Кіріспе

Ірі ішектің аурулары, ішектегі қабынулы қуыстар.

Дивертикулиттің себептері нақты белгісіз. Диагноз көбінесе КТ (компьютерлік томография) арқылы қойылады, алайда қан талдауы, колоноскопия немесе төменгі асқазан-ішек жүйесінің рентгені де қосымша көмектесуі мүмкін. Жеңіл дивертикулит жағдайында ауызбен қабылданатын антибиотиктер мен сұйық диета ұсынылады. Ауру жас өскен сайын жиілеп, 40 жасқа дейінгілерде 5% болса, 60 жастан асқандарда 50% дейін жетеді.

Белгілері мен симптомдары

Дивертикулит көбінесе кенеттен басталатын төменгі жақ іш ауруымен көрінеді. Солтүстік Америка және Еуропада іш ауруы көбінесе сол төменгі жақта (сигмоидты ішекте) болады, ал Азияда көбінесе оң жақта (көтерілетін ішекте) болады.

Асқынулар

Күрделі дивертикулит жағдайында қабынулы дивертикулум жарылуы мүмкін, соның салдарынан бактериялар ішектен сыртқа тарап инфекция тудыруы мүмкін. Егер инфекция іш қуысының қабығына (перитонеумға) тараса, перитонит дамиды. Кейде қабынулы дивертикулум ішектің тарылуына себеп болып, кедергіге әкелуі мүмкін. Кейбір жағдайларда, зардап шеккен ішек бөлігі несеп көпіршігіне немесе кіші кезеңдегі басқа органдарға жабысып, фистула құруы мүмкін, яғни орган мен оған жақын жатқан құрылымдардың немесе басқа органның арасында қалыптан тыс байланыс пайда болады (дивертикулит жағдайында, ішек пен жақын орналасқан орган арасында). Байланысты патологияларға мыналар жатады:

Генетика

2021 жылғы шолуда дивертикулит қаупінің 50% генетикалық факторларға қатысты екені бағаланды. 2012 жылғы зерттеуде мұрагерлік себептердің 40% құрағаны, ал ортақ емес қоршаған ортаның әсері 60% болғаны анықталды.

Басқа да аурулар

Артериялық гипертензия және иммуносупрессия дивертикулит даму қаупін арттыратын жағдайлар болып табылады. Д витаминінің төмен деңгейі дивертикулит қаупінің жоғарылауымен байланысты.

Ішек қозғалысының жиілігі

2022 жылғы зерттеуде ішек қозғалысының жиілеуі ерлер мен әйелдерде де кейіннен дивертикулитке шалдығу қаупін арттыратыны анықталды.

Салмағы

Семіздік дивертикулиттің қауіп факторы ретінде қарастырылады. Кейбір зерттеулер дивертикулиттің таралуының жоғарылауымен артық салмақ және семіздік арасында байланыс бар екенін көрсеткен. Бұл байланыс себепті ме, әлде жоқ па деген пікір таласы бар.

Диета

Дивертикулитте диеталық талшықтың қандай рөл атқаратыны белгісіз. Жаңғақтар мен тұқымдардан аулақ болу дивертикулездің жедел дивертикулитке қабынуына кедерілмейтіндігін көрсететін ешқандай дәлел жоқ. Шын мәнінде, жаңғақтар мен жүгеріні көп жеу ересек еркектерде дивертикулитке шалдығу қаупін азайтуға көмектеседі. 2017 жылғы талдау көрсеткендей, қызыл ет, тазартылған астық және майлы сүт өнімдеріне негізделген диета дивертикулитке шалдығу қаупінің жоғарылауымен байланысты, ал жемістер, көкөністер және толық астыққа негізделген диета қаупін азайтумен байланысты. Батыстық диеталық үлгідегі ең жоғары квинтильдегі еркектерде дивертикулитке байланысты көптүрлі қауіп коэффициенті (HR) ең төменгі квинтильдегі еркектерге қарағанда 1,55 (95% CI, 1,20–1,99) құрады. Дивертикулитке қатысты жақындағы диеталық қабылдау, ұзақ мерзімді қабылдауға қарағанда күштірек байланысты болуы мүмкін. Диеталық үлгі мен дивертикулит арасындағы байланыс негізінен қызыл ет пен талшық тұтынумен байланысты. 2012 жылы жарияланған жүйелі шолу жоғары сапалы зерттеулерді таппады, бірақ кейбір зерттеулер мен ұсынымдар симптомдық ауруды емдеу үшін талшыққа бай диетаны ұсынады. 2011 жылғы шолу талшыққа бай диета дивертикулярлық аурудың алдын алуға көмектесетінін көрсетті және дивертикулярлық ауруды емдеуде талшық аз диетаның артықшылығын көрсететін ешқандай дәлел таппады. 2011 жылғы ұзақ мерзімді зерттеу вегетариандық диета мен талшыққа бай диета дивертикулиттен ауруханаға түсу немесе өлім-жітім қаупінің төмендеуімен байланысты екенін анықтады. Пробиотиктер емдеуде пайдалы болуы мүмкін деген пікір болғанымен, қазіргі уақытта бұл туралы нақты дәлелдер жоқ, сонымен қатар жоққа да шығарылмады.

Жаттығу

2009 жылғы зерттеуде, күшті физикалық белсенділікпен айналысатын (аптасына шамамен 3 сағат жүгіру) еркектерде дивертикулитке шағу қаупі 34%-ға, ал дивертикулярлық қан кету қаупі 39%-ға төмендегені анықталды. Бұл көрсеткіштер күшті жаттығулар жасамайтын еркектермен салыстырылды. Жүгіру ғана статистикалық тұрғыдан маңызды нәтиже көрсетті. Жүгіру кезіндегі жоғары-төмен қозғалыстардың ішекке ерекше пайдасы болуы мүмкін. Орташа физикалық белсенділік тамақтың ішек арқылы жылдам өтуіне көмектеседі.

Патология

Оң жақты дивертикулалар – қан тамырлары өтетін оқ ішек қабырғасының бұлшық қабаты арқылы ішек шырышты қабығы мен астыңғы шырышты қабатының шағын грыжалары.

Диагностика

Жоғарыда аталған белгілері бар адамдарды көбінесе компьютерлік томография, немесе КТ сканилеу арқылы зерттейді. Ультрадыбыс дивертикулитті алдын ала тексеру үшін қолданылады. Ультрадыбыста ішек қабырғасының сығымдамайтын шұқулары, гипоэхогенді және қалың қабырға, немесе ішек қабырғасындағы кедергі келтіретін фекалит сияқты белгілерді анықтауға болады. Сонымен қатар, ультрадыбыста ішек қабырғасының ісінуімен қатарлас гиперехогенді мезентерияны да көруге болады. Дегенмен, дивертикулитті және оның асқынуларын анықтауда КТ сканилеу – басты әдіс. Егер зақымдалған бөлікте дивертикулалар болса, жедел дивертикулит диагнозы сенімді түрде қойылады. КТ суреттерінде ірі ішек қабырғасының жергілікті қалыңдауы және қабынудың ірі ішекті қоршап тұрған майға таралуы көрінеді. КТ сканилеуде анықталатын асқынулар: абсцесс, перфорация, пилефлебит, ішек түйілуі, қан кету және фистула.

Күрделі емес және күрделі

Жеңіл дивертикулит – бұл қандай да бір абсцесс немесе тесіксіз, дивертикулалардың шектеулі қабынуымен сипатталатын жағдай. Күрделі дивертикулитке абсцесс, перитонит, ішек тоқырауы, тарылу және/немесе фистула болуы қосылады. Дивертикулитпен ауыратын пациенттердің 12%-ы күрделі жағдаймен келеді.

Түтіндік дивертикулит

"Тұтану дивертикулит" (SmD) жағдайында жиі қайталамалы симптомдар болады. Тұтану дивертикулит жағдайлары дивертикулитке жасалған хирургиялық араласындардың 4-10% құрайды.

Дифференциалдық диагноздар

Дифференциалдық диагноздарға қуық ішегінің қатерлі ісігі, қабынулы ішек ауруы, ишемиялық колит және тітіркенішті ішек синдромы, сондай-ақ бірқатар урологиялық және гинекологиялық процестер жатады. Асқынусыз дивертикулит болған жағдайда, 1% - дан кем адамдарда қатерлі ісік кездеседі.

Болжам

Дивертикулезі бар адамдардың қанша пайызы дивертикулитке шалдығатынына қатысты бағалаулар 5%-дан 10%-ға дейін, ал кейде 25%-ға дейін жетеді. Қарапайым дивертикулитпен ауырған көптеген адамдар медициналық емнен кейін жақсарады. Жазылудың орташа уақыты 14 күнді құрайды. Шамамен 5% адамда дивертикулит созылмалы түрде дамиды. Хирургиялық емнен кейін шамамен 25% адамда симптомдар сақталады.

Диета

Дивертикулитпен ауыратын науқастарға талшық аз диета немесе сұйық диета тағайындалуы мүмкін, бірақ диета арқылы емдеу нәтижелерін жақсартуға қатысты нақты дәлелдер жоқ. Жеңіл, күрделіленбеген және іріңді емес жіті дивертикулит жағдайларында симптомдық емдеу, тамырға сұйықтық құю және ішекке демалыс беру, қысқа және орта мерзімде хирургиялық араласудан нашар нәтиже көрсетпейді және 24 айдан кейін де осылайша нәтижелері бірдей болады. КТ- сканы арқылы расталған абсцес болған жағдайда, жүйелік қабынусыз кіші абсцестерге (<5 см) ауызша немесе тамырға антибиотиктер енгізуді кейбір деректер мен клиникалық нұсқаулар қолдайды, бірақ ірі абсцестерге (>5 см) тері арқылы немесе лапароскопиялық дренаж қажет болуы мүмкін. Мета-талдау нәтижесінде рифаксиминнің симптомдарды жеңілдететіні және асқынуларды азайтатыны анықталды, алайда, негізгі зерттеулердің ғылыми сапасы күмәнді. Шектеулі зерттеулерде месаламинмен емделген дивертикулит және симптомдық дивертикулярлық аурумен ауыратын науқастар екі жағдайда да жақсаруды көрсетті. Месалазин симптомдық, күрделіліксіз дивертикулярлық аурудың қайталануын азайтуға көмектеседі. 2022 жылы Германия жедел, күрделіліксіз дивертикулитті емдеу үшін месаламин қолдану бойынша ұсынымдар енгізді.

Хирургиялық операция

Операцияға көрсеткіштер: абсцесс немесе фистуланың қалыптасуы; және перитонитпен ішек жарылуы. Абсцесс немесе фистула үшін операция шұғыл немесе жоспарлы түрде жасалуы мүмкін. Жоспарлы операцияны жүргізу уақыты ауру сатысы, науқастың жасы, жалпы денсаулық жағдайы, шабуылдардың ауырлығы мен жиілігі, сондай-ақ алғашқы жедел жағдайдан кейін симптомдардың сақталуы сияқты факторларды бағалау арқылы анықталады. Көп жағдайда, операцияның қаупі дивертикулиттің асқынуларының қаупінен кем болғанда жоспарлы хирургия қажет деп есептеледі. Жедел жағдайдан кейін кемінде алты апта өткен соң ғана жоспарлы хирургиялық араласу жүргізіледі.

Техника

Бірінші хирургиялық тәсіл резекциядан және бастапқы анастомоздан тұрады. Бұл операцияның бірінші кезеңі, жақсы қанмен қамтамасыз етілген, ісіксіз және тартылыссыз ішегі бар адамдарға жасалады. Проксимальды шекара гипертрофия немесе қабыну жоқ, иілгіш тоқ ішектің аймағы болуы керек. Дистальды шекара тік ішектің жоғарғы үштен бір бөлігіне дейін созылуы керек, онда таспалар бірігеді. Барлық дивертикулалы тоқ ішек алынып тасталуы міндетті емес, себебі төмен түсетін немесе сигмоидтық тоқ ішекке жақын орналасқан дивертикулалар қосымша симптомдарға себеп болмайды.

Қадамдасу

Дивертикулитпен операция – ішек резекциясы, колостомиямен немесе онсыз. Бұл операция дәстүрлі лапаротомия немесе лапароскопиялық хирургия арқылы жасалуы мүмкін. Дәстүрлі ішек резекциясы ашық хирургиялық тәсілмен, яғни коллектомия арқылы жүргізіледі. Колектомия кезінде пациент жалпы анестезияға ұшыратылады. Колектомияны орындайтын хирург іштің төменгі орталық сызығы бойынша немесе төменгі жақты көлденең кесім жасап, ішекке кіреді. Ішектің ауруға шалдыккан бөлігі алынып тасталады, содан кейін сау ұштары тігіліп немесе тігішпен біріктіріледі. Ішекке жүктемені азайту және жазылу процесін жеңілдету үшін колостомия жасалуы мүмкін. Колостомия – ішектің тері бетіне уақытша ашылуын білдіреді, ішектің ұшы іш қабырғасы арқылы сыртқа шығарылып, алынып тасталатын қапқа бекітіледі. Қалдықтар осы қапқа жиналады. Дегенмен, көптеген хирургтер ішек резекциясын лапароскопиялық жолмен жасауды ұсынады, себебі бұл операциядан кейінгі ауыруды азайтады және жазылу процесін үдетеді. Лапароскопиялық операция – минималды инвазивті процедура, онда іш немесе кіндікке үш-төрт кішкентай кесім жасалады. Ішкі кеңістікке кесімдер жасалғаннан кейін, камера мен басқа да құралдарды енгізу үшін трокарлар орнатылады. Үлкен оментум көтеріледі және зардап шеккен ішек бөлігі босатылады. Лапароскопиялық сигмоид резекциясы (ЛСР) ашық сигмоид резекциясымен (ОСР) салыстырғанда, ЛСР жедел симптомдық дивертикулитке шалдыққандар үшін ОСР-дан артық емес екенін көрсетті. Сонымен қатар, лапароскопиялық лаваж перфорациялық дивертикулит және перитонит жағдайында резекциямен бірдей қауіпсіз болып табылды.

Маневрлер

Барлық қос ішек операцияларында тек үш манипуляция қолданылады, олардың күрделілігі ішектің қай бөлігіне және аурудың сипатына байланысты өзгеруі мүмкін. Бұл манипуляциялар – қос ішектің тартылуы, қос ішекке бекітілгендердің бөлінуі және мезентерийдің диссекциясы. Қос ішектің резекциясынан кейін хирург әдетте бауыр мен жіңішке ішекке бекітілгендерді бөліп алады. Мезентериялық қантамырлар диссекцияланғаннан кейін, қос ішек арнайы хирургиялық тігіс құралдарымен бөлінеді, олар тігіс сызықтары арасында кесу кезінде ішекті жабады. Зақымдалған ішек сегментін резекциялаудан кейін, қалған ішек сегменттерін анастомоздау үшін анвил және спик қолданылады. Анастомоз қуысты физиологиялық сарысумен толтыру және ауа көпіршіктерінің болуын тексеру арқылы расталады.

Ішек резекциясы

Ішектің шамадан тыс қабынуы ішектің бастапқы резекциясын тым қауіпті еткен жағдайда, ішек резекциясы колостомиямен жасау мүмкін. Бұл операция Хартман операциясы деп те аталады, ол әдетте өмірге қауіп төндіретін жағдайларда қолданылатын күрделі процедура. Ішек резекциясы колостомиямен уақытша колостомия жасауды білдіреді, одан кейін колостомияны қайта жабу үшін екінші операция жасалады. Хирург құрсақ қабырғасында тесік (колостомия) ашады, бұл инфекция мен қабынуды жеңілдетуге көмектеседі. Ішек тесіктен өткізіліп, барлық қалдықтар сыртқы қапқа жиналады. Колостомия көбінесе уақытша болады, бірақ жағдайдың ауырлығына қарай тұрақты болуы да мүмкін. Көп жағдайда, бірнеше ай өткен соң, қабыну сарқылғаннан кейін, адам тағы бір үлкен операциядан өтеді, оның барысында хирург ішек пен тік ішекті қайта қосып, колостомияны жабады.

Профилактикалық эндоскопиялық кесу

Дивертикулитке қарсы профилактикалық эндоскопиялық клиптерді қолдану зерттелуде.

Эпидемиология

Дивертикулит көбінесе егде адамдарға әсер етеді. Батыс елдерінде дивертикулярлық аурулардың көпшілігі сигмоидтық ішекке (дивертикулитпен ауыратын адамдардың 95 пайызы) тиесілі. Дивертикулез адамдардың 5-45 пайызына әсер етеді, ал дивертикулездің таралуы жас өскен сайын артады – 40 жастағы адамдардың 20 пайызынан 60 жастағы адамдардың 60 пайызына дейін.