Глютенге сезімталдық және емдеу жолдары

Кіріспе

Глютенге реакция тудыратын аутоиммундық ауру.

Емдеудің жалғыз белгілі тиімді жолы – өмір бойы қатаң глютенсіз диета сақтау, бұл ішек қабығының (шырыш қабығының) қалпына келуіне, симптомдардың жақсаруына және көптеген адамдарда асқынулардың пайда болу қаупін азайтуға әкеледі. Емделмесе, ішек лимфомасы сияқты қатерлі ісіктерге және ерте өлімге аздап ұшырау мүмкіндігі бар. Бұл көрсеткіш әлемнің әртүрлі аймақтарында әртүрлі: 300 адамға 1-ден 40 адамға 1-ге дейін, ал орташа есеп бойынша 100-170 адамға 1. Шамамен 80% жағдайлар диагнозы қойылмайды, көбінесе асқазан-ішек жолынан шағымдардың аз болуы немесе толыққандай болмауы және симптомдар мен диагностикалық критерийлер туралы білімнің жетіспеуі себеп болады. Целиакия ауруы әйелдерде ерлерге қарағанда сәл көбірек кездеседі.

Белгілері мен симптомдары

Емделмеген целиакияның классикалық белгілеріне ақшыл, еріген немесе майлы (стеаторрея) нәжіс, салмақ жоғалту немесе салмақ қосудың болмауы жатады. Басқа жиі кездесетін белгілер жасырын болуы мүмкін немесе негізінен ішектің өзінен басқа мүшелерде пайда болуы мүмкін. Целиакия ауруы классикалық белгілердің ешқайсысысыз да болуы мүмкін. Сонымен қатар, ауруы әлсіз көптеген ересектер шаршау, анемия немесе сүйек массасының төмендеуімен ғана көрінуі мүмкін. Ішекке зиян келген сайын лактозаға төзбеушілік дамуы мүмкін. Ұлттық денсаулық сақтау және клиникалық тәжірибе институты (NICE), Британдық гастроэнтерология қоғамы және Америка гастроэнтерология колледжі оларды целиакия ауруына скринингтен өткізуді ұсынады, бірақ Солтүстік Америкада бұл шараның пайдасы нақты емес. Целиакия ауруы жұқа ішектің аденокарциномасы және лимфомасы (энтеропатияға байланысты Т-клеткалы лимфома (EATL) немесе басқа да Ходжкин емес лимфомалар) қаупін арттырады. Бұл қауіп бірінші дәрежелі туыстарда – бауырлар, ата-аналар мен балаларда да жоғары. Глютенсіз диета бұл тәуекелді бастапқы деңгейге қайтара ма, әлі белгілі емес. Ұзаққа созылған және емделмеген ауру басқа да асқынуларға әкелуі мүмкін, мысалы, ойық геюнит (ішек қабырғасындағы жаралар) және стриктура (ішек тарылуы, жаралану нәтижесінде бітелуге әкелуі мүмкін).

Қиын сіңірумен байланысты

Ішектегі өзгерістер оның қоректік заттарды, минералдарды және майда еритін А, D, Е және К витаминдерін сіңіру қабілетін төмендетеді. Көмірсулар мен майлардың нашар сіңуі салдарынан салмақ жоғалту (немесе балаларда өсудің тежелуі немесе жетілмеушілік) және шаршаңқылық немесе энергия тапшылығы туындауы мүмкін. Анемия бірнеше жолмен дамуы мүмкін: темірдің нашар сіңуі темір тапшылығынан туындаған анемияға, ал фолий қышқылы мен В12 витаминінің нашар сіңуі мегалобластикалық анемияға әкелуі мүмкін. Кальций мен D витаминінің сіңірілмеуі (және компенсаторлық екінші реттік гиперпаратиреоз) сүйек минералдық құрамының төмендеуіне (остеопения) немесе сүйек әлсіреуіне және сыну қаупіне (остеопороз) алып келуі мүмкін. Целиакия ауруында селеннің нашар сіңуі, көптеген глютенсіз тағамдардағы селеннің төмен деңгейімен бірге, селен тапшылығына әкелуі мүмкін. Мыс пен мырыш тапшылығы да целиакия ауруымен байланысты. Терідегі трансглутаминаза ферментімен байланысты қышымалы тері жағдайын тудыратын дерматит герпетиформ, ұсақ ішектегі өзгерістер целиакия ауруындағыдан бірдей және асқазан-ішек симптомдары болмаса да, глютенді алып тастауға жауап беруі мүмкін. Балалық шақтың кейінгі кезеңінде өсудің тежелуі және/немесе жасөспірімдік кезеңнің кешігуі, тіпті ішек симптомдары немесе ауыр тамақтану болмаса да, пайда болуы мүмкін. Өсудің тежелуін бағалау жиі целиакия ауруын тексеруді қамтиды. Гипоспленизм (кішкентай және нашар жұмыс істейтін көкбауыр) жағдайдың үштен бірінде кездеседі және көкбауырдың зиянды бактериялардан қорғаудағы рөліне байланысты инфекцияға бейімділікті тудыруы мүмкін. Целиакия ауруы бірнеше басқа медициналық жағдайлармен байланысты, олардың көпшілігі аутоиммундық аурулар болып табылады: 1-ші типті қант диабеті, гипотиреоз, біріншілік өт жолдарының холангиті, микроскопиялық колит, глютендік атаксия, псориаз, витилиго, аутоиммундық гепатит, біріншілік склерозирующий холангит және тағы басқалар. Бұл астық тұқымдарында, сондай-ақ Triticeae тұқымдасына жататын (арпа және сұлы сияқты басқа да көпте қолданылатын дәнді дақылдарды қамтиды) өсімдіктерде кездесетін ұқсас белоктармен байланысты. Целиакия ауруы бар адамдардың аз бөлігі сұлыға реакция жасайды. Сондай-ақ, сұлы көбінесе басқа глютені бар дәнді дақылдармен қиылысады. "Таза сұлы" термині басқа глютені бар дәнді дақылдармен ластанбаған сұлыны білдіреді. Олардың глютенсіз диетаға енгізілуі туралы соңғы ұсынымдар жасамас бұрын қолданылған сорттарды анықтау үшін қосымша зерттеулер қажет. Картоп және банан сияқты көмірсуларға бай емес тағамдар глютен қамтымайды және симптомдарды тудырмайды. Баланың өмірінің басында глютенді тамақтану целиакия ауруының қаупін арттырмайды, бірақ алты айдан кейін енгізу қаупін арттыруы мүмкін. Балаларды емізудің қауіпті азайтатыны әлі белгісіз. Глютені бар дәнді дақылдарды тамаққа енгізгенге дейін емізуді ұзарту нәресте кезінде целиакия ауруын дамыту қаупін 50%-ға төмендетумен байланысты көрінеді; бұл ересек жасқа дейін сақталады ма, жоқ па, белгісіз. Бұл факторлар аурудың басталу уақытына ғана әсер етуі мүмкін.

The changes in the bowel reduce its ability to absorb nutrients, minerals, and the fat soluble vitamins A, D, E, and K.

Malabsorption of carbohydrates and fats may cause weight loss (or failure to thrive or stunted growth in children) and fatigue or lack of energy. Anaemia may develop in several ways: iron malabsorption may cause iron deficiency anaemia, and folic acid and vitamin B12 malabsorption may give rise to megaloblastic anaemia. Calcium and vitamin D malabsorption (and compensatory secondary hyperparathyroidism) may cause osteopenia (decreased mineral content of the bone) or osteoporosis (bone weakening and risk of fragility fractures). Selenium malabsorption in coeliac disease, combined with low selenium content in many gluten free foods, confers a risk of selenium deficiency. Copper and zinc deficiencies have also been associated with coeliac disease. Dermatitis herpetiformis, an itchy cutaneous condition that has been linked to a transglutaminase enzyme in the skin, features small bowel changes identical to those in coeliac disease and may respond to gluten withdrawal even if no gastrointestinal symptoms are present. Growth failure and/or pubertal delay in later childhood can occur even without obvious bowel symptoms or severe malnutrition. Evaluation of growth failure often includes coeliac screening. Hyposplenism (a small and underactive spleen) occurs in about a third of cases and may predispose to infection given the role of the spleen in protecting against harmful bacteria. Coeliac disease is associated with several other medical conditions, many of which are autoimmune disorders: diabetes mellitus type 1, hypothyroidism, primary biliary cholangitis, microscopic colitis, gluten ataxia, psoriasis, vitiligo, autoimmune hepatitis, primary sclerosing cholangitis, and more. found in wheat and to similar proteins found in the crops of the tribe Triticeae (which includes other common grains such as barley and rye) Wheat subspecies (such as spelt, durum, and Kamut) and wheat hybrids (such as triticale) also cause symptoms of coeliac disease. A small number of people with coeliac disease react to oats. Also, oats are frequently cross contaminated with other grains containing gluten. The term "pure oats" refers to oats uncontaminated with other gluten containing cereals. and further studies identifying the cultivars used are needed before making final recommendations on their inclusion in a gluten free diet. Noncereal carbohydrate rich foods such as potatoes and bananas do not contain gluten and do not trigger symptoms. The eating of gluten early in a baby's life does not appear to increase the risk of coeliac disease but later introduction after six months may increase it. There is uncertainty whether being breastfed reduces risk. Prolonging breastfeeding until the introduction of gluten containing grains into the diet appears to be associated with a 50% reduced risk of developing coeliac disease in infancy; whether this persists into adulthood is not clear. These factors may just influence the timing of onset.

Патофизиология

Целиак ауруы көп факторлы болып көрінеді, себебі бірнеше генетикалық фактор ауруды тудыруы мүмкін, сондай-ақ аурудың адамда дамуы үшін бірнеше фактор қажет. Целиак ауруы бар адамдардың шамамен 95%-ында HLA DQ2 аллелі немесе (сирек жағдайда) HLA DQ8 аллелі кездеседі. Дегенмен, целиак ауруы жоқ адамдардың 20-30%-ы да осы аллельдердің біреуін мұраға алады. Целиак ауруы бар адамдардың көпшілігі HLA DQ бейінінің екі түрінің (жеті түрінің бірі) біріне ие. HLA DQ-ның жеті нұсқасы бар (DQ2 және DQ4-DQ9). Целиак ауруы бар адамдардың 95%-дан астамы DQ2 немесе DQ8 изоформасына ие, бұл гендер отбасылық жолмен беріледі. Бұл гендердің целиак ауруының қаупін арттыру себебі – олар құрайтын рецепторлар глиадин пептидтеріне басқа антигенді таныту рецепторларына қарағанда мықтырақ байланысады. Сондықтан, рецептордың осы түрлері Т-лимфоциттерді белсендіруге және аутоиммундық процесті бастауға бейім. Кейбір адамдар бір ата-анадан DQ2.5-ті, ал екінші ата-анадан гаплотиптің қосымша бөлігін (DQB1*02 немесе DQA1*05) мұраға алады, бұл қауіпті арттырады. Аз жағдайда, кейбір адамдар бір ата-анадан DQA1*05 аллелін, ал екінші ата-анадан DQB1*02 (DQ2.5trans) (транс-гаплотиптік қауымдастық деп аталады) мұраға алады, мұндай адамдар 6-шы хромосомада DQ2.5 бар адамдармен салыстырылатын қауіпке тап болады, бірақ бұл жағдайда ауру отбасылық сипатқа ие болмайды. DQ2.5 (cis немесе trans) немесе DQ8 (DQA1*03:DQB1*0302 гаплотипімен кодталған) жоқ еуропалық целиак ауруының 6%-ында 4%-ы DQ2.2 изоформасын, ал қалған 2%-ында DQ2 немесе DQ8 жоқ. Бұл гендердің таралу жиілігі географиялық аймаққа байланысты өзгереді. DQ2.5 Солтүстік және Батыс Еуропа халықтарында (Баск елі мен Ирландияда ең жоғары жиілікте) және Африканың кейбір аймақтарында кең таралған, Үндістанда аурумен байланысты, бірақ Батыс Тынық мұхитының кейбір аймақтарында кездеспейді. DQ8, DQ2.5-ке қарағанда кеңірек тараған, Оңтүстік және Орталық Америкада жиі кездеседі; кейбір американдық индей халықтарының 90%-ға жуығы DQ8-ді алып жүреді, соның салдарынан целиак фенотипін көрсетеді. Целиак ауруында басқа генетикалық факторлар да жиі кездеседі, бірақ аурумен байланысы географиялық аймаққа қарай өзгереді. Тек HLA DQ локустары ғана бүкіл әлем бойынша тұрақты түрде қатысады. Табылған көптеген локустар басқа аутоиммундық аурулармен байланысты екені анықталды. Бір локус, LPP немесе липомаға қатысты ген, клетка бетіне клеткадан тыс матрицаның жабысуына қатысады, ал шағын вариант (SNP=rs1464510) ауру қаупін шамамен 30%-ға арттырады. Бұл ген Еуропа мен АҚШ-тың кең аймағынан алынған үлгілерде целиак ауруымен күшті байланысты (p < 10−39). Алайда, қазір бұл жағдай емес екені белгілі болды; керісінше, целиак ауруы генотиптерінде оң таңдаудың белгілері бар. Олардың кейбіреулері бактериялық инфекциялардан қорғау арқылы пайдалы болуы мүмкін деп болжануда.

Coeliac disease appears to be multifactorial, both in that more than one genetic factor can cause the disease and in that more than one factor is necessary for the disease to manifest in a person. Almost all people (95%) with coeliac disease have either the variant HLA DQ2 allele or (less commonly) the HLA DQ8 allele. However, about 20–30% of people without coeliac disease have also inherited either of these alleles.]] The vast majority of people with coeliac have one of two types (out of seven) of the HLA DQ protein. There are seven HLA DQ variants (DQ2 and DQ4–DQ9). Over 95% of people with coeliac have the isoform of DQ2 or DQ8, which is inherited in families. The reason these genes produce an increase in the risk of coeliac disease is that the receptors formed by these genes bind to gliadin peptides more tightly than other forms of the antigen presenting receptor. Therefore, these forms of the receptor are more likely to activate T lymphocytes and initiate the autoimmune process. Some individuals inherit DQ2.5 from one parent and an additional portion of the haplotype (either DQB1*02 or DQA1*05) from the other parent, increasing risk. Less commonly, some individuals inherit the DQA1*05 allele from one parent and the DQB1*02 from the other parent (DQ2.5trans) (called a trans haplotype association), and these individuals are at similar risk for coeliac disease as those with a single DQ2.5 bearing chromosome 6, but in this instance, the disease tends not to be familial. Among the 6% of European coeliacs that do not have DQ2.5 (cis or trans) or DQ8 (encoded by the haplotype DQA1*03:DQB1*0302), 4% have the DQ2.2 isoform, and the remaining 2% lack DQ2 or DQ8. The frequency of these genes varies geographically. DQ2.5 has high frequency in peoples of North and Western Europe (Basque Country and Ireland with highest frequencies) and portions of Africa and is associated with disease in India, but it is not found along portions of the West Pacific rim. DQ8 has a wider global distribution than DQ2.5 and is particularly common in South and Central America; up to 90% of individuals in certain Amerindian populations carry DQ8 and thus may display the coeliac phenotype. Other genetic factors have been repeatedly reported in coeliac disease; however, involvement in disease has variable geographic recognition. Only the HLA DQ loci show a consistent involvement over the global population. Many of the loci detected have been found in association with other autoimmune diseases. One locus, the LPP or lipoma preferred partner gene, is involved in the adhesion of extracellular matrix to the cell surface, and a minor variant (SNP=rs1464510) increases the risk of disease by approximately 30%. This gene strongly associates with coeliac disease (p < 10−39) in samples taken from a broad area of Europe and the US. By now, however, it is apparent that this is not the case; on the contrary, there is evidence of positive selection in coeliac disease genotypes. It is suspected that some of them may have been beneficial by providing protection against bacterial infections.

Проламиндер

Тамақтағы көкжартасты аурудағы иммундық реакцияға жауапты ақуыздардың көпшілігі – проламиндер. Бұл пролинге (прол) және глутаминге (амин) бай, спирттерде ерітілетін және ішек протеазалары мен пептидазаларына төзімді сақтау ақуыздары. Проламиндер дәнді дақылдардың дәндерінде кездеседі, әр түрлі дәндер әртүрлі, бірақ байланысты проламиндерге ие: бидай (глиадин), арпа (ордеин), сұлы (секалин) және сұлы (авенин). Мембрананың өткізгіштігі глиадин пептидтерінің иммундық жауаптың екі деңгейін қозғауына мүмкіндік береді: туа біткен жауап және бейімделген (Т-көмекші жасушалармен қатысты) жауап. α-глиадиннен алынған протеазаға төзімді бір пептид лимфоциттерді қоздыратын және интерлейкин 15-тің бөлінуіне себеп болатын аймақты қамтиды. Глиадинге деген осы туа біткен жауап иммундық жүйенің сигналдауына әкеледі, ол қабыну жасушаларын тартады және қабынуға байланысты химиялық заттардың бөлінуін күшейтеді. Авениннің көкжартасты ауруы бар адамдардағы уыттылығы тұтынылатын сұрыпқа байланысты, себебі проламин гендері, ақуыздың аминокислоталық тізбегі және уытты проламиндердің иммунореактивтілігі сұрыптар арасында өзгеше. Деамидация – бұл глютаминның жанама тізбегіндегі ε-амин тобының бөлінуі арқылы глютамат қалдығының түзілуі. Трансамидация, деамидациядан үш есе жиі кездеседі, бұл трансглютаминазамен катализделетін реакция кезінде глиадин пептидінен глютамин қалдықтарының tTg лизин қалдықтарымен байланысуы. Бұл байланыс ферменттің белсенді орнында немесе одан тыс жерде жүзеге асуы мүмкін. Соңғы жағдайда глиадин мен tTg арасындағы тұрақты ковалентті байланысқан кешен пайда болады. Бұл жаңа эпитоптардың пайда болуына әкеледі, олар tTg-ға қарсы аутоантителолардың пайда болуына себепші болатын бастапқы иммундық жауапты тудырады деп есептеледі. Көкжартасты ауруға күдікті адамдардан алынған биопсиялар көрсеткендей, клиникалық белгілері жоқ (субклиникалық) көкжартасты ауруы бар науқастарда аутоантителолардың жинақталуы клиникалық аурудың пайда болуына дейін анықталады. Бұл жинақталулар басқа аутоиммундық аурулары, анемиясы немесе сіңірудің бұзылуы бар адамдарда да қалыпты халықтан әлдеқайда көп кездеседі. tTg-ға қарсы антителолардың эндомизиалдық компоненттері клеткалық беттегі трансглютаминазаға бағытталған деп саналады және бұл антителолар көкжартасты аурудың диагнозын растау үшін әлі де қолданылады. Алайда, 2006 жылғы зерттеу көрсеткендей, EMA-теріс көкжартасты ауруы бар адамдар көбінесе үлкен жастағы еркектер болып табылады, олардың іш симптомдары ауыррақ және «әдеттен тыс» симптомдары сирек, оның ішінде аутоиммундық аурулар да бар. Бұл зерттеуде tTG антиденелерінің жинақталуы тісшелік бұзылудың ауырлығымен байланысты болған жоқ. Бұл тұжырымдар, глиадиннің туа біткен жауап компоненті бар екенін көрсететін зерттемелермен бірге, глиадиннің көкжартасты аурудың бастапқы көріністеріне көбірек жауапты екенін, ал tTg аллергиялық реакциялар және екінші реттік аутоиммундық аурулар сияқты екінші реттік әсерлерде маңыздырақ рөл атқаратынын көрсетеді. Көкжартасты ауруы бар адамдардың көп бөлігінде анти-tTG антителолары VP7 деп аталатын ротавирустық белокты таниды. Бұл антителолар моноциттердің көбеюін қоздырады, ал ротавирустық инфекция иммундық жасушалардың көбеюінің алғашқы кезеңдерін түсіндіруі мүмкін. Шындығында, ішектегі ротавирустық зақымдану туралы бұрынғы зерттеулер бұл тісшелік атрофияға әкелетінін көрсетті. Басқа ішек ауруларының биопсиясы көкжартасты ауруға ұқсас болуы мүмкін, соның ішінде Candida қоздырған зақымданулар да.

The majority of the proteins in food responsible for the immune reaction in coeliac disease are the prolamins. These are storage proteins rich in proline (prol ) and glutamine ( amin) that dissolve in alcohols and are resistant to proteases and peptidases of the gut. Prolamins are found in cereal grains with different grains having different but related prolamins: wheat (gliadin), barley (hordein), rye (secalin) and oats (avenin). Membrane leaking permits peptides of gliadin that stimulate two levels of the immune response: the innate response, and the adaptive (T helper cell mediated) response. One protease resistant peptide from α gliadin contains a region that stimulates lymphocytes and results in the release of interleukin 15. This innate response to gliadin results in immune system signalling that attracts inflammatory cells and increases the release of inflammatory chemicals. Avenin's toxicity in people with coeliac disease depends on the oat cultivar consumed, as prolamin genes, protein amino acid sequences, and the immunoreactivities of toxic prolamins vary among oat varieties. Deamidation is the reaction by which a glutamate residue is formed by cleavage of the epsilon amino group of a glutamine side chain. Transamidation, which occurs three times more often than deamidation, is the cross linking of a glutamine residue from the gliadin peptide to a lysine residue of tTg in a reaction that is catalysed by the transglutaminase. Crosslinking may occur either within or outside the active site of the enzyme. The latter case yields a permanently covalently linked complex between the gliadin and the tTg. This results in the formation of new epitopes believed to trigger the primary immune response by which the autoantibodies against tTg develop. Stored biopsies from people with suspected coeliac disease have revealed that autoantibody deposits in the subclinical coeliacs are detected prior to clinical disease. These deposits are also found in people who present with other autoimmune diseases, anaemia, or malabsorption phenomena at a much increased rate over the normal population. Endomysial components of antibodies (EMA) to tTG are believed to be directed toward cell surface transglutaminase, and these antibodies are still used in confirming a coeliac disease diagnosis. However, a 2006 study showed that EMA negative people with coeliac tend to be older males with more severe abdominal symptoms and a lower frequency of "atypical" symptoms, including autoimmune disease. In this study, the anti tTG antibody deposits did not correlate with the severity of villous destruction. These findings, coupled with work showing that gliadin has an innate response component, suggest that gliadin may be more responsible for the primary manifestations of coeliac disease, whereas tTG is a bigger factor in secondary effects such as allergic responses and secondary autoimmune diseases. In a large percentage of people with coeliac, the anti tTG antibodies also recognise a rotavirus protein called VP7. These antibodies stimulate monocyte proliferation, and rotavirus infection might explain some early steps in the cascade of immune cell proliferation. Indeed, earlier studies of rotavirus damage in the gut showed this causes villous atrophy. Other intestinal disorders may have biopsy that look like coeliac disease including lesions caused by Candida.

Виллолық атрофия және сіңірудің нашарлауы

Бұл тіндік зақымданудың басқа себептері ұсынылды, оларға интерлейкин 15-тің бөлінуі және қысқа глютен пептиді (p31–43/49) арқылы туа біткен иммундық жүйенің белсендірілуі кіреді. Бұл эпителийдегі лимфоциттермен энтероциттердің өлтірілуіне әкеледі. Симптомдардың пайда болуынан бастап диагноз қоюға дейін 12 жылға дейін уақыт кетіп, көптеген елдерде зардап шеккендердің көпшілігіне диагноз қойылмайды. Антитрансглутаминаза антиденелеріне (анти-тТГ) серологиясының жоғары сезімталдығы (99%) және спецификалық (>90%) екені бастапқыда хабарланды. Алайда, қазір оның антиэндомизиал антиденелерімен ұқсас қасиеттері бар деп есептеледі. tTG тестілеуі оңай орындалатындықтан алдымен жасалуы керек. tTG тестілеуінің күмәнді нәтижесінен кейін антиэндомизиал антиденелері тексерілуі тиіс. Егер барлық антиденелер теріс болса, деамидтелген глиадин пептидтеріне қарсы антиденелер (анти-DGP) анықталуы керек. IgG класты анти-DGP антиденелері IgA жетіспеушілігі бар адамдарға пайдалы болуы мүмкін. Екі жасқа дейінгі балаларда анти-DGP антиденелері антиэндомизиал және антитрансглутаминаза антиденелерінен жақсы нәтижелер көрсетеді. Бұрын үш басқа антидене де өлшенді: антиретикулин (ARA), антиглиадин (AGA) және антиэндомизиал (EMA) антиденелері. Серология жас балаларда сенімсіз болуы мүмкін, антиглиадин бес жасқа дейінгі балаларда басқа тестілерге қарағанда жақсы нәтижелер береді. Серологиялық тестілер жанама иммунофлуоресценция (ретикулин, глиадин және эндомизиум) немесе ELISA (глиадин немесе тіндік трансглутаминаза, tTG) негізінде жүргізіледі. Басқа антиденелер, мысалы, anti-Saccharomyces cerevisiae антиденелері, целиакиямен ауыратын кейбір адамдарда кездеседі, сонымен қатар басқа аутоиммундық ауруларда және қан донорының шамамен 5%-ында да кездеседі. Диагноз нақты болмаса, антиденелерді HLA тестілеумен біріктіруге болады. TGA және EMA тестілеуі – ең сезімтал сарысу антиденелері тестілеуі, бірақ теріс HLA DQ нәтижесі целиакия диагнозын жоққа шығарады, сондықтан HLA DQ2 немесе DQ8 тестілеуі сезімталдық пен теріс болжамды мәндерді арттырады. Еуропалық нұсқауларға сәйкес, анти-тТГ антиденелерінің титрі өте жоғары болса (норманың жоғарғы шегінен 10 есе жоғары), симптомы целиакияға сәйкес келетін балалар мен жасөспірімдерде ішек биопсиясынсыз диагноз қоюға болады. Капсулалық эндоскопия (КЭ) целиакияда байқалатын мукозалық өзгерістерді анықтауға мүмкіндік береді, бірақ оның сезімталдығы әдеттегі эндоскопия мен гистологияға қарағанда төмен. Сондықтан КЭ – целиакияның негізгі диагностикалық құралы емес. Алайда, КЭ Т-клеткалы лимфоманы, ойық гежунолейитті және рефракторлық немесе күрделі целиакиядағы аденокарциноманы диагностикалау үшін қолданылуы мүмкін.

Alternative causes of this tissue damage have been proposed and involve the release of interleukin 15 and activation of the innate immune system by a shorter gluten peptide (p31–43/49). This would trigger killing of enterocytes by lymphocytes in the epithelium. It can take up to 12 years to receive a diagnosis from the onset of symptoms and the majority of those affected in most countries never receive it. Serology for anti transglutaminase antibodies (anti tTG) was initially reported to have a higher sensitivity (99%) and specificity (>90%). However, it is now thought to have similar characteristics to anti endomysial antibodies. tTG testing should be done first as it is an easier test to perform. An equivocal result on tTG testing should be followed by anti endomysial antibodies. If all these antibodies are negative, then anti DGP antibodies (antibodies against deamidated gliadin peptides) should be determined. IgG class anti DGP antibodies may be useful in people with IgA deficiency. In children younger than two years, anti DGP antibodies perform better than anti endomysial and anti transglutaminase antibodies tests. Historically three other antibodies were measured: anti reticulin (ARA), anti gliadin (AGA) and anti endomysial (EMA) antibodies. Serology may be unreliable in young children, with anti gliadin performing somewhat better than other tests in children under five. Serology tests are based on indirect immunofluorescence (reticulin, gliadin and endomysium) or ELISA (gliadin or tissue transglutaminase, tTG). Other antibodies such as anti–Saccharomyces cerevisiae antibodies occur in some people with coeliac disease but also occur in other autoimmune disorders and about 5% of those who donate blood. Antibody testing may be combined with HLA testing if the diagnosis is unclear. TGA and EMA testing are the most sensitive serum antibody tests, but as a negative HLA DQ type excludes the diagnosis of coeliac disease, testing also for HLA DQ2 or DQ8 maximises sensitivity and negative predictive values. European guidelines suggest that in children and adolescents with symptoms compatible with coeliac disease, the diagnosis can be made without the need for intestinal biopsy if anti tTG antibodies titres are very high (10 times the upper limit of normal). Capsule endoscopy (CE) allows identification of typical mucosal changes observed in coeliac disease but has a lower sensitivity compared to regular endoscopy and histology. CE is therefore not the primary diagnostic tool for coeliac disease. However, CE can be used for diagnosing T cell lymphoma, ulcerative jejunoileitis, and adenocarcinoma in refractory or complicated coeliac disease.

Скрининг

Скринингтің пайдалылығы туралы пікірталас бар. 2017 жылғы деректер бойынша, АҚШ-тың алдын алу қызметтері жөніндегі жұмыс тобы симптомдары жоқ адамдарға ұсыным беру үшін жеткілікті дәлелдер таппады, сондай-ақ тітіркенішті ішек синдромы да ескерілді. NICE сонымен қатар метаболикалық сүйек ауруы (сүйек минералдық тығыздығының төмендеуі немесе остеомаляция), түсіндірілмейтін неврологиялық бұзылыстар (мысалы, шеттік нейропатия және атаксия), бедеулік мәселелері немесе қайталамалы түсік, себебі белгісіз бауыр ферменттерінің тұрақты жоғарылауы, тіс эмалінің кемшіліктері және Даун синдромы немесе Тернер синдромы диагнозы қойылған адамдарда серологиялық тестілеуді ұсынуды ұсынады. Осылайша, олар белгілі бір денсаулық мәселелері бар адамдарға скрининг жасауды ұсынады. Целиакия ауруына байланысты жиі кездесетін жағдайлары бар адамдарға да тестілеу ұсынылуы мүмкін. Қатаң глютенсіз диетаны сақтау пациент үшін қиын, бірақ қатаң глютенсіз диета диареяның тоқтауына, салмақтың артуына және қоректік заттардың сіңуінің қалыпқа келуіне, сондай-ақ глютенсіз диетада 6 айдан 2 жылға дейін биопсиялардың қалыпқа келуіне көмектеседі деген деректер жинақталып келеді. Диетологтың кеңесімен адам қандай тағамдарда глютен бар екенін, қандай тағамдар қауіпсіз екенін және шектеулерге қарамастан теңгерімді тамақтану қалай жүзеге асырылатынын білуі керек. Көптеген елдерде глютенсіз өнімдер рецепт бойынша сатылады және денсаулық сақтану жоспарларымен өтелуі мүмкін. Глютенсіз өнімдер әдетте глютені бар дәстүрлі тағамдарға қарағанда қымбатқа түседі және табу қиын. Дайын өнімдерде көбінесе глютеннің іздері болады, сондықтан кейбір целиакиямен ауыратын адамдар оны өздері дайындау қажет деп санайды. "Глютенсіз" термині көбінесе глютеннің толық жоқтығынан гөрі, оның зиянсыз деңгейін білдіреді. Глютеннің қандай мөлшерде зиянсыз екені әлі де нақты емес және даулы мәселе болып табылады. Жақында жасалған жүйелі шолу күн сайын 10 мг-дан аз глютенді тұтыну гистологиялық өзгерістерге әкелмейді деген болжам жасады, бірақ сенімді зерттеулердің аздығын атап өтті. АҚШ-та FDA 2013 жылы "глютенсіз" таңбасын тағам өнімдерінде 20 ppm-ден аз глютен болған жағдайларда ғана қолдануға шектеу қойды. Қазіргі халықаралық Codex Alimentarius стандарты "глютенсіз" деп аталатын тағамдарда 20 ppm глютен болуына рұқсат береді. Глютенсіз диета денсаулық сақтаумен байланысты өмір сапасын жақсартады, ал диетаны қатаң сақтау толық емес сақтаудан гөрі көбірек пайда әкеледі. Дегенмен, глютенсіз диета өмір сапасын толыққанды түрде жақсартпайды.

There is debate as to the benefits of screening. As of 2017, the United States Preventive Services Task Force found insufficient evidence to make a recommendation among those without symptoms. and irritable bowel syndrome. The NICE also recommend offering serological testing for coeliac disease in people with metabolic bone disease (reduced bone mineral density or osteomalacia), unexplained neurological disorders (such as peripheral neuropathy and ataxia), fertility problems or recurrent miscarriage, persistently raised liver enzymes with unknown cause, dental enamel defects and with diagnose of Down syndrome or Turner syndrome. They thus recommend screening in people with certain health problems. Testing for coeliac disease may be offered to those with commonly associated conditions. Compliance to a strict gluten free diet is difficult for the patient, but evidence has accumulated that a strict gluten free diet can result in resolution of diarrhea, weight gain and normalization of nutrient malabsorption, with normalization of biopsies in 6 months to 2 years on a gluten free diet. Dietitian input is generally requested to ensure the person is aware which foods contain gluten, which foods are safe, and how to have a balanced diet despite the limitations. In many countries, gluten free products are available on prescription and may be reimbursed by health insurance plans. Gluten free products are usually more expensive and harder to find than common gluten containing foods. Since ready made products often contain traces of gluten, some coeliacs may find it necessary to cook from scratch. The term "gluten free" is generally used to indicate a supposed harmless level of gluten rather than a complete absence. The exact level at which gluten is harmless is uncertain and controversial. A recent systematic review tentatively concluded that consumption of less than 10 mg of gluten per day is unlikely to cause histological abnormalities, although it noted that few reliable studies had been done. In the United States, the FDA issued regulations in 2013 limiting the use of "gluten free" labels for food products to those with less than 20 ppm of gluten. The current international Codex Alimentarius standard allows for 20 ppm of gluten in so called "gluten free" foods. Gluten free diet improves healthcare related quality of life, and strict adherence to the diet gives more benefit than incomplete adherence. Nevertheless, gluten free diet does not completely normalise the quality of life.

Егу

Тіпті целиакиямен ауыратын науқастардың жұқпалы ауруларға шалдығу қаупі жалпы алғанда жоғары ма, жоқ па белгісіз болғанмен, оларды жалпы халық сияқты вакциналармен алдын алатын ауруларға қарсы барлық қажетті вакциналарды алуға ынталандыру керек. Сонымен қатар, кейбір патогендер целиакиямен ауыратын науқастар үшін қауіпті болуы мүмкін. Еуропалық Целиакияны зерттеу қоғамының (ESsCD) мәліметінше, целиакия гипосплендік немесе функционалдық асплендікпен байланысты болуы мүмкін, бұл қапталған бактерияларға қарсы иммунитеттің нашарлауына және осы инфекциялардың қаупінің артуына әкелуі мүмкін. Осы себепті, гипосплендік белгілі науқастарға кем дегенде пневмококк вакцинасы салынуы тиіс. Дегенмен, ESsCD конъюгацияланған вакцинамен вакцинациялаудың осы жағдайда тиімділігі туралы және бұрын салмаған болса, Haemophilus, менингококк және гриппке қарсы қосымша вакцинацияны қарастыру қажеттігі туралы нақты мәлімдемейді. Алайда, Mårild және авторлар тобы целиакиямен ауыратын науқастарда осы инфекцияға байланысты ауруханаға түсу қаупі жоғары екенін ескеріп, гриппке қарсы қосымша вакцинация жасауды ұсынады.

Рефракторлық ауру

Ауруға шалдыққан адамдардың 0,3-10% рефрактерлік ауруға ұшырайды, яғни олар 12 айдан астам уақыт бойы глютенді қабылдамаған жағдайда да, глютенсіз диетада виллоздық атрофия белгілері сақталады. Сондай-ақ, симптомдардың жоқтығы ішек-қарынның жазылуының сенімді көрсеткіші емес. Дегенмен, әлемнің әртүрлі аймақтарында бұл көрсеткіш 300 адамға 1-ден 40 адамға 1-ге дейін өзгереді. Белгілер мен симптомдардың әртүрлі болуына байланысты, ауруға шалдыққан адамдардың шамамен 85% диагноз қойылмайды деп есептеледі. Әртүрлі зерттеулерде клиникалық тұрғыдан диагнозы қойылған аурудың (диагностикалық тексеруге себеп болатын симптомдар) көрсеткіші 0,05–0,27% құрайды. Алайда, Еуропа, Үндістан, Оңтүстік Америка, Австралия және АҚШ-тың кейбір аймақтарындағы халық арасында жүргізілген зерттеулер (серология және биопсия қолданылып) балалардағы аурудың көрсеткіші 0,33–1,06% аралығында болуы мүмкін екенін көрсетеді (бірақ, сахаралықтардың балаларындағы бір зерттеуде 5,66% құрады), ал ересектерде – 0,18–1,2%. Иран, Израиль, Сирия және Түркиядағы қан донорындары арасындағы көрсеткіш сәйкесінше 0,60%, 0,64%, 1,61% және 1,15% құрайды. Бұл HLA B8 сияқты генетикалық қауіп факторларының аз таралуын көрсетеді. Үндістандықтардың қауіп деңгейі Батыс Кавказдықтарға ұқсас. Целиакия ауруы әйелдерде ерлерге қарағанда көбірек кездеседі. Тарихи тұрғыдан алғанда, целиакия ауруы сирек деп есептелді, оның таралуы шамамен 0,02% болды. Сонымен қатар, Батыс елдерінде бактериялар мен басқа патогендерге нашар әсер етудің салдарынан нақты көрсеткіш шамамен 4,5 есеге артқан болуы мүмкін. Целиакия ауруы бар адамдардың шамамен 20% 60 жастан кейін диагноз алады. Адамдар алғаш рет астық өсіруді неолит дәуірінде (б.з.д. 9500 жыл) Батыс Азиядағы құнарлы жарты ай аймағында бастады, және, ықтималда, целиакия ауруы осы уақытқа дейін пайда болған жоқ. Екінші ғасырда осы аймақта өмір сүрген Каппадокиялық Аретей созылмалы диареямен және бүкіл дененің әлсіреуімен бірге жүретін сіңіру синдромын сипаттады. Американдық дәрігер Кристиан Арчибальд Хертер 1908 жылы "ішек-қарын инфантильділігі" деп аталатын, целиакиямен ауыратын балалар туралы кітап жазды. Ол олардың өсуінің тежелгенін және майдың көмірсуларға қарағанда жақсы көтерілетінін байқады. Кейде екі ғалымның еңбегін еске алу үшін "Ги-Хертер ауруы" термині қолданылды. 1924 жылы американдық педиатр Сидни В. Хаас бананнан тұратын диетаның оң әсерін хабарлады. Бұл диета целиакияның нақты себебі анықталғанға дейін кең таралды. Оның бұл жаңалығына 1944 жылғы Голландиядағы ашаршылық кезінде (осы кезде ұн жетіспеді) пациенттерінің жағдайының жақсаруы ықпал еткен болуы мүмкін. Дикке нанның жетіспеуі целиакиямен ауыратын балалардың өлім-жітімін 35%-дан асып, дерлік жойғанын байқады. Ол сондай-ақ, соғыстан кейін бидай қайта қолжетімді болған кезде, өлім-жітім деңгейі бұрынғы деңгейге көтерілгенін хабарлады. Бұл байланыс 1952 жылы Англияның Бирмингем қаласындағы ғалымдар тобы тарапынан анықталды. Виллоздық атрофияны британдық дәрігер Джон В. Паули 1954 жылы операция кезінде алынған үлгілер бойынша сипаттады. Бұл эндоскопия арқылы алынған биопсия үлгілеріне жол ашты. 1966 жылы дерматит герпетиформды глютенге сезімталдықпен байланыстырды.

Between 0.3% and 10% of affected people have refractory disease, which means that they have persistent villous atrophy on a gluten free diet despite the lack of gluten exposure for more than 12 months. Also, a lack of symptoms is not a reliable indicator of intestinal recuperation. Rates, however, vary between different regions of the world from as few as 1 in 300 to as many as 1 in 40. Due to variable signs and symptoms it is believed that about 85% of people affected are undiagnosed. The percentage of people with clinically diagnosed disease (symptoms prompting diagnostic testing) is 0.05–0.27% in various studies. However, population studies from parts of Europe, India, South America, Australasia and the USA (using serology and biopsy) indicate that the percentage of people with the disease may be between 0.33 and 1.06% in children (but 5.66% in one study of children of the predisposed Sahrawi people) and 0.18–1.2% in adults. The rate amongst adult blood donors in Iran, Israel, Syria and Turkey is 0.60%, 0.64%, 1.61% and 1.15%, respectively. this reflects a much lower prevalence of the genetic risk factors, such as HLA B8. People of Indian ancestry seem to have a similar risk to those of Western Caucasian ancestry. Coeliac disease is slightly more common in women than in men. Historically, coeliac disease was thought to be rare, with a prevalence of about 0.02%. There also appears to be an approximately 4.5 fold true increase that may be due to less exposure to bacteria and other pathogens in Western environments. Roughly 20 percent of individuals with coeliac disease are diagnosed after 60 years of age. Humans first started to cultivate grains in the Neolithic period (beginning about 9500 BCE) in the Fertile Crescent in Western Asia, and, likely, coeliac disease did not occur before this time. Aretaeus of Cappadocia, living in the second century in the same area, recorded a malabsorptive syndrome with chronic diarrhoea, causing a debilitation of the whole body. Christian Archibald Herter, an American physician, wrote a book in 1908 on children with coeliac disease, which he called "intestinal infantilism". He noted their growth was retarded and that fat was better tolerated than carbohydrate. The eponym Gee Herter disease was sometimes used to acknowledge both contributions. Sidney V. Haas, an American paediatrician, reported positive effects of a diet of bananas in 1924. This diet remained in vogue until the actual cause of coeliac disease was determined. It is likely that clinical improvement of his patients during the Dutch famine of 1944 (during which flour was scarce) may have contributed to his discovery. Dicke noticed that the shortage of bread led to a significant drop in the death rate among children affected by coeliac disease from greater than 35% to essentially zero. He also reported that once wheat was again available after the conflict, the mortality rate soared to previous levels. The link with the gluten component of wheat was made in 1952 by a team from Birmingham, England. Villous atrophy was described by British physician John W. Paulley in 1954 on samples taken at surgery. This paved the way for biopsy samples taken by endoscopy. In 1966, dermatitis herpetiformis was linked to gluten sensitivity.

Христиан шіркеулері мен Евхаристия

Жалпы алғанда, христианның әртүрлі дінбағындағы өкілдері Евхаристияны тойлайды, онда бидай нанынан жасалған жұқа нан немесе нанның кішкентай бөлігі баталанып, содан кейін желінеді. Әдеттегі жұқа нанның салмағы шамамен жарты грамм болады. Көптеген христиан шіркеулері қатысушыларына глютенсіз балама ұсынады, көбінесе күріш негізіндегі кеспе немесе глютенсіз нан түрінде. Бұларға Біріккен методист, христиан реформаторлары, епископтар, Англикан шіркеуі (Англия шіркеуі, Ұлыбритания) және лютеран шіркеуі жатады. Католиктер тостағаннан ғана қабылдай алады немесе глютені азайтылған хостия сұрай алады; алайда, глютенсіз хостиялар енді бидай наны деп есептелмейді, демек жарамсыз заттар болып саналады.

Рим католиктік ұстаным

Рим-католик ілімінде, жарамды Евхаристия үшін, миссада қолданылатын нан бидайдан жасалуы керек делінеді. Аз мөлшерде глютені бар хосттар католик шіркеуінің барлық талаптарына сай келеді, бірақ олар толығымен глютенсіз емес. Күріштен жасалған жұқа нан қолдану туралы өтініштер қабылданбады. Осы мәселе дін қызметкерлері үшін күрделірек. Мисса құрбанын толыққанды орындау үшін дін қызметкері міндетті түрде екі түрлі нысанда қабылдануы керек. 2003 жылдың 24 шілдесінде Иман туралы қауым былай деп мәлімдеді: "Дін қызметкерінің өмірінде Евхаристияның маңыздылығын ескере отырып, глютенді немесе алкогольді қабылдағанда денсаулығына қатысты ауыр зардаптарға ұшырамайтын кандидаттарды діни қызметке қабылдамас бұрын ерекше сақтық таныту қажет." 2004 жылдың қаңтарына қарай, АҚШ, Италия және Австралияда шіркеу бекіткен, өте аз глютенді хосттар қолжетімді болды. 2017 жылдың шілдесіне дейін Ватикан қасиетті тағам үшін глютенсіз нан қолдануға тыйым салды.

Есімнің жазылуы

Целиак ауруы британдық ағылшын тіліндегі қабылданған жазу тәсілі, ал "целиак" ауруы көбінесе Солтүстік Америка ағылшын тілінде қолданылады.

Зерттеу бағыттары

Глютенге бейімделгіштікке қабылетті генетикалық тұрғыдан бейімделген адамдардың глютенге төзімділігін тудыратын қоршаған орта факторларын іздеу, асқазан-ішек инфекцияларын зерттеу белсенділігін арттырды. 2017 жылдың сәуірінде жарияланған зерттеулер реовирустың кең таралған штаммымен көбінесе симптомсыз жұқтыру глютен сияқты тағамдарға сезімталдықты күшейтетінін көрсетіп тұр. Қазіргі уақытта диета қажеттілігін азайтатын тәсілдерді қоса алғанда, емдеудің әртүрлі тәсілдері зерттеліп жатыр. Олардың барлығы әлі де дамып жатыр және көпшілікке бірден қолжетімді болады деп күтілмейді. Целиак ауруының жаңа терапиялық мүмкіндіктері ретінде үш негізгі тәсіл ұсынылған: глютенді заласыздандыру, ішек өтімділігін реттеу және иммундық жауапты реттеу. Генетикалық түрлендірілген бидай түрлерін немесе селекциялық өсіру арқылы ең төмен иммуногендік қасиетке ие болған бидай түрлерін пайдалану бидайды тұтынуға мүмкіндік беруі мүмкін. Дегенмен, бұл глиадиннің қамыр сапасына тигізетін әсеріне кедерес келтіруі мүмкін. Балама ретінде, глютенге ұшырауды азайту үшін, он екі елі ішектегі 33-мерлі пептидті ыдырататын ферменттердің (пролил эндопептидаза және арпа глютаминіне тән цистеин эндопептидазасы (EP B2)) комбинациясын қабылдауға болады. Целиак ауруының патогенезіндегі басқа да жақсы түсінілген қадамдарды, мысалы HLA DQ2 немесе тіндік трансглутаминазаның әрекетін, сондай-ақ энтероциттердің жойылғандығына қатысты MICA/NKG2D өзара әрекеттесуін өзгертетін басқа да модификаторлар бар. Глютенге сезімтал адамдардың шағын тобында глютенсіз диета кейбір аутистік мінез-құлықтарды жақсартатынын көрсететін шектеулі деректер бар.