Введение
Травма, способная привести к длительной инвалидности или смерти.
Тяжелая травма – это любое повреждение, которое может привести к длительной инвалидности или смерти. Существует множество причин тяжелых травм, как тупых, так и проникающих, включая падения, дорожно-транспортные происшествия, колото-резаные раны и огнестрельные ранения. В зависимости от степени тяжести повреждений, может потребоваться оперативное лечение и транспортировка в специализированное медицинское учреждение (травматологический центр) для предотвращения потери жизни или конечностей. Первичная оценка имеет решающее значение и включает в себя физикальный осмотр, а также может включать использование методов визуализации для точного определения характера повреждений и разработки плана лечения. В 2002 году случайные и намеренные травмы были пятой и седьмой ведущими причинами смерти во всем мире, составляя 6,23% и 2,84% от общего числа смертей соответственно. В исследовательских целях определение часто основывается на Индексе тяжести травмы (ISS) выше 15.
Классификация
Травмы обычно классифицируются по степени тяжести, локализации повреждения или их сочетанию. Травмы также могут классифицироваться по демографическим группам, таким как возраст или пол. Кроме того, их можно классифицировать по типу приложенной к телу силы, например, как тупая или проникающая травма. Для исследовательских целей травмы могут классифицироваться с использованием матрицы Барелла, основанной на МКБ-9-CM. Цель этой матрицы – международная стандартизация классификации травм. Тяжелые травмы иногда классифицируют по пораженной области тела: политравмой считаются травмы, затрагивающие 40% тела, травмами головы – 30%, травмами грудной клетки – 20%, травмами брюшной полости – 10%, а травмами конечностей – 2%. Эти данные также могут использоваться в эпидемиологических исследованиях и для научных целей. Примерно у 2% людей, перенесших значительную травму, диагностируется повреждение спинного мозга.
Причины
Травмы могут быть вызваны любой комбинацией внешних сил, физически воздействующих на тело. Ведущими причинами травматической смерти являются тупая травма, дорожно-транспортные происшествия и падения, за которыми следуют проникающие травмы, такие как колото-резаные раны или ранения, вызванные проникающими предметами. Подтипы тупой травмы являются первой и второй по значимости причинами травматической смерти. В статистических целях травмы классифицируются как преднамеренные, например, самоубийство, или непреднамеренные, например, дорожно-транспортное происшествие. Преднамеренные повреждения – частая причина травм. Проникающая травма возникает, когда инородное тело, такое как пуля или нож, проникает в ткани тела, вызывая открытую рану. В Соединенных Штатах большинство смертей, вызванных проникающей травмой, происходят в городских районах, и огнестрельное оружие является причиной 80% этих смертей. Травма, вызванная взрывом, представляет собой сложный вид травмы, поскольку она часто включает в себя как тупую, так и проникающую травму, а также может сопровождаться ожогом. Травма также может быть связана с определенной деятельностью, например, с производственной или спортивной травмой.
Диагноз
Первоначальная оценка критически важна для определения тяжести травм, объема необходимой помощи и устранения непосредственных угроз жизни.
Физическое обследование
Для выявления проблем, угрожающих жизни, проводится первичный осмотр, после чего осуществляется вторичный осмотр. Это может происходить во время транспортировки или по прибытии в больницу. Вторичный осмотр включает в себя систематическую оценку брюшной, тазовой и грудной областей, тщательный осмотр всей поверхности тела для выявления всех повреждений, а также неврологическое обследование. При первоначальной оценке, например, при поступлении пациента в отделение скорой помощи, могут быть упущены повреждения, которые проявятся позднее.
Образование изображений
Для пациентов с тяжелой травмой обычно выполняются рентгенограммы грудной клетки и таза. При этом для рентгеноконтрастного вещества используются внутривенные инъекции, но не пероральный прием. Выражается обеспокоенность тем, что внутривенное введение контрастного вещества в травматических ситуациях без подтверждения достаточной функции почек может привести к повреждению почек, однако это не выглядит существенным. В США КТ или МРТ-сканирование проводится у 15% пациентов с травмами, поступающих в отделения неотложной помощи. При низком кровяном давлении или учащенном пульсе, вероятно, из-за кровотечения в брюшной полости, рекомендуется немедленное хирургическое вмешательство без проведения КТ. Современные 64-срезовые КТ-сканеры способны с высокой точностью исключить серьезные повреждения шеи после закрытой травмы.
Хирургические методы
Хирургические методы, использующие трубку или катетер для дренирования жидкости из брюшной полости, грудной клетки или перикарда вокруг сердца, часто применяются при тяжелой закрытой травме грудной клетки или живота, особенно когда у человека появляются ранние признаки шока. У пациентов с низким артериальным давлением, вероятно, из-за кровотечения в брюшную полость, показано хирургическое рассечение брюшной стенки. Стратегии профилактики травм обычно используются для предотвращения травм у детей, которые относятся к группе высокого риска. Эти стратегии обычно включают в себя информирование населения о конкретных факторах риска и разработку способов предотвращения или уменьшения травм. Законодательство, направленное на предотвращение травм, как правило, охватывает ремни безопасности, детские удерживающие устройства, шлемы, контроль за употреблением алкоголя и усиление контроля за соблюдением законодательства. Другие поддающиеся контролю факторы, такие как употребление наркотиков, включая алкоголь или кокаин, повышают риск травмы, увеличивая вероятность дорожно-транспортных происшествий, насилия и жестокого обращения. Развитая сеть травматических центров также является важным компонентом готовности к чрезвычайным ситуациям в сообществе, обеспечивая уход за людьми, пострадавшими в стихийных бедствиях, приводящих к большому числу жертв, таких как землетрясения. Фиксация позвоночника с помощью шейного воротника и иммобилизация на твердой доске ранее имели большое значение в догоспитальном этапе, но из-за отсутствия доказательств эффективности эта практика постепенно уходит в прошлое. Вместо этого рекомендуется использовать более строгие критерии, такие как возраст и неврологический дефицит, для определения необходимости в этих средствах иммобилизации. Это может быть выполнено с использованием других устройств для транспортировки, например, устройства Кендрика для извлечения пострадавшего, перед перемещением пациента. Важно быстро остановить сильное кровотечение путем непосредственного прижатия к ране и рассмотреть возможность использования гемостатических средств или жгутов, если кровотечение не прекращается. Состояния, такие как надвигающаяся обструкция дыхательных путей, увеличивающаяся гематома шеи или потеря сознания, требуют интубации. Однако неясно, лучше ли проводить интубацию до поступления в больницу или уже в ней. Быстрая транспортировка тяжелораненых пациентов улучшает исход при травме. До прибытия в больницу наличие расширенной поддержки жизнедеятельности не оказывает существенного влияния на исход при тяжелой травме по сравнению с оказанием базовой поддержки жизнедеятельности. Данные о целесообразности внутривенной инфузионной терапии в догоспитальном этапе остаются неубедительными, а некоторые данные свидетельствуют о том, что она может быть вредна. Больницы с аккредитованными травматическими центрами демонстрируют лучшие результаты по сравнению с больницами, не имеющими такой аккредитации.
Улучшение догоспитальной помощи привело к появлению "неожиданных выживших" – пациентов, которые выживают после травм, которые ранее считались смертельными. Однако этим пациентам может быть сложно восстановиться.
В больнице
Лечение пациентов с травмами часто требует помощи множества специалистов здравоохранения, включая врачей, медсестер, специалистов по респираторной терапии и социальных работников. Сотрудничество позволяет выполнять множество действий одновременно. Как правило, первым этапом лечения травмы является проведение первичного осмотра, оценивающего проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение и неврологический статус пациента. Эти этапы могут выполняться одновременно или зависеть от наиболее острой проблемы, такой как напряженный пневмоторакс или массивное артериальное кровотечение. Первичный осмотр обычно включает оценку шейного отдела позвоночника, однако его стабилизация часто невозможна до проведения визуализации или улучшения состояния пациента. После устранения непосредственной угрозы жизни пациента либо переводят в операционную для немедленного хирургического устранения повреждений, либо проводят вторичный осмотр – более детальную оценку состояния от головы до пят. Показаниями для интубации являются обструкция дыхательных путей, неспособность защитить дыхательные пути и дыхательная недостаточность. Примеры этих состояний включают проникающее повреждение шеи, расширяющуюся гематому шеи и бессознательное состояние. В целом, методом выбора для интубации является быстрая последовательная интубация с последующей вентиляцией, хотя интубация при шоке, вызванном кровотечением, может привести к остановке сердца и должна проводиться после некоторой реанимации, когда это возможно. Реанимация при травме включает контроль активного кровотечения. При поступлении пациента оцениваются жизненно важные показатели, выполняется ЭКГ и, при необходимости, обеспечивается сосудистый доступ. Для получения исходных данных о текущем биохимическом составе крови необходимо провести дополнительные исследования, такие как анализ артериальных газов или тромбоэластография. У пациентов с остановкой сердца, вызванной травмой, компрессии грудной клетки считаются неэффективными, но все же рекомендуются. Устранение основной причины, такой как пневмоторакс или тампонада сердца (при их наличии), может оказаться полезным.
Внутривенные жидкости
Традиционно большие объемы внутривенных жидкостей вводили пациентам с нарушенной перфузией вследствие травмы. Однако в целом, введение большого количества жидкости, по-видимому, увеличивает риск летального исхода. Современные данные подтверждают необходимость ограничения использования жидкостей при проникающих ранениях грудной клетки и брюшной полости, позволяя поддерживать умеренную гипотензию, либо до восстановления периферического пульса и адекватной когнитивной функции. Поскольку ни одна внутривенная жидкость, используемая для начальной реанимации, не продемонстрировала превосходства, раствор Рингера лактата с подогревом остается препаратом выбора. При необходимости переливания компонентов крови, более широкое использование свежезамороженной плазмы и тромбоцитов вместо только эритроцитарной массы позволяет улучшить выживаемость и снизить общий объем используемых компонентов крови; рекомендуется соотношение 1:1:1. Также могут применяться методы реинфузии эритроцитов и аутотрансфузии. Эти методы доступны для широкого применения только в Южной Африке и России. Однако, по-видимому, они эффективны только при применении в течение первых трех часов после травмы. При тяжелых кровотечениях, например, при нарушениях свертываемости крови, может быть уместен рекомбинантный фактор VIIa, способствующий свертыванию крови. Пациентам без предшествующего дефицита фактора VII его применение не рекомендуется вне клинических исследований. Для стабилизации состояния пациента с тяжелой травмой могут использоваться другие лекарственные препараты в сочетании с другими процедурами. Поэтому, по состоянию на 2012 год, их применение не рекомендовано.
Хирургические операции
Решение о проведении хирургического вмешательства определяется степенью повреждения и анатомическим расположением травмы. Кровотечение необходимо остановить перед выполнением окончательного восстановления. Хирургия контроля повреждений применяется для лечения тяжелых травм, при которых возникает цикл метаболического ацидоза, гипотермии и гипотензии, способный привести к смерти, если его не скорректировать.
Прогноз
Смерть в результате травмы наступает на немедленной, ранней или поздней стадии. Немедленная смерть обычно вызвана апноэ, тяжелой травмой головного или спинного мозга, разрывом сердца или крупных кровеносных сосудов. Ранняя смерть наступает в течение минут или часов и часто обусловлена кровоизлияниями во внешнем менингеальном слое мозга, разрывами артерий, кровью в плевральной полости, пневмотораксом, разрывом селезенки, повреждением печени или переломом таза. Немедленный доступ к медицинской помощи может быть критически важным для предотвращения смерти у лиц, получивших серьезную травму. Поздняя смерть наступает через дни или недели после травмы. Прогноз лучше в странах с развитой системой оказания травматической помощи, где пострадавшим обеспечивается быстрый и эффективный доступ к соответствующим лечебным учреждениям. Многие также испытывают снижение качества жизни спустя годы после травмы, при этом 20% пострадавших получают ту или иную форму инвалидности. Физическая травма может привести к развитию посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Одно исследование не выявило корреляции между тяжестью травмы и развитием ПТСР.
Эпидемиология
Травма является шестой ведущей причиной смерти во всем мире, приводящей к пяти миллионам смертей, или 10% от всех смертей, ежегодно. Примерно половина смертей от травм приходится на людей в возрасте от 15 до 45 лет, и травма является основной причиной смерти в этой возрастной группе. Травмы чаще случаются у мужчин: 68% травм происходят именно у мужчин. Хотя пожилые люди реже получают травмы, они более склонны умирать от полученных повреждений из-за различных физиологических особенностей, затрудняющих компенсацию организмом последствий травм. Однако доказательства насильственной травмы в Натаруке были поставлены под сомнение, и интерпретация этого места как раннего примера войны вызвала вопросы.
Экономика
Финансовые затраты, связанные с травмами, включают в себя как расходы на лечение, так и потерю потенциальной экономической прибыли из-за нетрудоспособности. Средняя финансовая стоимость лечения травматических повреждений в Соединенных Штатах составляет приблизительно 334 000 долларов на человека, что делает лечение травм дороже, чем лечение рака и сердечно-сосудистых заболеваний. Одной из причин высокой стоимости лечения травм является повышенная вероятность развития осложнений, что требует проведения большего количества медицинских вмешательств. Поддержание работы травматологического центра обходится дорого, поскольку они работают круглосуточно и поддерживают готовность к приему пациентов, даже в отсутствие таковых. Помимо прямых затрат на лечение, экономика также несет бремя в виде потери заработной платы и производительности, которая в 2009 году в Соединенных Штатах составила приблизительно 693,5 миллиарда долларов.
Страны с низким и средним уровнем дохода
Граждане стран с низким и средним уровнем дохода (СНДП) часто сталкиваются с более высокой смертностью от травм. На эти страны приходится 89% всех случаев смерти от травм во всем мире. Многие из этих стран не имеют достаточного доступа к хирургической помощи, а также не располагают налаженной системой оказания травматической помощи. Кроме того, в большинстве СНДП отсутствует система неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе, которая обеспечивает первоначальное лечение пострадавших и быструю транспортировку в больницу, что приводит к тому, что большинство пациентов доставляются частным транспортом. Также в больницах этих стран не хватает соответствующего оборудования, организационных ресурсов и квалифицированного персонала. По прогнозам, к 2020 году количество смертей, связанных с травмами, снизится в странах с высоким уровнем дохода, в то время как в странах с низким и средним уровнем дохода ожидается его увеличение.
Беременность
Травма возникает примерно в 5% всех беременностей и является ведущей причиной материнской смертности. Кроме того, у беременных женщин могут развиться отслойка плаценты, преждевременные роды и разрыв матки. Если срок беременности женщины превышает 23 недели, рекомендуется мониторинг состояния плода с помощью кардиотокографии в течение не менее четырех часов. Ведутся исследования пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии или травматологический центр, которым был поставлен диагноз травмы, повлекшей ухудшение качества жизни, связанного со здоровьем, и потенциально вызывающей тревогу и симптомы депрессии. Также изучаются новые консервированные компоненты крови для использования в неотложной помощи; использование имеющихся в настоящее время компонентов крови затруднено в отдаленных сельских районах и в зонах боевых действий.