Кіріспе

Субарахноидтық кеңістікке қан кету: Спонтанды САГ жылына шамамен 10 000 адамның біреуінде кездеседі. 1990 жылдан бері көптеген аневризмалар үлкен қан тамырлары арқылы жасалатын эндоваскулярлық орау деп аталатын, аз инвазивті процедура арқылы емделеді. Шын субарахноидтық қан кетуді псевдосубарахноидтық қан кетумен шатастыру мүмкін, ол базальдық цистерналардағы КТ сканында шын субарахноидтық қан кетуді еліктейтін көзге көрінетін әлсіреу болып көрінеді. Бұл ми гипоксиясы сияқты ауыр ми эдемасының жағдайында пайда болады. Сонымен қатар, бұл интратекальді контрастты материалдың, жоғары дозадағы интравендік контрасттың субарахноидтық кеңістікке ағуынан немесе церебральді веноздық синус тромбозы, ауыр менингит, лептоменингеалды карциноматоз, ішкі бас сүйегінің гипотензиясы, шашақтың инфаркті немесе екі жақты субдуральді гематомасы бар науқастарда да кездесуі мүмкін.

Белгілері мен симптомдары

Субарахноидтық қан кетудің классикалық белгісі – күрт басталатын бас ауруы (басына "шабуылдайтын", немесе "өміріндегі ең нашар" деп сипатталатын, секундтар немесе минуттар ішінде дамитын бас ауруы). Бұл бас ауруы көбінесе бас арқасының тұсына қарай күшейеді. Адамдардың шамамен үштен бірінде тек осы ерекше бас ауруы ғана байқалады, ал осы белгімен медициналық көмекке жүгінген әрбір он адамның біреуіне кейіннен субарахноидтық қан кету диагнозы қойылады. Оқшауланған шәкірттің кеңеюі және жарыққа реакцияның жоғалтылуы ми ішілік қысымның артуы салдарынан мидың ығысуын көрсетеді. Көз қозғалтқыш жүйке зақымдануы (көздің төмен және сыртқа қарай бұрылуы, сондай-ақ сол жақ қабақтың көтерілуіне қабілетсіздік) немесе сал (қозғалыс жоғалуы) артқы қауыштыру артериясынан қан кетуді білдіруі мүмкін. Сондай-ақ, қан кету басталғаннан кейін жақын уақытта жүрек тоқтауы (жағдайлардың 3 пайызында) дамуы мүмкін. Бұл процестің тағы бір салдары – нейрогендік өкпе ісінуі, онда өкпе тамырларындағы қысымның артуы өкпе капиллярларынан өкпе қуыстарына, альвеолаларға сұйықтық ағуына себеп болады. Субарахноидтық қан кету бас жарақаты алған адамдарда да кездесуі мүмкін. Симптомдары бас ауруы, сананың төмендеуі және гемипарезді (дененің бір жағының әлсіздігін) қамтиды. SAH ми жарақатының жиі кездесетін салдары болып табылады және сананың нашарлауымен қатар жүргенде нашар болжамға алып келеді. Күрт басталатын бас ауруы субарахноидтық қан кетудің ерекше белгісі болғамен, зерттеулерде алаңдатарлық белгілері бар адамдардың 10% - дан азында SAH анықталады.

Себептер

Басқа соққы түсу сияқты жарақаттар САҚ-тың көп бөлігіне себеп болады. Травматикалық САҚ әдетте бас сүйегінің сынығы немесе мидың ішіндегі соққының орнына жақын жерде пайда болады. Өзінен пайда болған жағдайлардың 85 пайызының себебі – ми аневризмасы, яғни мидағы артериялардың бірінің қабырғасының әлсіздігі. Олар Уиллис шеңбері мен оның тармақтарында орналасқан. Көбінесе қан кетудің себебі кішкентай аневризмалар болса, үлкен аневризмалардың (қолданылу жиілігі аз) жарылу қаупі жоғары. Өзінен пайда болған САҚ жағдайларының 15-20 пайызында алғашқы ангиограммада аневризма табылмайды. Олардың шамамен жартысы аневризмалық емес перимезенцефалиялық қан кетумен байланысты, онда қан мидың орталық бөлігінің айналасындағы субарахноидты кеңістікке (яғни мезенцефалонға) шектеледі. Мұндай жағдайларда қанның қайдан пайда болғаны белгісіз болады.

Патофизиология

Ми тамырларының спазмы – субарахноидтық қан кетудің салдарынан туындайтын асқынулардың бірі. Ол әдетте аневризма оқиғасынан кейін үшінші күні басталып, 5-7 күні шарына жетеді. Осы асқынудың себептерін түсіндіретін бірнеше теория бар. Субарахноидтық қан кетуден шыққан қан компоненттері тирозинкиназа жолын белсендіріп, жасуша ішіндегі кальций иондарының бөлінуіне алып келеді, соның нәтижесінде ми артерияларының тегіс бұлшық еттері жиырылады. Цереброспинальді сұйықтықтағы оксигемоглобин еркін радикалдар, эндотелин 1 және простагландин деңгейін көтеріп, азот оксиді мен простациклин деңгейін төмендету арқылы қан тамырларын тарылтады. Бұдан бөлек, ми артерияларын иннервациялайтын вегетативтік нерв жүйесінің жұмысындағы бұзылулар да тамыр спазмын тудыруы мүмкін деп саналады.

Диагностика

Шашудан басталган бас ауруымен жедел жәрдем бөліміне түскендердің тек 10 пайызы ғана SAH-қа шалдыққандықтан, басқа да себептері бір уақытта қарастырылады, мысалы, менингит, мигрень және церебральды веноздық синус тромбозы. Кейбір адамдарда бас ауруы өздігінен кетеді және басқа ешқандай белгілер байқалмайды. Мұндай бас ауруы "көшбасшы бас ауруы" деп аталады, себебі ол аневризмадан кішкентай сұйық ағуынан ("ескерту ағуы") туындайды деп есептеледі. Көшбасшы бас ауруы болған жағдайда компьютерлік томография (КТ) және белдік пункция жасау қажет, өйткені келесі үш апта ішінде қайтадан қан кету мүмкіндігі бар. Субарахноидтық қан кету күдігі болғандағы алғашқы қадамдар – медициналық тарихты алу және физикалық тексеру жүргізу. Диагнозды клиникалық белгілерге ғана сүйене отырып қоюға болмайды және қан кетуді растау немесе жоққа шығару үшін, әдетте, медициналық бейнелеу және мүмкін белдік пункция қажет. Егер 6 сағат ішінде КТ жасалса және неврологиялық тексеру қалыпты болса, диагноз жоққа шығарылуы мүмкін. Осы тәсілмен SAH-тың себебін аневризмалық қан кетуді жіберіп алу қаупі 1%-дан кем. Сондай-ақ, омыртқа-ми сұйықтығы ксантохромияға (центрифугаланған сұйықтықтың сарғыш түске енуіне) тексеріледі. Бұл спектрофотометрия (жарықтың белгілі бір толқын ұзындығын сіңіруді өлшеу) немесе көзбен қарау арқылы анықталуы мүмкін. Қай әдіс артық екені белгісіз. Ксантохромия бас ауруы басталғаннан кейін бірнеше күн өткен соң да SAH-ты анықтаудың сенімді тәсілі болып табылады.

ЭКГ

Электрокардиографиялық өзгерістер субарахноидтық қан кетуде жиі кездеседі, жағдайлардың 40–70 пайызында байқалады. Олар QT аралығының ұзаруы, Q толқындары, жүрек ырғағының бұзылуы және жүрек шабуылына ұқсас ST сегментінің көтерілуін қамтуы мүмкін. Сондай-ақ, субарахноидтық қан кетуі бар пациенттерде ЭКГ-де кездесетін ерекше өзгерістердің бірі – J толқындары немесе Осборн толқындары болып табылады. Бұл QRS кешендері мен ST сегменттерінің қосылған жерінде пайда болатын оң қисындар, онда S нүктесі, сондай-ақ J нүктесі деп аталатын жерде миокард инфарктіне тән көтерілу байқалады. Жүрек қарыншаларының ерте реполяризациясын және кешіккен деполяризациясын көрсететін J толқындары немесе Осборн толқындары, субарахноидтық қан кету немесе ми зақымдануы бар пациенттерде босатылатын жоғары деңгейдегі катехоламиндердің күрт өсуінен туындайды деп саналады. Бұл қарыншалық фибрилляцияға және емделмеген жағдайда жүрек тоқтауына әкелуі мүмкін.

Емдеу

Басқару – адамды тұрақтандыруға бағытталған жалпы шаралармен қатар, нақты зерттеулер мен емдеуді де қамтиды. Оған қайта қан кетудің алдын алу (қан кету көзін жою арқылы), тамыр спазмы деп аталатын құбылыстың алдын алу, сондай-ақ асқынуларды алдын алу және емдеу кіреді.

Қайта қан кетудің алдын алу

Жалпы алғанда, 140-160 мм рт.ст. аралығында систолалық қан қысымын ұстауға тырысу ұсынылады. Егер церебральды аневризма ангиографияда анықталса, сол аневризмадан одан әрі қан кету қаупін азайту үшін екі шара қолданылады: клип қою және спиральдеу. Клип қою үшін аневризманы анықтау және оның мойнына клиптер орнату үшін краньотомия (бас сүйегін ашу) қажет. Спиральдеу ірі қан тамырлары арқылы (эндоваскулярлық) жасалады: катетер жамбас артериясына енгізіліп, аорта арқылы миды қамтамасыз ететін артерияларға (екі каротид артериясы және екі омыртқа артериясы) жеткізіледі. Аневризма анықталғаннан кейін платина спиральдері орнатылып, аневризмада қан ұюына себеп болып, оны жояды. Қандай емдеуді таңдау туралы шешімді әдетте нейрохирург, нейрорадиолог және көбінесе басқа да денсаулық сақтау мамандарынан тұратын көпсалалы команда қабылдайды. Бұл тәсілдер жалпы тәжірибеге негізделген, ал әртүрлі емдеу әдістерін тікелей салыстырған жалғыз рандомизацияланған бақыланатын сынақ салыстырмалы түрде дені сау, алдыңғы ми артериясы мен алдыңғы байланыс артериясының (10 мм-ден кішкентай) аневризмалары бар адамдарда жүргізілді, олар аневризмалық субарахноидтық қан кетуі бар барлық науас шамамен 20 пайызын құрайды. Халықаралық субарахноидтық аневризма сынағы (ISAT) көрсеткендей, осы топта эндоваскулярлық спиральдеуді хирургиямен салыстырғанда өлімге ұшырау немесе күнделікті өмірдегі іс-әрекеттерде басқаларға тәуелді болу ықтималдығы төмендеді (абсолютті тәуекелді 7,4 пайызға, салыстырмалы тәуекелді 23,5 пайызға азайту). Басқа зерттеулер де қайталану деңгейінің жоғары екенін және қосымша емдеу қажеттігін көрсетті.

Қан тамырларының спазмы

Вазоспазм, қан тамырларының тарылып, қан ағынын шектеуі, субстрахиаралды қан құйылудың (СҚҚ) қауіпті асқынуы болып табылады. Ол мидың ишемиялық зақымдануына (кешіккен ишемия деп аталады) және мидың кейбір бөліктеріндегі оттегінің жетіспеуінен туындаған мидың қанағаттандырмайтын зақымдануына әкелуі мүмкін. Вазоспазмның дамуын транскраниалды Допплер көмегімен 24–48 сағат сайын тексеруге болады. Қан ағынының жылдамдығы секундына 120 сантиметрден жоғары болса, вазоспазм болуы мүмкін. Қан тамырларының спазмын алдын алуға, тегіс бұлшық жасушаларына кальцийдің енуін бөгеу арқылы қабілетті деп есептелетін кальций арналарын блокадалайтын препараттарды қолдану ұсынылған. Бұл ми тамырларының спазмын емдеуге бекітілген жалғыз АҚШ Азық-дәрі басқармасы (FDA) препараты. Басқа кальций арналарын блокадалайтын препараттар мен магний сульфаты зерттелді, бірақ қазіргі уақытта ұсынылмайды; нимодипиннің көктамырға енгізілуінің тиімділігін көрсететін ешқандай мәлімет жоқ. Кейбір бұрынғы зерттеулерде статинмен емдеу вазоспазмды азайтуға көмектеседі деген болжам болды, бірақ кейіннен жүргізілген мета-талдау, қосымша сынақтарды қамти отырып, вазоспазмға немесе нәтижелерге әсер ететінін көрсетпеді. Минералокортикоидтық әсері бар кортикостероидтар вазоспазмды алдын алуға көмектесе алады, бірақ олардың қолданылуы нәтижелерге әсер етпейді. Вазоспазм симптомдары пайда болғанда, «үштік H» протоколы жиі қолданылады, бұл гипертония (жоғары қан қысымы), гиперволемия (қан айналымындағы артық сұйықтық) және гемодилюция (қанның сәл сұйылтылуы) күйін қамтамасыз ету үшін көктамырға сұйықтық құюды қамтиды. Бұл тәсілдің тиімділігін растайтын нақты мәліметтер жоқ; оның тиімділігін бағалау үшін рандомизацияланған бақыланатын сынақтар жүргізілмеген. Егер кешіккен ишемия симптомдары медициналық еммен жақсармаса, вазоспазм ошақтарын анықтау және тамыр кеңейткіш препараттарды (қан тамырларының қабырғасын босататын препараттар) тікелей артерияға енгізу үшін ангиография жасалуы мүмкін. Ангиопластика (тартылған жерді баллонмен кеңейту) де жасалуы мүмкін. Бұл күмәнді және жеткілікті дәлелдерге негізделмеген. Кейбір зерттеулерде бұл препараттарды қолдану нашар жағдаймен байланысты болды; бірақ бұл препараттардың өзі зиян келтіретіндіктен, әлде нашар жағдаймен ауыратын адамдарда жиі қолданылатындықтан болар ма, әлі белгісіз. Стресс жараларына байланысты асқазан қан кетуі мүмкін.

Қысқа мерзімді нәтижелер

SAH көбінесе жаман нәтижемен байланысты. SAH бойынша өлім-жітім көрсеткіші 40-тан 50% дейін жетеді. "Ангиограммада көрінбейтін субарахноидтық қан кету" – яғни, төрт тамырлы ангиографияда аневризма табылмаған SAH, аневризмасы бар SAH-қа қарағанда жақсы болжамға ие, бірақ ол әлі де ишемия, қайта қан кету және гидроцефалия қаупімен байланысты. Бас жарақатының болжамына субарахноидтық қан кетудің орналасқан жері мен мөлшерінің әсер ететіні айтылады. SAH эпизодынан кейін гипергликемияның (қандағы қант деңгейінің жоғарылауы) пайда болуы жаман нәтижеге ұшырау тәуекелін арттырады.

Ұзақ мерзімді нәтижелер

Нейрокогнитивтік симптомдар, мысалы, шаршау, көңіл-күйдің өзгеруі және басқа да байланысты симптомдар жиі кездеседі. Мұндай жағдайдан жақсы жазылғандардың арасында да, көңіл алаңдаушылық, депрессия, жарақаттан кейінгі стресс синдромы және танымдық қабілеттердің төмендеуі жиі байқалады; субарахноидтық қан құйылудан өткен адамдардың 46 пайызының өмір сапасына әсер ететін танымдық бұзылулары бар. Аневризмалық субарахноидтық қан құйылу гипоталамус және гипофиз бездерінің зақымдануына алып келуі мүмкін, бұл мидың гормоналдық реттеу және өндірісте маңызды рөл атқаратын екі аймағы. Бұрын субарахноидтық қан құйылуды бастан өткерген адамдардың төрттен бірінен астамы гипопитуитаризмге (өсу гормоны, лютеинизациялау гормоны немесе фолликулға әсер ететін гормон сияқты гипоталамус-гипофиз гормондарының бірінің немесе бірнешесінің жетіспеушілігі) шалдығуы мүмкін. Субарахноидтық қан құйылу SIADH және мидың тұз жоғалту синдромымен де байланысты, және соңғысының ең көп кездесетін себебі осы синдром болып табылады.

Эпидемиология

[[Файл:SAH ауруларының диаграммасы.svg|thumb|upright=1.3|100 000 адам-жылға шаққандағы субұрқылық қан ағысымен (SAH) ауыратын адамдардың орташа саны, жас бойынша бөлінген.

Субұрқылық қан ағысымен (SAH) ауыру қаупі бар адамдар тобы әдетте инсультпен ауыратын адамдардан жас болғанымен, бұрын темекі шеккендерде темекі тартпағандарға қарағанда SAH ауруына шалу қаупі екі есе артады. Аневризмалық қан кетулердің шамамен 4 пайызы жыныстық қатынастан кейін болады, ал SAH-мен ауыратын адамдардың 10 пайызы симптомдары пайда болғанда еңкейген немесе ауыр заттар көтерген кезде болады.

Тарих

Гиппократ субарахноидтық қан кетудің клиникалық көрінісін таныған болса да, ми аневризмасының бар екендігі және олардың жарылуы мүмкін екендігі 18-ғасырда ғана анықталды. Бұл аурудың белгілерін Эдинбург дәрігері доктор Байром Брамвелл 1886 жылы егжей-тегжейлі сипаттаған. 1924 жылы Лондон неврологы сэр Чарльз П. Саймондс (1890–1978) субарахноидтық қан кетудің барлық негізгі белгілерін толық сипаттады және "спонтанды субарахноидтық қан кету" терминін енгізді. Саймондс сондай-ақ диагностикада бел омыртқа пункциясын және ксантохромияны қолдануды сипаттады. Алғашқы хирургиялық араласуды Гарви Кушингтің шәкірті, сол кезде Эдинбургте жұмыс істейтін Норман Дотт жасады. Ол 1930 жылдары аневризмаларды орау әдісін енгізді және ангиограммаларды қолданудың алғашқы пионері болды. 1980 жылдары бұл асқынудың алдын алу мақсатында үш H терапиясы қолданыла бастады. 1983 жылы орыс нейрохирургы Зубков және әріптестері аневризмалық субарахноидтық қан кетуден кейін тамыр спазмын емдеу үшін транслуминалды шарлы ангиопластиканы алғаш рет қолданғанын хабарлады. 1991 жылы итальяндық нейрохирург доктор Гидо Гуглиельми эндоваскулярлық спиральмен емдеуді ұсынды.