтау үшін жеткілікті болуы мүмкін, бірақ CDC-нің шұғыл уақыт шектеулері тоқтаудың нақтырақ дәлелдерін, мысалы, артериялық мониторинг немесе доплер зерттеулерімен растауды талап етуі мүмкін. Медицина институтының мәліметінше, DCD үшін міндетті кезең 2 минуттан артық, бірақ пациенттің қайтыс болғаны туралы жариялау алдында 5 минуттан аспауы керек, бұл екі минуттық тоқтаудан кейін спонтанды жандану орын алмайтыны және 5 минут ішінде қанмен қамтамасыз етілетін органдарға ишемиялық зақым келетіні туралы әдебиеттердің жетіспеуімен расталады. DCD үшін қарастырылатын көптеген пациенттер жансақтау бөлімінде (ICU) болады және жасанды тыныс алу және қан айналымын қолдауға тәуелді болады. Потенциалды DCD доноры әлі де өлім процесін аяқтауда, бірақ олар әлі қайтыс болған жоқ, сондықтан өмір соңындағы күтімнің сапасы абсолютті басымдық болып қалуы керек және DCD процесімен құрбандық етілмеуі керек. Өмірді сақтайтын терапияны тоқтату арқылы өлімге жол беру туралы шешім пациенттің және/ондағы заңды өкілдің тілегіне сәйкес қабылдалуы керек; бұл DCD туралы әңгімелер басталар алдында болуы керек, ол пациенттің жеке дәрігері мен пациенттің өкілі арасында қарым-қатынас орналысқаннан кейін өтуі тиіс. және «Медициналық араласудың пайдасы немесе ауыртпалығын анықтауда пациенттік құндылықтардың басымдылығы». Пациенттердің ең көп таралған мақсаттарына сөйлеу, тиісу, дұға ету, басқаларға көмектесу, қорқуларды жою, күлу кіреді. Пациенттер үшін аурудан гөрі саналы болу маңыздырақ болды және дәрігерлер оның маңыздылығын төмен бағалап, аурудың маңыздылығын жоғары бағалады.

Organ donation is possible after CPR, but not usually after a death with a DNR. If CPR does not revive the patient, and continues until an operating room is available, kidneys and liver can be considered for donation. US Guidelines endorse organ donation, "Patients who do not have ROSC [return of spontaneous circulation] after resuscitation efforts and who would otherwise have termination of efforts may be considered candidates for kidney or liver donation in settings where programs exist." European guidelines encourage donation, "After stopping CPR, the possibility of ongoing support of the circulation and transport to a dedicated centre in perspective of organ donation should be considered." CPR revives 64% of patients in hospitals and 43% outside (ROSC), which gives families a chance to say goodbye, and all organs can be considered for donation, "We recommend that all patients who are resuscitated from cardiac arrest but who subsequently progress to death or brain death be evaluated for organ donation." Donations can be taken from 40% of patients who have ROSC and later become brain dead, and an average of 3 organs are taken from each patient who donates organs. There are many doctors "misinterpreting DNR preferences and thus not providing other appropriate therapeutic interventions." blood cultures, central line placement, antibiotics and diagnostic tests. "[P]roviders intentionally apply DNR orders broadly because they either assume that patients with DNR orders would also prefer to abstain from other life sustaining treatments or believe that other treatments would not be medically beneficial." The failure to offer appropriate care to patients with DNR led to the development of emergency care and treatment plans (ECTPs), such as the Recommended Summary Plan for Emergency Care and Treatment (ReSPECT), which aim to record recommendations concerning DNR alongside recommendations for other treatments in an emergency situation. ECTPs have prompted doctors to contextualise CPR within a broader consideration of treatment options, however ECTPs are most frequently completed for patients at risk of sudden deterioration and the focus tends to be on DNR. Patients with DNR therefore die sooner, even from causes unrelated to CPR. A study grouped 26,300 very sick hospital patients in 2006–10 from the sickest to the healthiest, using a detailed scale from 0 to 44. They compared survival for patients at the same level, with and without DNR orders. In the healthiest group, 69% of those without DNR survived to leave the hospital, while only 7% of equally healthy patients with DNR survived. In the next healthiest group, 53% of those without DNR survived, and 6% of those with DNR. Among the sickest patients, 6% of those without DNR survived, and none with DNR. Other researchers confirm this pattern, using "resuscitative efforts" to cover a range of care, from treatment of allergic reaction to surgery for a broken hip. Hospital doctors do not agree which treatments to withhold from DNR patients, and document decisions in the chart only half the time. but within 12 hours US hospitals put up to 58% of survivors on DNR, and at the median hospital 23% received DNR orders at this early stage, much earlier than the guideline. The hospitals putting fewest patients on DNR had more successful survival rates, which the researchers suggest shows their better care in general. The purpose of the statement is to provide an educational tool for institutions choosing to use DCD. In 2015, nearly 9% of organ transplantations in the United States resulted from DCD, indicating it is a widely held practice. According to the President's Commission on Death Determination, there are two sets of criteria used to define circulatory death: irreversible absence of circulation and respiration, and irreversible absence of whole brain function. Only one criterion needs to be met for the determination of death before organ donation and both have legal standing, according to the 1980 Uniform Determination of Death Act (UDDA); a determination of death must be according to accepted medical standards. All states within the United States adhere to the original or modified UDDA. The dead donor role states that a patient should not be killed for or by the donation of their organs and that organs can only be procured from dead people (lungs, kidneys, and lobes of a liver may be donated by living donors in certain highly regulated situations). The definition of irreversibility centers around an obligatory period of observation to determine that respiration and circulation have ceased and will not resume spontaneously. Clinical examination alone may be sufficient to determine irreversibility, but the urgent time constraints of CDC may require more definitive proof of cessation with confirmatory tests, such as intra arterial monitoring or Doppler studies. In accordance with the Institute of Medicine, the obligatory period for DCD is longer than 2 minutes but no more than 5 minutes of absent circulatory function before pronouncing the patient dead, which is supported by a lack of literature indicating that spontaneous resuscitation occurs after two minutes of arrest and that ischemic damage to perfusable organs occurs within 5 minutes. Most patients considered for DCD will have been in the intensive care unit (ICU) and are dependent on ventilatory and circulatory support. Potential DCD donors are still completing the dying process but have not yet been declared dead, so quality end of life care should remain the absolute top priority and must not be compromised by the DCD process. The decision to allow death to occur by withdrawing life sustaining therapies needs to have been made in accordance to the wishes of the patient and/or their legal agent; this must happen prior to any discussions about DCD, which should ideally occur between the patient's primary care giver and the patient's agent after rapport has been established. and "the preeminent place of patient values in determining the benefit or burden imposed by medical interventions." Patients' most common goals include talking, touch, prayer, helping others, addressing fears, laughing. Being mentally aware was as important to patients as avoiding pain, and doctors underestimated its importance and overestimated the importance of pain.

Алдын ала нұсқау, тірілік өсиет, POLST, медициналық зергерлік бұйымдар, татуировкалар

Алдын ала нұсқаулар мен тірі өсиеттер – бұл адамдар өздері үшін сөйлей алмай қалған жағдайда, қамқорлыққа қатысты тілектерін жазбаша білдіру үшін жасайтын құжаттар. Ал, дәрігер немесе аурухана қызметкері жеке тұлғаның алдын ала нұсқауында немесе тірі өсиетінде бұрын білдірген тілектеріне сүйене отырып, DNR «дәрігердің бұйрығын» жазады. Егер адам өз тілегін білдіре алмайтын болса, бірақ алдын ала нұсқау арқылы өкіл тағайындаған болса, дәрігер сол өкілдің сұрауы бойынша осындай DNR «дәрігердің бұйрығын» жаза алады. Осы бетте ұсынылған «үлгілік» DNR ретінде осының барлық жағдайлары нақты көрсетілген. АҚШ-та алдын ала нұсқау немесе тірі өсиет пациенттің ДНР протоколы бойынша емделуін қамтамасыз ету үшін жеткіліксіз екенін атап өткен жөн, тіпті бұл олардың тілегі болған жағдайда да, себебі ешбір алдын ала нұсқау да, тірі өсиет те дәрігерлерді заңдық тұрғыдан міндеттей алмайды. Олар медициналық өкілді тағайындау кезінде ғана заңдық күшке ие, бірақ емдеу туралы шешімдерде емес. Өмірді сақтап қалуға бағытталған дәрігерлік нұсқаулар (POLST) құжаттары ауруханадан тыс жерлерде DNR жазылатын негізгі орын болып табылады. Мүгедектер құқығын қорғайтын ұйым бұл процеске сын көзбен қарап, дәрігерлердің балама емдеулерді ұсынбастан, өте шектеулі сценарийлермен пациенттерді ДНР-ға итермелейтінін айтады. Сондай-ақ, DNR бұйрықтарының жағдайға қарай өзгермейтін, абсолютті екеніне де қарсылық білдіреді. 2013 жылы Мейо клиникасының зерттеуі «ДНР/ДНИ [интубация жасалмауы] бұйрығы бар пациенттердің көпшілігі гипотетикалық жағдайларда КЖС (кардиопульмональдық реанимация) және/немесе интубация жасауды қалайды» деген қорытындыға келді, яғни пациенттерге ДНР/ДНИ туралы жеткілікті түсінік берілмеген немесе олар түсіндірілгенді дұрыс түсінбеген. Ұлыбританияда шұғыл көмек және емдеу жоспарлары (мысалы, ReSPECT) – бұл денсаулық сақтау мамандары пациенттермен немесе олардың туыстарымен емдеуге қатысты басымдықтарын талқылағаннан кейін жасайтын клиникалық ұсынымдар. Зерттеулер пациенттердің немесе олардың отбасы мүшелерінің ЭКТЖ (жедел медициналық көмекке қатысты жоспарларды) жасауға қатысу деңгейі әртүрлі екенін көрсетті. Кейбір жағдайларда (шешімді емдеу мүмкіндіктері шектеулі болғанда немесе пациенттің жағдайы тез нашарлауы мүмкін болғанда) денсаулық сақтау мамандары пациенттің пікірін сұрамайды, бірақ пациенттер мен олардың туыстарына қандай емдеу ұсынылатынын немесе ұсынылмайтынын түсіндіреді.

Advance directives and living wills are documents written by individuals themselves, so as to state their wishes for care, if they are no longer able to speak for themselves. In contrast, it is a physician or hospital staff member who writes a DNR "physician's order," based upon the wishes previously expressed by the individual in their advance directive or living will. Similarly, at a time when the individual is unable to express their wishes, but has previously used an advance directive to appoint an agent, then a physician can write such a DNR "physician's order" at the request of that individual's agent. These various situations are clearly enumerated in the "sample" DNR order presented on this page. It should be stressed that, in the United States, an advance directive or living will is not sufficient to ensure a patient is treated under the DNR protocol, even if it is their wish, as neither an advance directive nor a living will legally binds doctors. They can be legally binding in appointing a medical representative, but not in treatment decisions. Physician Orders for Life Sustaining Treatment (POLST) documents are the usual place where a DNR is recorded outside hospitals. A disability rights group criticizes the process, saying doctors are trained to offer very limited scenarios with no alternative treatments, and steer patients toward DNR. They also criticize that DNR orders are absolute, without variations for context. The Mayo Clinic found in 2013 that "Most patients with DNR/DNI [do not intubate] orders want CPR and/or intubation in hypothetical clinical scenarios," so the patients had not had enough explanation of the DNR/DNI or did not understand the explanation. In the UK, emergency care and treatment plans (e. g. ReSPECT) are clinical recommendations written by healthcare professionals after discussion with patients or their relatives about their priorities of care. Research has found that the involvement of patients or their family in forming ECTP recommendations is variable. In some situations (where there are limited treatment options available, or where the patient is likely to deteriorate quickly) healthcare professionals will not explore the patient's preferences, but will instead ensure that patients or their relatives understand what treatment will or will not be offered.

DNR татуировкасы

Көбінесе кеудеге салынатын «Қарсы көрсетімдер» (DNR) татуировкаларын пайдалану артып келеді, бұл басқа формадағы «Қарсы көрсетімдер» құжаттарын алмастыруға бағытталған, бірақ мұндай жағдайлар медициналық қызметкерлер арасында жиі ұғымсыздық пен этикалық мәселелер тудырады. «Қарсы көрсетімдер» туралы заңдар әр аймақта әртүрлі болып келеді және қазіргі таңдағы заңнама татуировкаларды жарамды құжат ретінде қарастырмайды.

Этика және бұзушылықтар

Кейбір жағдайларда ДНР бұйрықтары этикалық талқылаулардың нысаны болған. Көптеген медициналық мекемелерде пациент операцияға түсер алдында ДНР бұйрығы автоматты түрде күшін жояды. Мұның себебі дұрыс болуы мүмкін, себебі операциялық бөлмеде жүргізілген жансақтау шараларынан (КЖЖ) күтілетін нәтижелер, жансақтаудан кейінгі жалпы өмір сүру көрсеткіштерінен әлдеқайда жақсырақ, бірақ бұл пациенттің дербестігіне қатысты мәселелерді тудырады. Мұндай жағдайда медициналық ұйымдар пациенттерді немесе олардың заңды өкілдерін ДНР бұйрығын автоматты түрде күштен тоқтатудың орнына, бұйрықты қайта қарастыруға қатыстыруы тиімді. Егер пациент немесе оның отбасы мен дәрігерлер ДНР мәртебесі бойынша келіспесе, көмек ретінде аурухананың этикалық комиссиясына жүгіну жиі кездеседі. Алайда, зерттеушілер комиссия мүшелерінің көпшілігінің этика саласында жеткілікті білімі болмағанын, ал кейбіреулерінің медициналық білімінің де жеткіліксіз екенін, сондай-ақ олардың жұмыс берушілері мен қаржыландыру көздері дәрігерлермен бірдей болғандықтан мүдделер қақтығысына тап болатынын атап көрсетті. Сондай-ақ, пациенттердің ДНР бұйрығына келісу шешіміне қалай келгеніне қатысты этикалық мәселелер де бар. Бір зерттеу көрсеткендей, пациенттер кейбір жағдайларда интубация жасауды қалаған, тіпті оларға интубация жасауға тыйым салатын (DNI) бұйрық болған жағдайда да, бұл ДНР бұйрығы бар пациенттердің кейбір жағдайларда жансақтау шараларын қалау мүмкіндігі туралы сұрақ тудырады. Мүмкін, дәрігерлер пациенттермен сөйлескенде оларды дұрыс бағыттамайды немесе ДНР туралы талқылау кезінде маңызды ақпаратты жіберіп алады. ДНР бұйрығы бар пациенттерде имплантирленген кардиовертер-дефибрилляторды (ICD) медициналық мағынасы жоқ жағдайларда тоқтату мәселесі де этикалық тұрғыдан күрделі. Жүрек ырғағын реттеуге арналған құрылғыларды (пейсмейкерлер мен ICD-лерді) орнататын электрофизиологтардың арасында жүргізілген сауалнама көрсеткендей, көптеген дәрігерлер ICD-ні өшірудің КЖЖ жасаудан айырмашылығы жоқ деп санайды, яғни ДНР бұйрығымен үйлеседі. Көпшілігі пейсмейкерді өшіру – жеке мәселе екенін және оны кеңінен қолдауға болмайды деп есептейді. Пейсмейкерлердің ерекше құрылғылар екені немесе этикалық тұрғыдан диализ сияқты "науқастың өмірін сақтау" рөлін атқаратыны айтылды. 1999 жылы Германия мен Швецияда жүргізілген өзіндік бағалауға негізделген зерттеуде, пациенттердің қалауына қарсы (DНР бұйрығына сәйкес) жансақтау шаралары жүргізілген жағдайлардың жиілігі неміс дәрігерлері арасында 32,5%-ға жеткені анықталды.

DNR orders in certain situations have been subject to ethical debate. In many institutions it is customary for a patient going to surgery to have their DNR automatically rescinded. Though the rationale for this may be valid, as outcomes from CPR in the operating room are substantially better than general survival outcomes after CPR, the impact on patient autonomy has been debated. It is suggested that facilities engage patients or their decision makers in a 'reconsideration of DNR orders' instead of automatically making a forced decision. When a patient or family and doctors do not agree on a DNR status, it is common to ask the hospital ethics committee for help, but authors have pointed out that many members have little or no ethics training, some have little medical training, and they do have conflicts of interest by having the same employer and budget as the doctors. There are also ethical concerns around how patients reach the decision to agree to a DNR order. One study found that patients wanted intubation in several scenarios, even when they had a Do Not Intubate (DNI) order, which raises a question whether patients with DNR orders may want CPR in some scenarios too. It is possible that providers are having a "leading conversation" with patients or mistakenly leaving crucial information out when discussing DNR. There is also the ethical issue of discontinuation of an implantable cardioverter defibrillator (ICD) in DNR patients in cases of medical futility. A large survey of Electrophysiology practitioners, the heart specialists who implant pacemakers and ICDs, noted that the practitioners felt that deactivating an ICD was not ethically distinct from withholding CPR thus consistent with DNR. Most felt that deactivating a pacemaker was a separate issue and could not be broadly ethically endorsed. Pacemakers were felt to be unique devices, or ethically taking a role of "keeping a patient alive" like dialysis. A self report study from 1999 conducted in Germany and Sweden found that the frequency of resuscitations performed against patients' wishes (per DNR status) was as high as 32.5% among German doctors polled.

Құқық бұзушылықтар мен тоқтата тұрулар

Медицина қызметкерлері ДНР-ді біліп тұрып бұзған жағдайда салдарына ұшырауы мүмкін. Әр штаттың медицина қызметкерлері сақтауы тиіс заңдары мен ережелері бар. Мысалы, АҚШ-тың кейбір штаттарында ДНР тек аурухана ішінде қолданылады және басқа жағдайларда ескерілмейді. Ондай штаттарда жедел жәрдем қызметкерлері осындай заңдар бар ауруханаға жеткенше, жан тежелуді қайта жандандыру (ЖЖҚ) шараларын жүзеге асыруға құқылы. Егер дәрігер ДНР туралы білсе де, науқасты қайта тірілтуге тырысса, науқастың отбасы оны сотқа шақыруы мүмкін. Мұндай жағдайлар жиі кездеседі, соңғы кезде 2021 жылдың маусым айында қазылар алқасы науқастың отбасына "Өмірді қасақана ұзарту" себепті 400 000 доллар өтемақы төледі. Дәрігерлер мен олардың адвокаттары кейбір жағдайларда күмәнді жағдайларда, өмірді сақтау шараларын қолдануға бейім, себебі оларды кейін тыныс алу аппаратын ажырату арқылы кері қайтаруға болады. Осыған ұқсас жағдай 2013 жылы Беатрис Вейсманның қате тірілтілуіне әкеліп соқты, нәтижесінде отбасы сотқа жүгінуге мәжбүр болды. Кәсіби ортада жұмыс істейтін медицина қызметкері емес адамдар көп жағдайда "Игі самариялық заң" бойынша қорғалады. Егер олар ЖЖҚ жасап, AED қолданса, тіпті науқаста ДНР татуировкасы немесе басқа да анық белгілері болған жағдайда да қорғалады. ДНР-ді тоқтатуға байланысты этикалық дилеммалар, ДНР-і бар науқас өзін-өзі өлтіруге тырысқанда туындайды, ал қажетті емдеуге жан тежелуді қайта жандандыру (ЖЖҚ) немесе өкпені желдету кіреді. Мұндай жағдайларда, игілік принципі науқастың дербестігінен басым болып, дәрігер ДНР-ді жоюға құқылы деген пікір айтылады. Тағы бір қиындық ДНР-і бар науқасқа медициналық қателік жасалған кезде туындайды. Егер қателікті ЖЖҚ немесе өкпені желдету арқылы ғана түзетуге болады, онда қайта тірілту шараларын жүргізу керек пе, жоқ па деген мәселеде пікір білдіру қиын.

Бразилия

Бразилияның денсаулық сақтау жүйесінде ДНР бұйрықтарын жасау және оларды сақтау үшін ресми түрде бекітілген ережелер жоқ. Өлім аузында жатқан науқастарға жансақтау шараларын қолданбаудың заңдылығы толыққанды анықталмаған, осы себепті көптеген дәрігерлер жүрек-қан тамырларын қайта жандандыруды тоқтату туралы сақтық танытады. Бразилияда ДНР бұйрықтары институционалды деңгейде енгізілмегенімен, жансақтау араласуларын тоқтату мәселесі бойынша кең пікірсайыс жүргізілді. Соңғы екі онжылдықта Бразилияның Федералдық медициналық кеңесі CFM 1.805/2006 және CFM 1.995/2012 нөміріндегі екі қаулыны жариялады, олар өлім аузында жатқан науқастардағы емдеу шектеулерімен және алдын ала берілген нұсқаулармен айналысады. Жақында жасалған зерттеу көрсеткендей, Бразилияның денсаулық сақтау жүйесінде жансақтау шаралары соңғы сатыдағы аурулар немесе бірнеше аурудың қатар келуі кезінде Солтүстік Америкадағы деңгейде тоқтатылуда. ДНР бұйрықтарын дәрігерлер науқаспен, науқастың өкілімен немесе жақындарымен талқылауы тиіс. Медициналық қызметкерлердің бір жақты ДНР бұйрығын тек науқас комада жатқан жағдайда ғана қолдануға болады. "Науқастардың құқықтары және өмір соңындағы күтім" заңы үш негізгі шараны қамтиды. Біріншіден, ол нәтижесіз медициналық емдеуді жалғастыруға тыйым салады. Екіншіден, ол паллиативтік күтімге құқықты бекітеді, соның ішінде кейбір дәрі-дәрмектердің дозасын арттыру мүмкіндігі де бар, бұл науқастың өмір сүру ұзақтығын қысқартуы мүмкін. Үшіншіден, ол науқастың дербестік принципін күшейтеді. Егер науқас шешім қабылдауға қабілетсіз болса, талқылау сенімді үшінші тұлғаға жүктеледі. Дегенмен, 2019 жылға дейін заңнама бойынша келісімге қол жеткізілмеді. Гонконг ауруханалық басқармасы дұрыс толтырылған жағдайда дәрігерлер танитын формалар жиынтығын қабылдады. Алайда, жеке ауруханаларда олардың мойындалуы әлдеқайда күмәнді.

Израиль

Израильде пациент 17 жасқа толған, өлімі жақын және өз іс-әрекеттерінің салдарына толыққанды түсініксіз болған жағдайда, DNR нысанына қол қою мүмкін.

Италия

Италияда DNR итальяндық заңға енгізілген, атап айтқанда, 2017 жылғы 22 желтоқсандағы №219 заң – "Disposizioni Anticipate di Trattamento" немесе DAT, сондай-ақ "biotestamento" деп те аталады. №219 заң "Хабарламалы келісім және алдын ала емдеу туралы ережелер" жеке тұлғаның таңдау жасау еркіндігін бекітеді және адамның қадір-қасиеті мен өмір сүру сапасын құрметтей отырып, денсаулық сақтау құқығын нақтылайды. DAT – бұл кез келген ересек және түсінуге, қалауын білдіруге қабілетті адамның болашақта өзін-өзі анықтау қабілетін жоғалту мүмкіндігін ескере отырып, белгілі бір диагностикалық тесттерге немесе терапиялық таңдауларға, сондай-ақ жеке медициналық емдеуге қатысты қабылдау немесе қабылдамау туралы пікірін білдіруіне мүмкіндік беретін шаралар. DAT-тың күшіне енуі үшін, адам DAT арқылы жасағысы келетін таңдаулардың салдары туралы толық медициналық ақпарат алғаннан кейін ғана оны жасауы керек. 219/2017 заңы күшіне енгеннен бастап, кез келген ересек, түсінуге және қалауын білдіруге қабілетті адам өзінің DAT-ын жасауға құқылы. DAT мынадай тәсілдермен жасалуы мүмкін: мемлекеттік акті арқылы, куәландырылған жеке қолжазба арқылы немесе қарапайым жеке қолжазбаны тұрғылықты жері бойынша әкімдікке немесе DAT-ты реттеген аймақтардың денсаулық сақтау ұйымдарына жеке тапсыру арқылы. Дененің ерекше физикалық мүмкіндіктері шектеулі жағдайда, DAT бейнежазба түрінде немесе мүмкіндігі шектеулі адамдарға қарым-қатынас жасауға мүмкіндік беретін құрылғылар арқылы жасалуы мүмкін. DAT мерзімі шектеулі емес. Оны жасалған тәсілдердің бірімен кез келген уақытта жаңартуға, өзгертуге немесе жоюға болады. DAT арқылы сенімді тұлғаны тағайындауға да болады, егер ол кәмелетке толған, түсінуге және қалауын білдіруге қабілетті болса, ол DAT жасаған, қабілетсіздікке ұшыраған адамның дәрігермен және денсаулық сақтау ұйымдарымен қарым-қатынаста өкілі болады. 2018 жылғы 22 наурыздағы Денсаулық сақтау министрлігінің қаулысымен алдын ала емдеу туралы ережелерді тіркеу үшін ұлттық деректер базасы құрылды. Пациенттің пікірін білдірмеген жағдайда, дәрігерлер отбасы мүшелерінің тілегіне қарамастан, барлық науқастарды қайта жандандыруға тырысуы керек.

In Italy DNR is included in the Italian law no. 219 of December 22, 2017, "Disposizioni Anticipate di Trattamento" or DAT, also called "biotestamento". The law no.219 "Rules on informed consent and advance treatment provisions", reaffirm the freedom of choice of the individual and make concrete the right to health protection, respecting the dignity of the person and the quality of life. The DAT are the provisions that every person of age and capable of understanding and wanting can express regarding the acceptance or rejection of certain diagnostic tests or therapeutic choices and individual health treatments, in anticipation of a possible future inability to self determine. To be valid, the DATs must have been drawn up only after the person has acquired adequate medical information on the consequences of the choices he intends to make through the DAT. With the entry into force of law 219/2017, every person of age and capable of understanding and willing can draw up his DAT. Furthermore, the DATs must be drawn up with: public act authenticated private writing simple private deed delivered personally to the registry office of the municipality of residence or to the health structures of the regions that have regulated the DAT Due to particular physical conditions of disability, the DAT can be expressed through video recording or with devices that allow the person with disabilities to communicate. The DATs do not expire. They can be renewed, modified or revoked at any time, with the same forms in which they can be drawn up. With the DAT it is also possible to appoint a trustee, as long as he is of age and capable of understanding and willing, who is called to represent the signatory of the DAT who has become incapable in relations with the doctor and health facilities. With the Decree of 22 March 2018, the Ministry of Health established a national database for the registration of advance treatment provisions. Without the expression of any preference by the patient, Physicians must attempt to resuscitate all patients regardless of familial wishes.

Жапония

Жапонияда DNR бұйрықтары «Жандыруға тырыспау» (DNAR) деп аталады. Қазіргі уақытта DNAR бұйрықтарына қатысты заңдар немесе ережелер жоқ, бірақ олар бәрібір кеңінен қолданылады. Өмірді сақтау шараларын тоқтату туралы өтінішті науқас немесе оның өкілі беруі мүмкін. Сонымен қатар, жапондық дәрігерлер мен медбикелер DNAR формасын толтыру шешіміне қатысуы жиі кездеседі.

Иордания

Иордания DNR-ді мойындамайды. Дәрігерлер жеке немесе отбасылық қалауларына қарамастан, барлық науқастарды қайта жандандыруға тырысады.

Нигерия

Нигерияның денсаулық сақтау жүйесінде «өмірді сақтауды тоқтату» (DNR) бойынша ресми түрде бекітілген ережелер жоқ. Жазбаша өсиеттер көптеген өмір соңы жағдайларында пайдалы нұсқаулар бола алады, бірақ көбінесе дәрігерлер және/немесе науқастың туыстары шешім қабылдаушылар болып табылады. Нигериядағы 2016 жылғы «Алдын ала нұсқаулар» туралы мақалада айтылғандай, «барлық нәрсе қоғамдық құндылықтардан, ортақ игіліктен, әлеуметтік мақсаттардан, дәстүрлі амалдардан, ынтымақтастық қасиеттерінен және әлеуметтік байланыстардан туындайды. Адамдар жеке-дара емес, әлеуметтік және мәдени қарым-қатынастар желісінде өмір сүреді». Нигерияның өзінде әр түрлі текті аймақтар мен қауымдастықтар арасында өмір соңына қатысты мәдени айырмашылықтар мен көзқарастардың кең екенін атап өткен жөн.

Сауд Арабиясы

Сауд Арабиясында пациенттер заңды түрде DNR-ге қол қоя алмайды, бірақ созылмалы ауруға шалдыққан пациенттер үшін бас дәрігердің бұйрығымен DNR қабылдануы мүмкін.

Тайвань

Тайваньда науқастар өздерінің DNR бұйрықтарына қол қояды және хосписте күтім алу үшін міндетті түрде солай жасауы керек. Дегенмен, қытайлықтардың DNR-ға қатысты көзқарастарын зерттеген бір зерттеу Тайваньдағы DNR бұйрықтарының көпшілігіне жақындары қол қойғандығын көрсетті. Көбінесе дәрігерлер DNR мәселесін науқастың өзімен емес, оның отбасымен талқылайды. Тайваньда DNR бұйрықтары 2000 жылдың маусымынан бері заңды және Хоспис және паллиативтік ережемен құрылған. Хоспис және паллиативтік ережеге науқасқа оның соңғы жағдайы туралы хабарлау талабы да кіреді, бірақ бұл талап нақты анықталмағандықтан, шындықты толық айтуға қатысты түсіндірулерге орын береді.

Англия

Англияда жүрек тоқтаған жағдайда, егер реанимация жасамау туралы бұйрық болмаса, Көкейкесті көмек көрсету (CPR) жасалатыны болжанады. Егер пациент 2005 жылғы Психикалық қабілеттілік туралы заңда белгіленгендей, қабілетті болса, ол көкейкесті көмек көрсетуден бас тарта алады. Пациенттер өз тілектерін жазып, немесе алдын ала нұсқаулық арқылы шешім қабылдау құқығын өкілге жүктете алады, мұндай құжаттар көбінесе «Өмірлік өсиет» деп аталады, немесе ReSPECT сияқты шұғыл медициналық көмек және емдеу жоспары (ECTP) болуы мүмкін. Алдын ала нұсқаулықтар мен ЭКТЖ бойынша қабылданатын шешімдерде пациент пен дәрігер арасындағы әңгіме маңызды рөл атқарады, онда көкейкесті көмек көрсету туралы ұсыныстар барлық емдеу мүмкіндіктерін жан-жақты қарастыру негізінде жасалуы керек. 2021 жылы Mencap қайырымдылық қоры оқу мүмкіндігі шектеулі адамдарға қатысты ДНҚ-КРК бұйрықтарының дұрыс еместігін анықтады. Медициналық қызметкерлер пациенттермен және олардың отбасыларымен жүргізілетін әңгімелердің көкейкесті көмек көрсетуге келісім беру мақсатында емес, түсіндіру мақсатында болуы керектігін айтты. Ұлыбританиядағы дәрігерлерді реттейтін Жалпы медициналық кеңес ДНҚ-КРК шешімдерін іске асыру және талқылау бойынша нақты нұсқаулар береді, ал осы шешімдерді тиімді жеткізу міндеті 2015 жылы заңдық прецедентпен бекітілді.

Шотландия

Шотландияда "Жүрек-өкпе реанимациясын жасауға тырыспаңыз" немесе "ЖӨРТ" терминологиясы қолданылады. Шотландияның барлық Ұлттық денсаулық сақтау жүйесінде (NHS) бірыңғай саясат қолданылады. Заңдық жағдайы Англия мен Уэльстегідей, яғни жүрек-өкпе реанимациясы ем ретінде қарастырылады. Жүрек тоқтаған жағдайда жүрек-өкпе реанимациясы жасалады деген жалпы көзқарас болғанымен, емдеуші дәрігер оны тиімсіз деп есептесе, онда жасалмайды. Пациенттер мен олардың туыстары егер емдеуші дәрігер тиімсіз деп санайтын болса (кез келген медициналық емдеу сияқты), жүрек-өкпе реанимациясын талап ете алмайды. Келіспеушілік болған жағдайда да ЖӨРТ ресми түрде берілуі мүмкін, бірақ барлық тараптарды талқылауға тарту – жақсы тәжірибе. Англия мен Уэльстегідей, медициналық негіздері жоқ адамдарға да орынсыз бұйрықтар берілген, мысалы, 2021 жылы "коммуникация қиындықтары" себепті ЖӨРТ бұйрығын алған саңырау адамға.

Уэльс

Уэльстің "Бөлсу және қатысу" атты ұлттық ДНК-КРҚ саясаты бар. Олар "Жүрек-өкпе реанимациясын жасауға тырыспау" немесе "ДНК-КРҚ" терминдерін қолданады. Сондай-ақ, олар "TalkCPR" веб-сайтындағы ақпараттық науқандарды қоса, халыққа ақпарат тарату жөніндегі белсенді шаралар жүргізеді.

Америка Құрама Штаттары

АҚШ-та құжаттама әсіресе күрделі, себебі әр штат әртүрлі нысандарды қабылдайды, ал тірі өсиеттер деп аталатын алдын ала берілген нұсқаулар жедел жәрдем қызметтері (EMS) тарапынан заңды күші бар құжаттар ретінде қабылдалмауы мүмкін. Егер пациенттің тірі кезінде жасалған өсиетінде өмірді сақтау шараларын тоқтату туралы (DNR) сұраныс болса, бірақ дәрігердің қолы қойылған, штат тарапынан бекітілген тиісті нысаны болмаса, жедел жәрдем қызметтері жан сақтау шараларын жасауға тырысуы мүмкін. Пациенттердің DNR шешімі алғаш рет 1976 жылы "In re Quinlan" ісінде сотқа берілді. Нью-Джерси Жоғарғы соты Карен Энн Квинланның ата-анасының оны жасанды тыныс алдыру аппаратынан ажырату туралы шешім қабылдау құқығын қолдады. 1991 жылы Конгресс пациенттің өз денсаулығына қатысты шешімдерін еркіндікпен қабылдау құқығын қамтамасыз ететін заң қабылдады, бұл ауруханаларды пациенттердің денсаулық сақтау саласындағы шешімдерін құрметтеуге міндеттейді. Қазіргі уақытта 49 штат, Миссуриден басқа, жақын туыстарына әрекетке қабілетсіз туыстарының медициналық шешімдерін қабылдауға рұқсат береді. Миссури штатында тірі өсиет туралы заң бар, ол ауруханада DNR/DNI кодының күшіне енуіне себеп болатын алдын ала жасалған нұсқауларға екі куәгердің қол қоюын талап етеді. АҚШ-та жүрек-өкпе реанимациясы (CPR) және кардиопульмональдық жансақтау (ACLS) жарамды жазбаша DNR бұйрығы болған жағдайда жүргізілмейді. Көптеген штаттар ауруханаға дейінгі кезеңде тірі өсиеттерді немесе денсаулық сақтау уәкілдіктерін мойындамайды, сондықтан мұндай аймақтардағы жедел жәрдем қызметтерінің қызметкерлеріне штат тарапынан бекітілген нысан дұрыс толтырылмаса және дәрігер қол қоймаса, жан сақтау шараларын бастау талап етілуі мүмкін.