Кіріспе

Ұзақ мерзімді мүгедектікке немесе өлімге әкеп соғу мүмкін жарақат – ауыр жарақат деп аталады. Ауыр жарақат кез келген жарақат болуы мүмкін, ол ұзақ мерзімді мүгедектікке немесе өлімге әкеп соғу қаупін тудырады. Ауыр жарақаттардың себептері көп, олар тікелей және өткір жарақаттарды қамтиды, мысалы, құлау, көлік апаты, пышақтан және оқтан жарақаттану. Жарақаттың ауырлығына қарай, өмір мен аяқ-қолдардың сақталуын қамтамасыз ету үшін жедел медициналық көмек көрсету және жарақатты емдеу орталығына (травма орталығы) жеткізу қажет болуы мүмкін. Алғашқы бағалау маңызды рөл атқарады, ол физикалық тексеруді және жарақат түрлерін анықтау үшін диагностикалық құралдарды пайдалануды қамтиды, сондай-ақ емдеу жоспарын жасауға көмектеседі. 2002 жылы әдейі және жазатайым жарақаттар әлемдегі өлімнің бесінші және жетінші негізгі себептері болды, бұл барлық өлімнің 6,23% және 2,84% құрады. Зерттеу мақсатында ауыр жарақат анықтамасы көбінесе 15-тен жоғары Жарақаттың ауырлық деңгейі (ISS) бойынша жүзеге асырылады.

Жіктеу

Жарақаттар көбінесе ауырлығына, зақымдану орнына немесе екеуінің комбинациясына қарай жіктеледі. Травма демографиялық топтарға, мысалы, жасқа немесе жынысқа қарай да жіктелуі мүмкін. Сонымен қатар, ол денеге қолданылған күштің түріне қарай жіктелуі мүмкін, мысалы, күшті соққы немесе тесіп жарақату. Зерттеу мақсатында жарақаттарды ICD 9 CM негізінде құрылған Барелл матрицасы арқылы жіктеуге болады. Матрицаның мақсаты – травманы жіктеудің халықаралық стандартына келтіру. Ауыр травма кейде дене аймақтары бойынша жіктеледі: жарақаттардың 40% политравма, 30% бас жарақаттары, 20% көкірек жарақаттары, 10% іш жарақаттары және 2% аяқ-қол жарақаттары. Бұл деректер эпидемиологиялық зерттеулерде және ғылыми мақсаттарда да қолданылуы мүмкін. Ауыр травма алғандардың шамамен 2% омыртқа миының зақымдануынан зардап шегеді.

Себептер

Жарақаттар денеге физикалық күш түсіретін сыртқы күштердің кез келген үйлесімінен туындауы мүмкін. Травматикалық өлімнің басты себептері – соққылық жарақат, көлік апаты және құлау, одан кейін пышақтан немесе кіргізілген заттардан болатын тесік жарақаттары. Соққылық жарақаттар травматикалық өлімнің бірінші және екінші себептері болып табылады. Статистикалық мақсаттар үшін жарақаттар қасақана, мысалы, өзіне қол жұмсау, немесе қасақана емес, мысалы, көлік апаты деп жіктеледі. Қасақана жарақаттар травманың жиі кездесетін себебі. Тесік жарақаттары дене тініне оқ немесе пышақ сияқты шетелдік дене енген кезде пайда болады, бұл ашық жара тудырады. АҚШ-та мұндай жарақаттан болатын өлімнің көп бөлігі қалаларда орын алады, және олардың 80% атыс қаруынан болады. Жарылыс жарақаттары – травманың күрделі себебі, себебі ол көбінесе соққылық және тесік жарақаттарды қамтиды, сондай-ақ күйік жарақаттарымен бірге жүруі мүмкін. Травма белгілі бір қызметпен де байланысты болуы мүмкін, мысалы, кәсіби немесе спорттық жарақат.

Диагностика

Алғашқы бағалау жарақаттардың қаншалықты ауыр екенін анықтау үшін, жарақатты емдеуге не қажеттігін білу үшін және дереу өмірге қауіпті жағдайларды жою үшін маңызды.

Дене шынықтыру тексеруі

Өмірге қауіпті проблемаларды анықтау үшін алғашқы физикалық тексеру жүргізіледі, одан кейін екінші тексеру жасалады. Бұл көліктің барысында немесе ауруханаға келген кезде жүзеге асырылуы мүмкін. Екінші тексеруге құрсақ, жамбас және кеуде аймақтарының жүйелі бағалануы, барлық жарақаттарды анықтау үшін дене бетінің толық қаралуы және неврологиялық тексеру кіреді. Алғашқы бағалау кезінде кейін пайда болатын жарақаттар жіберіліп қалуы мүмкін, мысалы, науқас аурухананың шұғыл жәрдем бөліміне әкелінген кезде.

Суреттеу

Үлкен жарақат алған адамдарға көбінесе кеуде және жамбас рентгені жасалады. Бұл зерттеулерде радиконтрастты затты тамырға егу арқылы қолданады, бірақ ауызға ішкізу арқылы емес. Травма жағдайында бүйрек функциясы жеткілікті екені расталмастан тамырға контраст егу бүйректерге зақым келтіруі мүмкін деген алаңдаушылық бар, бірақ бұл зақым айқын емес. АҚШ-та шұғыл көмек бөлімдерінде жарақат алғандардың 15%-ына КТ немесе МРТ зерттеулері жасалады. Егер қан қысымы төмен болса немесе жүрек соғу жиілігі артатын болса – бұл іш қуысында қан кетудің салдары болуы мүмкін – КТ зерттеуін өткізбей дереу операция жасау ұсынылады. Қазіргі заманғы 64 кесінділі КТ аппараты мойынға түскен күшті соққыдан кейін байқалатын ауыр жарақаттарды жоғары дәлдікпен анықтай алады.

Хирургиялық әдістер

Хирургиялық әдістер, түтік немесе катетерді пайдаланып перитонеумнан, көкірек қуысынан немесе жүректің айналасындағы перикардтан сұйықтықты сығарып алу үшін қолданылады, көкірекке немесе ішке ауыр жарақаттанған жағдайда жиі қолданылады, әсіресе адам шоктың ерте белгілерін сезінген кезде. Қан қысымы төмен болған жағдайда, әсіресе іш қуысында қан кету болған жағдайда, іш қабырғасын хирургиялық жолмен кесу қажет. Балалардың жарақаттануын алдын алу үшін жарақаттардың алдын алу стратегиялары жиі қолданылады, олар жарақатқа бейім халық тобы болып табылады. Жарақаттардың алдын алу стратегиялары әдетте халықты нақты қауіп факторлары туралы біліммен қамтамасыз ету және жарақаттарды болдырмау немесе азайту стратегияларын әзірлеуді қамтиды. Жарақаттарды алдын алуға бағытталған заңнама көбінесе қауіпсіздік белбеулері, балаларға арналған автокреслолар, шлемдер, алкогольді бақылау және заңнаманы күшейтуді қамтиды. Алкоголь немесе кокаин сияқты есірткілерді қолдану сияқты басқа да басқарылатын факторлар, жол-көлік оқиғаларының, зорлық-зомбылықтың және қанаудың болу ықтималдығын арттыру арқылы жарақат қаупін арттырады. Травмалық жүйелер желісі қоғамның апатқа дайындығының маңызды бөлігі болып табылады, бұл жер сілкінісі сияқты көптеген зардап шеккендерге әкелетін апаттарға ұшыраған адамдарға көмек көрсетуді жеңілдетеді. Ауруханаға дейінгі жағдайда мойынды мойындық жағамен бекіту және адамды ұзын омыртқа тақтасына орналастыру арқылы омыртқаның қозғалысын шектеу маңызды болды, бірақ оны қолдауға жеткілікті дәлелдер болмағандықтан, бұл практика маңыздылығын жоғалтып барады. Оның орнына, осы қосымшалардың қажеттілігін көрсету үшін жас және неврологиялық бұзылыстар сияқты нақты критерийлерді орындау ұсынылады. Бұл адамды жылжыту алдында Кендрик құрылғысы сияқты басқа медициналық тасымалдау құрылғыларын қолдану арқылы жүзеге асырылуы мүмкін. Жақын уақытта ауыр қан кетуді жараға тікелей қысым жасау арқылы тоқтату және қан кету тоқтамаса гемостатикалық заттар немесе турникеттерді қолдануды қарастыру маңызды. Тыныс алу жолдарының біте қалу қаупі, мойын гематомасының үлкеюі немесе есінен айрылу сияқты жағдайлар интубацияны талап етеді. Алайда, бұл процедураны ауруханаға жеткенге дейін немесе ауруханада жасаған дұрыс екені әлі белгісіз. Ауыр жарақат алған науқастарды жылдам тасымалдау жарақаттың нәтижесін жақсартады. Ауруханаға келгенге дейін, негізгі жансақтау шараларымен салыстырғанда, жоғары деңгейдегі жансақтау шараларының болуы ауыр жарақатта нәтижелерді айтарлықтай жақсартпайды. Ауруханаға дейінгі интравендік сұйықтықтарды құюды қолдауға қатысты дәлелдер әлі де нақты емес, ал кейбір зерттеулер бұл зиянды болуы мүмкін екенін көрсеткен. Травмалық орталықтары бар ауруханаларда, мұндай орталықтары жоқ ауруханалармен салыстырғанда, нәтижелер жақсырақ.

Ауруханаға дейінгі көмектің жақсаруы "күтпеген аман қалғандардың" пайда болуына әкелді, онда науқастар бұрын қайтыс болар деп күтілген жарақаттан аман қалады. Алайда, мұндай науқастар оңалту үшін күресуі мүмкін.

Ауруханада

Травма алған адамдарды емдеу үшін дәрігерлер, медбикелер, тыныс алу терапевтері және әлеуметтік жұмыскерлер сияқты көптеген денсаулық сақтау мамандарының көмегі қажет. Ынтымақтастық көптеген шараларды бірден орындауға мүмкіндік береді. Әдетте, травманы басқарудың алғашқы қадамы – адамның тыныс жолдары, тынысы, қан айналымы және неврологиялық жағдайына баға беру үшін алғашқы тексеруді жүргізу болып табылады. Бұл қадамдар бір уақытта орындалуы мүмкін немесе ең шұғыл мәселеге байланысты болуы мүмкін, мысалы, кернеулі пневмоторакс немесе ірі артериялық қан кету. Алғашқы тексеруге әдетте мойын омыртқасын бағалау кіреді, бірақ оны бекіту көбінесе бейнелеуден кейін ғана немесе адамның жағдайы жақсарғаннан кейін мүмкін болады. Өмірге қауіпті жағдайлар бақыланғаннан кейін, адам дереу жарақаттарын хирургиялық жолмен түзету үшін операциялық бөлмеге жіберіледі немесе екінші тексеру жүргізіледі, ол баспен аяққа дейін толыққанды бағалау болып табылады. Интубацияға көрсеткіштерге тыныс жолдарының бітелуі, тыныс жолдарын қорғау мүмкін болмауы және тыныс жетіспеуі жатады. Бұл көрсеткіштердің мысалдары: мойынға тиген жарақат, мойын гематомасының кеңеюі және ес-түссіздік. Жалпы, қолданылатын интубация әдісі – жылдам тізбекпен интубациядан кейін желдету болып табылады, бірақ қан кетуден туындаған шокта интубация тоқтатуға әкелуі мүмкін, сондықтан мүмкіндігінше кейбір жандандыру шараларынан кейін жасалуы керек. Травмалық жандандыру белсенді қан кетуді тоқтатуды қамтиды. Адам алғаш рет әкелінген кезде, оның өмірлік көрсеткіштері тексеріледі, ЭКГ жасалады және қажет болған жағдайда тамырлық қатынас орнатылады. Қан химиясының бастапқы деңгейін анықтау үшін, мысалы, артериялық қан газы немесе тромбоэластография сияқты қосымша зерттеулер жүргізілуі керек. Травма салдарынан жүрек тоқтауы болған жағдайда көкірек қысымы тиімсіз деп есептелсе де, оны жасау ұсынылады. Егер бар болса, пневмоторакс немесе перикардтың тампонадасы сияқты түпкі себептерді түзету көмектесуі мүмкін.

Ішекті сұйықтықтар

Дәстүр бойынша, ауыр жарақат салдарынан қан айналымы нашарлаған адамдарға көп мөлшердегі интравендік сұйықтықтар берілетін. Алайда, жалпы алғанда, көп мөлшерде сұйықтық беру өлім қаупін арттырады. Қазіргі деректер кеуде және іш қуысының жарақатына ұшырағандарда сұйықтықтарды қолдануды шектеуді, сондай-ақ жеңіл гипотензияны сақтауға немесе перифериялық пульсті қалпына келтіруге және ақыл-естің жеткілікті деңгейін сақтауға мүмкіндік беруді қолдайды. Бастапқы шараларда қолданылатын интравендік сұйықтықтардың ешқайсысы артықшылық көрсетпегендіктен, жылытылған лактатты Рингер ерітіндісі таңдау жасалатын ерітінді болып қалады. Қан құрамдасдары қажет болса, тек қана эритроциттерді пайдаланудың орнына жаңа мұздатылған плазма мен тромбоциттерді көбірек қолдану өмірге жаңа үміт сыйлайды және жалпы қан құрамдасдарын пайдалануды азайтады; 1:1:1 арақатынасы ұсынылады. Жасушаларды сақтау және аутотрансфузия да қолданылуы мүмкін. Бұл құрамдастар қазіргі таңда Оңтүстік Африка мен Ресейде ғана қолжетімді. Алайда, травмадан кейінгі алғашқы үш сағат ішінде қолданғанда ғана тиімділігі байқалады. Мысалы, қан тоқтамайтын жағдайларда, қан ұю процесіне көмектесетін рекомбинантты VIIa фактор ақуызы қолданылуы мүмкін. Бұрын VII фактор жетіспеушілігі болмаған жағдайларда, оны клиникалық тәжірибеден тыс жағдайларда қолдану ұсынылмайды. Ауыр жарақат алған адамды тұрақтандыру үшін басқа да процедуралармен қатар, басқа да дәрі-дәрмектер қолданылуы мүмкін. Сондықтан, 2012 жылдан бері олар ұсынылмайды.

Хирургиялық операция

Операция жасау қажеттігі зақымның ауырлығына және жараның анатомиялық орналасқан жеріне байланысты анықталады. Қан кетуді міндетті түрде тоқтату қажет, содан кейін ғана жараны толыққанды жауаптап емдеуге болады. Ауыр жарақаттарды басқару бойынша хирургиялық араласу, метаболикалық ацидоз, гипотермия және гипотензия циклының пайда болуымен сипатталатын жағдайларда қолданылады, егер осы жағдайлар уақтылы түзетілмесе, өлімге алып келуі мүмкін.

Болжам

Травмалық өлімдер дереу, ерте немесе кеш сатыда болады. Дер кезіндегі өлімдер көбінесе апноэ, мидың ауыр зақымдануы немесе жоғары омыртқа миының жарақаты, сондай-ақ жүрек немесе ірі қан тамырларының жарылуынан туындайды. Ерте өлімдер минуттардан сағаттарға дейін созылады және көбінесе мидың сыртқы қабығындағы қан кету, артериялардың жыртылуы, өкпе маңындағы қан, өкпе маңындағы ауа, көкбауырдың жарылуы, бауырдың жаралануы немесе жамбас сүйегінің сынуынан болады. Ауыр жарақат алған адамдардың өлімін болдырмау үшін дереу медициналық көмекке қол жеткізу өте маңызды. Кейінірек өлімдер жарақат алғаннан кейін күндер немесе апталар өткен соң пайда болады. Жарақаттан зардап шеккендерге жылдам және тиімді ем беруге мүмкіндік беретін арнайы травмалық жүйе бар елдерде жағдай жақсырақ. Көптеген адамдар жарақат алғаннан кейін бірнеше жылдан соң өмір сапасының төмендеуін сезінеді, және құрбандардың 20%-ы қандай да бір мүгеделікке ұшырайды. Денелік жарақаттар посттравматикалық стресс синдромының (ПТСС) дамуына әкелуі мүмкін. Бір зерттеу травманың ауырлығы мен ПТСС-нің дамуы арасында байланыс жоқ екенін көрсетті.

Эпидемиология

Травма – әлемдегі өлімнің алтыншы негізгі себебі, оның салдарынан жыл сайын бес миллион адам немесе барлық өлімнің 10 пайызы қаза табады. Травмадан қайтыс болғандардың шамамен жартысы 15-45 жас аралығындағы адамдарды құрайды және травма осы жас тобындағы өлімнің басты себебі болып табылады. Жарақаттар көбінесе еркектерге тиесілі; жарақаттардың 68 пайызы еркектерде болады. Қарлы жастағы адамдар жарақаттануға аз бейім болғанымен, олар организмнің физиологиялық ерекшеліктеріне байланысты алған жарақаттарынан көз жұму ықтималдығы жоғары, себебі денеге жарақатты толыққанды өтеу мүмкіндігі төмендеу. Дегенмен, Натаруктағы күшті соққыға байланысты айғақтар күмәндану тудырып, осы орынның соғыстың ерте мысалы екендігіне қатысты пікірлерге қарсылық білдірілуде.

Экономика

Травманың қаржылық салдары емдеуге жұмсалатын қаражатты және жұмыстан жаңылғандықтан жоғалтылатын әлеуетті экономикалық табысты қамтиды. АҚШ-та травмалық жарақаттарды емдеудің орташа қаржылық құны бір адамға шамамен 334 000 АҚШ долларына жетеді, бұл оны қатерлі ісік және жүрек-қан тамырлары ауруларын емдеуден де қымбат етеді. Травманы емдеудің жоғары құнының бір себебі – асқынулардың болу ықтималы, ол қосымша араласуды талап етеді. Травма орталығын ұстап тұру қымбат, себебі олар үздіксіз жұмыс істейді және науқастар келмесе де, оларды қабылдауға әрқашан дайын тұрады. Емдеудің тікелей шығындарынан өзге, экономикаға да салмақ түседі, ол 2009 жылы АҚШ-та шамамен 693,5 миллиард долларды құраған жалақы мен еңбек өнімділігінің жоғалтылуынан туындайды.

Төмен және орташа табысты елдер

Төмен және орта табысты елдердің азаматтары жарақаттан туындаған өлім-жітімнің жоғары деңгейін жиі бастан кешіреді. Дүние жүзіндегі жарақаттан болатын өлім-жітімнің 89% осы елдердің үлесіне тиеді. Осы елдердің көпшілігінде жеткілікті хирургиялық көмек пен дамыған травматологиялық жүйе жоқ. Сонымен қатар, көптеген төмен және орта табысты елдерде жараланған адамдарға алғашқы көмек көрсетіп, оларды ауруханаға жылдам жеткізуге арналған ауруханаға дейінгі көмек жүйесі де қалыптаспаған, нәтижесінде көптеген науқастар жеке көлікпен тасымалданады. Бұған қоса, олардың ауруханаларында тиісті жабдықтар, ұйымдастыру ресурстары мен білікті персонал жетіспейді. 2020 жылға қарай жоғары табысты елдерде жарақаттан туындаған өлім-жітім азаяды деп күтілуде, ал төмен және орта табысты елдерде керісінше, өсуі күтілуде.

Жүктілік

Жарақат жүктіліктің шамамен 5% жағдайында кездеседі және ана өлімінің басты себебі болып табылады. Бұған қоса, жүкті әйелдерде плацентаның ерте ажырауы, мерзімінен бұрын босану және жатырдың жарылуы сияқты жағдайлар туындауы мүмкін. Егер әйелдің жүктілігі 23 аптадан асқан болса, ұрықтың жағдайын кемінде 4 сағат бойы кардиотокография арқылы қадағалау ұсынылады. Жарақат диагнозы қойылған және жансақтау бөлімшесіне немесе травматологиялық орталыққа түскен пациенттердің денсаулыққа қатысты өмір сүру сапасы нашарлауы, соның салдарынан алаңдаушылық пен депрессия белгілері пайда болуы мүмкін, осы мәселелер бойынша зерттеулер жүргізілуде. Сондай-ақ, жаңа сақталған қан өнімдерін жедел жәрдем көрсету кезеңінде қолдану мүмкіндігі зерттелуде, себебі қазіргі қолданыстағы қан өнімдерін шалқары алыс және ауылдық жерлерде, сондай-ақ соғыс аймақтарында дер кезінде пайдалану қиын.