Введение

Заболевание пищеварительной системы толстой кишки.
Воспаленные выпячивания в кишечнике (кишечные дивертикулы).

Причины дивертикулита неясны. Диагноз обычно ставится с помощью компьютерной томографии, хотя анализы крови, колоноскопия или рентгенологическое исследование нижних отделов желудочно-кишечного тракта также могут быть вспомогательными. При легком дивертикулите рекомендуется прием антибиотиков внутрь и жидкая диета. Частота заболевания увеличивается с возрастом: от 5% у людей младше 40 лет до 50% у людей старше 60 лет.

Признаки и симптомы

Дивертикулит обычно проявляется внезапной болью в нижнем отделе живота. В Северной Америке и Европе боль в животе чаще всего локализуется в левом нижнем квадранте (сигмовидная кишка), а в Азии – в правом (восходящая кишка).

Осложнения

При осложненном дивертикулите воспаленный дивертикул может разорваться, что позволяет бактериям впоследствии инфицировать окружающие ткани из толстой кишки. Если инфекция распространяется на брюшину (околобрюшинное пространство), развивается перитонит. Иногда воспаленные дивертикулы могут вызывать сужение просвета кишечника, приводя к обструкции. В некоторых случаях пораженный участок толстой кишки может срастаться с мочевым пузырем или другими органами в малом тазу, формируя свищ – аномальное соединение между органом и прилегающей структурой или другим органом (в случае дивертикулита – между толстой кишкой и прилегающим органом). К сопутствующим патологиям могут относиться:

Генетика

В обзоре 2021 года оценивалось, что 50% риска развития дивертикулита связано с генетическими факторами. Исследование 2012 года оценило, что наследственность составляет 40% вклада в заболевание, а непередаваемые факторы окружающей среды – 60%.

Наличие других проблем со здоровьем

К состояниям, повышающим риск развития дивертикулита, относятся артериальная гипертензия и иммуносупрессия. Низкий уровень витамина D ассоциируется с повышенным риском развития дивертикулита.

Частота дефекации

Исследование 2022 года показало, что более частый стул был связан с повышенным риском развития дивертикулита как у мужчин, так и у женщин.

Вес

Ожирение считается фактором риска развития дивертикулита. Некоторые исследования выявили связь между более высокой распространенностью дивертикулита и избыточным весом или ожирением. Существуют дискуссии относительно причинно-следственной связи между этими факторами.

Диета

Неясно, какую роль играет пищевая клетчатка при дивертикулите. Нет данных, свидетельствующих о том, что исключение из рациона орехов и семян предотвращает прогрессирование дивертикулеза до острого дивертикулита. Фактически, представляется, что более высокое потребление орехов и кукурузы может помочь избежать дивертикулита у мужчин. Анализ 2017 года показал, что диета с высоким содержанием красного мяса, рафинированных злаков и жирных молочных продуктов связана с повышенным риском возникновения дивертикулита, в то время как диета с высоким содержанием фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов связана со сниженным риском. У мужчин, находящихся в верхнем квинтиле оценки западной диеты, многовариантное отношение рисков (HR) составило 1,55 (95% ДИ, 1,20–1,99) для дивертикулита по сравнению с мужчинами, находящимися в нижнем квинтиле. Недавний рацион питания может быть более тесно связан с дивертикулитом, чем долгосрочный. Связь между диетическим режимом и дивертикулитом в значительной степени обусловлена потреблением красного мяса и клетчатки. Систематический обзор, опубликованный в 2012 году, не выявил исследований высокого качества, но показал, что некоторые исследования и рекомендации поддерживают диету с высоким содержанием клетчатки для лечения симптоматического заболевания. Обзор 2011 года показал, что диета с высоким содержанием клетчатки может предотвратить дивертикулярное заболевание и не выявила доказательств превосходства диеты с низким содержанием клетчатки при лечении дивертикулярного заболевания. Долгосрочное исследование 2011 года показало, что вегетарианская диета и высокое потребление клетчатки связаны с более низким риском госпитализации или смерти от дивертикулита. Хотя предполагалось, что пробиотики могут быть полезны при лечении, в настоящее время имеющиеся данные не подтверждают и не опровергают это утверждение.

Упражнения

Исследование 2009 года показало, что у мужчин, занимавшихся интенсивной физической активностью (около 3 часов бега в неделю), риск развития дивертикулита снизился на 34%, а риск дивертикулярного кровотечения – на 39% по сравнению с мужчинами, не занимавшимися интенсивными физическими упражнениями. Бег был единственным видом активности, продемонстрировавшим статистически значимый эффект. Волнообразные движения при беге могут оказывать особое благотворное влияние на толстую кишку. Умеренные физические нагрузки могут ускорить скорость прохождения пищи по кишечнику.

Патология

Правые дивертикулы – это микрогрыжи слизистой и подслизистой оболочек толстой кишки через мышечный слой, в местах прохождения кровеносных сосудов.

Диагноз

Люди с вышеуказанными симптомами обычно обследуются с помощью компьютерной томографии (КТ) или КТ-сканирования. Ультразвуковое исследование может быть использовано для предварительной диагностики дивертикулита. При ультразвуковом исследовании могут быть выявлены не сдавливающие выпячивания стенки кишечника, гипоэхогенное утолщение стенки или обструктивный фекалит в стенке кишечника. Кроме того, на УЗИ можно увидеть отек стенки кишечника с прилегающей гиперехогенной брыжейкой. Однако КТ является основным методом диагностики дивертикулита и его осложнений. Диагноз острого дивертикулита ставится с уверенностью при наличии дивертикулов в пораженном сегменте. На КТ-изображениях визуализируется локальное утолщение стенки толстой кишки с распространением воспаления на окружающую жировую клетчатку. К осложнениям, которые можно выявить при КТ-сканировании, относятся: абсцессы, перфорация, пилефлебит, кишечная непроходимость, кровотечение и свищи.

Несложное против сложного

Неосложненный острый дивертикулит определяется как локализованное воспаление дивертикул без абсцесса или перфорации. Осложненный дивертикулит дополнительно включает в себя наличие абсцесса, перитонита, обструкции, стриктуры и/или фистулы. У 12% пациентов с дивертикулитом диагностируется осложненное течение заболевания.

Сгоревший дивертикулит

При "тлеющем дивертикулите" (SmD) часто наблюдаются рецидивирующие симптомы. Случаи тлеющего дивертикулита составляют 4-10% от числа операций по поводу дивертикулита.

Дифференциальные диагнозы

Дифференциальный диагноз включает рак толстой кишки, воспалительные заболевания кишечника, ишемический колит и синдром раздраженного кишечника, а также ряд урологических и гинекологических заболеваний. У пациентов с неосложненным дивертикулитом рак встречается менее чем в 1% случаев.

Прогноз

По оценкам, от 5% до 10% и до 25% людей с дивертикулозом в конечном итоге заболевают дивертикулитом. Большинство людей с неосложненным дивертикулитом выздоравливают после медикаментозного лечения. Медианное время восстановления составляет 14 дней. Примерно у 5% людей развивается хронический (или вялотекущий) дивертикулит. После хирургического вмешательства примерно у 25% людей симптомы сохраняются.

Диета

Пациентам с дивертикулитом может быть назначена диета с низким содержанием клетчатки или жидкая диета, хотя доказательств улучшения результатов лечения с помощью диеты не обнаружено. При легких, не осложненных и не гнойных случаях острого дивертикулита симптоматическое лечение, внутривенное введение жидкости и разгрузка кишечника не приводят к худшим результатам, чем хирургическое вмешательство в краткосрочной и среднесрочной перспективе, и, по-видимому, демонстрируют аналогичные результаты через 24 месяца. При наличии абсцесса, подтвержденного КТ, некоторые данные и клинические рекомендации предварительно поддерживают применение пероральных или внутривенных антибиотиков для небольших абсцессов (< 5 см) без системного воспаления, однако для больших абсцессов (> 5 см) может потребоваться перкутанный или лапароскопический дренаж. Метаанализ показал, что рифаксимин облегчает симптомы и снижает частоту осложнений, но качество исходных исследований вызывает вопросы. В ограниченных исследованиях у пациентов с дивертикулитом и симптоматической дивертикулярной болезнью, получавших месаламин, наблюдалось улучшение состояния как при дивертикулите, так и при дивертикулярной болезни. Месалазин может снизить частоту рецидивов при симптоматической неосложненной дивертикулярной болезни. В 2022 году в Германии были введены рекомендации по применению месаламина для лечения острых неосложненных дивертикулитов.

Хирургические операции

Показаниями к операции являются образование абсцесса или фистулы, а также разрыв кишечника с перитонитом. Операция при абсцессе или фистуле может быть выполнена как срочно, так и планово. Сроки плановой операции определяются на основании оценки таких факторов, как стадия заболевания, возраст пациента, его общее состояние здоровья, тяжесть и частота приступов, а также сохранение симптомов после первого острого эпизода. В большинстве случаев плановая операция считается целесообразной, когда риски, связанные с хирургическим вмешательством, ниже рисков осложнений дивертикулита. Плановая операция не показана ранее чем через шесть недель после выздоровления от острого состояния.

Техника

Первый хирургический подход заключается в резекции с первичным анастомозом. Этот первый этап операции выполняется пациентам при условии, что у них хорошо васкуляризированная, неотечная и не напряженная кишка. Проксимальный край должен располагаться в области эластичной ободочной кишки без гипертрофии или воспаления. Дистальный край должен простираться до верхней трети прямой кишки, где таении сливаются. Не обязательно удалять всю ободочную кишку, содержащую дивертикулы, поскольку дивертикулы, расположенные проксимальнее нисходящей или сигмовидной кишки, вряд ли вызовут дальнейшие симптомы.

Подход

Операция при дивертикулите состоит из резекции кишечника с колостомией или без нее. Ее можно выполнить как традиционной лапаротомией, так и лапароскопическим методом. Традиционная резекция кишечника выполняется открытым хирургическим доступом, который называется коллектомией. Во время коллектомии пациенту проводится общая анестезия. Хирург, выполняющий коллектомию, делает нижнесрединный разрез на животе или боковой нижний поперечный разрез. Пораженный участок толстой кишки удаляется, после чего здоровые концы сшиваются или скрепляются вместе. Колостомия может быть выполнена, когда необходимо временно разгрузить кишечник, чтобы он мог восстановиться. Колостомия подразумевает создание временного отверстия в толстой кишке на поверхности кожи, через которое конец кишки выводится через брюшную стенку с прикрепленным съемным мешком для сбора отходов. Однако большинство хирургов предпочитают выполнять резекцию кишечника лапароскопически, в основном из-за уменьшения послеоперационной боли и более быстрого восстановления. Лапароскопическая операция – это малоинвазивная процедура, при которой в брюшной стенке или пупке делаются три-четыре небольших разреза. После разрезов в брюшной полости устанавливаются трокары, обеспечивающие доступ камеры и другого оборудования в брюшную полость. Затем большой сальник отводится в сторону, и пораженный участок кишечника мобилизуется. В качестве альтернативы, лапароскопическая сигмоидэктомия (ЛСЭ) по сравнению с открытой сигмоидэктомией (ОСЭ) показала, что ЛСЭ не превосходит ОСЭ при остром симптоматическом дивертикулите. Кроме того, лапароскопический лаваж оказался таким же безопасным, как резекция при перфорированном дивертикулите с перитонитом.

Маневры

Все операции на толстой кишке включают в себя только три основных этапа, которые могут различаться по сложности в зависимости от отдела кишечника и характера заболевания. Эти этапы включают мобилизацию толстой кишки, рассечение прикреплений к толстой кишке и выделение брыжейки. После резекции толстой кишки хирург обычно рассекает прикрепления к печени и тонкому кишечнику. После выделения брыжеечных сосудов толстая кишка пересекается с помощью специальных хирургических аппаратов для сшивания, которые одновременно закрывают просвет кишечника и разрезают между линиями сшивок. После удаления пораженного участка кишечника для соединения оставшихся сегментов используются кондуит и шип для анастомоза. Герметичность анастомоза проверяется путем заполнения брюшной полости физиологическим раствором и осмотра на предмет утечки воздуха.

Резекция кишечника с колостомией

Когда выраженное воспаление толстой кишки делает первичную резекцию кишечника слишком рискованной, резекция кишечника с колостомией остаётся возможным вариантом. Также известная как операция Хартмана, это более сложная операция, как правило, применяемая в ситуациях, угрожающих жизни. Резекция кишечника с колостомией подразумевает создание временной колостомы, за которой следует вторая операция для её восстановления. Хирург создает отверстие в брюшной стенке (колостому), что способствует устранению инфекции и воспаления. Толстая кишка выводится через это отверстие, и все отходы собираются в наружный мешок. Колостома обычно является временной, но в зависимости от тяжести состояния она может быть и постоянной. В большинстве случаев, спустя несколько месяцев после заживления воспаления, пациенту проводится еще одна крупная операция, в ходе которой хирург соединяет толстую и прямую кишку и восстанавливает непрерывность кишечника, закрывая колостому.

Профилактическое эндоскопическое обрезка

Профилактическое эндоскопическое клипирование исследуется при дивертикулите.

Эпидемиология

Дивертикулит чаще всего встречается у пожилых людей. В западных странах дивертикулярная болезнь в большинстве случаев поражает сигмовидную кишку (у 95% людей с дивертикулитом). Дивертикулез встречается у 5–45% людей, при этом распространенность дивертикулеза возрастает с возрастом: менее 20% людей страдают им в 40 лет, а к 60 годам – уже 60%.