Целиакия: симптомы, диагностика и лечение безглютеновой диетой.

Введение

Аутоиммунное заболевание, вызванное реакцией на глютен.

Единственным известным эффективным методом лечения является строгая пожизненная безглютеновая диета, которая приводит к восстановлению слизистой оболочки кишечника, улучшает симптомы и снижает риск развития осложнений у большинства людей. В случае отсутствия лечения это может привести к развитию рака, такого как кишечная лимфома, и незначительно увеличить риск преждевременной смерти. Распространенность заболевания варьируется в разных регионах мира от 1 случая на 300 человек до 1 случая на 40 человек, в среднем – от 1 случая на 100 до 1 случая на 170 человек. По оценкам, 80% случаев остаются недиагностированными, обычно из-за незначительных или отсутствующих желудочно-кишечных жалоб и недостаточной осведомленности о симптомах и диагностических критериях. Целиакия немного чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Признаки и симптомы

Классические симптомы нелеченной целиакии включают бледный, жидкий или жирный стул (стеаторрея), потерю веса или отсутствие набора веса. Другие распространенные симптомы могут быть незначительными или проявляться преимущественно в органах, отличных от самого кишечника. Также возможно наличие целиакии без каких-либо классических симптомов. Кроме того, у многих взрослых с неявно выраженным заболеванием могут наблюдаться только усталость, анемия или низкая минеральная плотность костей. По мере увеличения повреждения кишечника может развиться лактозная недостаточность. Национальный институт здоровья и клинического совершенства (NICE), Британское общество гастроэнтерологии и Американский колледж гастроэнтерологии рекомендуют проводить скрининг на целиакию, однако в Северной Америке его эффективность не доказана. Целиакия повышает риск развития аденокарциномы и лимфомы тонкого кишечника (энтеропатически ассоциированная Т-клеточная лимфома (ЭАТЛ) или другие неходжкинские лимфомы). Этот риск также выше у родственников первой степени родства, таких как братья и сестры, родители и дети. Неизвестно, снижает ли безглютеновая диета этот риск до исходного уровня. Длительное и нелеченное заболевание может привести к другим осложнениям, таким как язвенный энтерит (образование язв в тонком кишечнике) и стриктуры (сужение вследствие рубцевания с обструкцией кишечника).

Связанные с мальабсорбцией

Изменения в кишечнике снижают его способность усваивать питательные вещества, минералы и жирорастворимые витамины А, D, Е и К. Недостаточное всасывание углеводов и жиров может привести к потере веса (или к нарушению роста или задержке развития у детей) и к усталости или нехватке энергии. Анемия может развиваться различными путями: мальабсорбция железа может вызвать железодефицитную анемию, а мальабсорбция фолиевой кислоты и витамина В12 может привести к мегалобластной анемии. Нарушение всасывания кальция и витамина D (и компенсаторный вторичный гиперпаратиреоз) может вызвать остеопению (снижение минеральной плотности кости) или остеопороз (ослабление костей и риск переломов). Мальабсорбция селена при целиакии, в сочетании с низким содержанием селена во многих безглютеновых продуктах, повышает риск дефицита селена. Дефицит меди и цинка также связан с целиакией. Дерматит герпетиформный, зудящее кожное заболевание, связанное с ферментом трансглутаминазой в коже, характеризуется изменениями тонкой кишки, идентичными тем, что наблюдаются при целиакии, и может реагировать на исключение глютена из рациона, даже если нет симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. Задержка роста и/или задержка полового созревания в более позднем детстве могут возникать даже при отсутствии явных симптомов со стороны кишечника или тяжелого недоедания. Оценка задержки роста часто включает скрининг на целиакию. Гипоспленизм (уменьшенная и менее активная селезенка) встречается примерно в трети случаев и может предрасполагать к инфекциям, учитывая роль селезенки в защите от вредных бактерий. Целиакия связана с рядом других заболеваний, многие из которых являются аутоиммунными: сахарный диабет 1 типа, гипотиреоз, первичный билиарный холангит, микроскопический колит, глютен-атаксия, псориаз, витилиго, аутоиммунный гепатит, первичный склерозирующий холангит и другие. Подвиды пшеницы (такие как спельта, дурум и камут) и гибриды пшеницы (такие как тритикале) также могут вызывать симптомы целиакии. Небольшое число людей с целиакией реагируют на овес. Кроме того, овес часто подвергается перекрестному загрязнению другими зерновыми, содержащими глютен. Термин "чистый овес" относится к овсу, не загрязненному другими злаками, содержащими глютен, и необходимы дальнейшие исследования для определения используемых сортов, прежде чем давать окончательные рекомендации по его включению в безглютеновую диету. Незерновые продукты, богатые углеводами, такие как картофель и бананы, не содержат глютена и не вызывают симптомов. Употребление глютена в раннем возрасте ребенка, по-видимому, не повышает риск развития целиакии, но более позднее введение после шести месяцев может увеличить этот риск. Неясно, снижает ли грудное вскармливание риск развития заболевания. Продление грудного вскармливания до введения в рацион зерновых, содержащих глютен, связано с 50% снижением риска развития целиакии в младенчестве; неясно, сохраняется ли этот эффект во взрослом возрасте. Эти факторы могут влиять только на время начала заболевания.

The changes in the bowel reduce its ability to absorb nutrients, minerals, and the fat soluble vitamins A, D, E, and K.

Malabsorption of carbohydrates and fats may cause weight loss (or failure to thrive or stunted growth in children) and fatigue or lack of energy. Anaemia may develop in several ways: iron malabsorption may cause iron deficiency anaemia, and folic acid and vitamin B12 malabsorption may give rise to megaloblastic anaemia. Calcium and vitamin D malabsorption (and compensatory secondary hyperparathyroidism) may cause osteopenia (decreased mineral content of the bone) or osteoporosis (bone weakening and risk of fragility fractures). Selenium malabsorption in coeliac disease, combined with low selenium content in many gluten free foods, confers a risk of selenium deficiency. Copper and zinc deficiencies have also been associated with coeliac disease. Dermatitis herpetiformis, an itchy cutaneous condition that has been linked to a transglutaminase enzyme in the skin, features small bowel changes identical to those in coeliac disease and may respond to gluten withdrawal even if no gastrointestinal symptoms are present. Growth failure and/or pubertal delay in later childhood can occur even without obvious bowel symptoms or severe malnutrition. Evaluation of growth failure often includes coeliac screening. Hyposplenism (a small and underactive spleen) occurs in about a third of cases and may predispose to infection given the role of the spleen in protecting against harmful bacteria. Coeliac disease is associated with several other medical conditions, many of which are autoimmune disorders: diabetes mellitus type 1, hypothyroidism, primary biliary cholangitis, microscopic colitis, gluten ataxia, psoriasis, vitiligo, autoimmune hepatitis, primary sclerosing cholangitis, and more. found in wheat and to similar proteins found in the crops of the tribe Triticeae (which includes other common grains such as barley and rye) Wheat subspecies (such as spelt, durum, and Kamut) and wheat hybrids (such as triticale) also cause symptoms of coeliac disease. A small number of people with coeliac disease react to oats. Also, oats are frequently cross contaminated with other grains containing gluten. The term "pure oats" refers to oats uncontaminated with other gluten containing cereals. and further studies identifying the cultivars used are needed before making final recommendations on their inclusion in a gluten free diet. Noncereal carbohydrate rich foods such as potatoes and bananas do not contain gluten and do not trigger symptoms. The eating of gluten early in a baby's life does not appear to increase the risk of coeliac disease but later introduction after six months may increase it. There is uncertainty whether being breastfed reduces risk. Prolonging breastfeeding until the introduction of gluten containing grains into the diet appears to be associated with a 50% reduced risk of developing coeliac disease in infancy; whether this persists into adulthood is not clear. These factors may just influence the timing of onset.

Патофизиология

Болезнь целиакии, по-видимому, имеет многофакторную природу, как в том смысле, что более одного генетического фактора может вызывать заболевание, так и в том, что для манифестации болезни у человека необходимо сочетание нескольких факторов. Почти у всех (95%) людей с целиакией обнаружен вариант аллеля HLA DQ2 или (реже) аллель HLA DQ8. Однако около 20–30% людей без целиакии также унаследовали один из этих аллелей. Подавляющее большинство пациентов с целиакией имеют один из двух типов (из семи) белка HLA DQ. Существует семь вариантов HLA DQ (DQ2 и DQ4–DQ9). Более 95% людей с целиакией имеют изоформу DQ2 или DQ8, которая наследуется в семьях. Причина, по которой эти гены повышают риск развития целиакии, заключается в том, что рецепторы, формируемые этими генами, связываются с пептидами глиадина более прочно, чем другие формы рецепторов, представляющих антиген. Следовательно, эти формы рецепторов с большей вероятностью активируют Т-лимфоциты и запускают аутоиммунный процесс. Некоторые люди наследуют DQ2.5 от одного родителя и дополнительную часть гаплотипа (либо DQB1*02, либо DQA1*05) от другого родителя, что увеличивает риск. Менее часто некоторые люди наследуют аллель DQA1*05 от одного родителя и аллель DQB1*02 от другого родителя (DQ2.5trans) (так называемая ассоциация транс-гаплотипов), и у этих людей риск развития целиакии сопоставим с риском у людей с одной хромосомой 6, несущей DQ2.5, но в этом случае заболевание обычно не носит семейный характер. Среди 6% европейских пациентов с целиакией, не имеющих DQ2.5 (цис или транс) или DQ8 (кодируется гаплотипом DQA1*03:DQB1*0302), у 4% обнаружена изоформа DQ2.2, а у оставшихся 2% отсутствует DQ2 или DQ8. Частота этих генов варьируется в зависимости от географического региона. DQ2.5 имеет высокую частоту у народов Северной и Западной Европы (особенно в Стране Басков и Ирландии), а также в некоторых частях Африки и ассоциируется с заболеванием в Индии, но не встречается вдоль некоторых участков западного побережья Тихого океана. DQ8 имеет более широкое глобальное распространение, чем DQ2.5, и особенно распространен в Южной и Центральной Америке; до 90% представителей некоторых популяций коренных американцев несут DQ8 и, следовательно, могут проявлять фенотип целиакии. О других генетических факторах, связанных с целиакией, сообщалось неоднократно, однако их роль в развитии заболевания варьируется в зависимости от географического положения. Только локусы HLA DQ демонстрируют постоянное участие в глобальной популяции. Многие из обнаруженных локусов связаны с другими аутоиммунными заболеваниями. Один из локусов, ген LPP (lipoma preferred partner), участвует в адгезии внеклеточного матрикса к поверхности клетки, а минорный вариант (SNP=rs1464510) увеличивает риск заболевания примерно на 30%. Этот ген тесно ассоциирован с целиакией (p < 10−39) в образцах, собранных в широком регионе Европы и США. Однако сейчас стало очевидно, что это не так; напротив, имеются данные о положительном отборе в генотипах целиакии. Предполагается, что некоторые из них могли быть полезны, обеспечивая защиту от бактериальных инфекций.

Coeliac disease appears to be multifactorial, both in that more than one genetic factor can cause the disease and in that more than one factor is necessary for the disease to manifest in a person. Almost all people (95%) with coeliac disease have either the variant HLA DQ2 allele or (less commonly) the HLA DQ8 allele. However, about 20–30% of people without coeliac disease have also inherited either of these alleles.]] The vast majority of people with coeliac have one of two types (out of seven) of the HLA DQ protein. There are seven HLA DQ variants (DQ2 and DQ4–DQ9). Over 95% of people with coeliac have the isoform of DQ2 or DQ8, which is inherited in families. The reason these genes produce an increase in the risk of coeliac disease is that the receptors formed by these genes bind to gliadin peptides more tightly than other forms of the antigen presenting receptor. Therefore, these forms of the receptor are more likely to activate T lymphocytes and initiate the autoimmune process. Some individuals inherit DQ2.5 from one parent and an additional portion of the haplotype (either DQB1*02 or DQA1*05) from the other parent, increasing risk. Less commonly, some individuals inherit the DQA1*05 allele from one parent and the DQB1*02 from the other parent (DQ2.5trans) (called a trans haplotype association), and these individuals are at similar risk for coeliac disease as those with a single DQ2.5 bearing chromosome 6, but in this instance, the disease tends not to be familial. Among the 6% of European coeliacs that do not have DQ2.5 (cis or trans) or DQ8 (encoded by the haplotype DQA1*03:DQB1*0302), 4% have the DQ2.2 isoform, and the remaining 2% lack DQ2 or DQ8. The frequency of these genes varies geographically. DQ2.5 has high frequency in peoples of North and Western Europe (Basque Country and Ireland with highest frequencies) and portions of Africa and is associated with disease in India, but it is not found along portions of the West Pacific rim. DQ8 has a wider global distribution than DQ2.5 and is particularly common in South and Central America; up to 90% of individuals in certain Amerindian populations carry DQ8 and thus may display the coeliac phenotype. Other genetic factors have been repeatedly reported in coeliac disease; however, involvement in disease has variable geographic recognition. Only the HLA DQ loci show a consistent involvement over the global population. Many of the loci detected have been found in association with other autoimmune diseases. One locus, the LPP or lipoma preferred partner gene, is involved in the adhesion of extracellular matrix to the cell surface, and a minor variant (SNP=rs1464510) increases the risk of disease by approximately 30%. This gene strongly associates with coeliac disease (p < 10−39) in samples taken from a broad area of Europe and the US. By now, however, it is apparent that this is not the case; on the contrary, there is evidence of positive selection in coeliac disease genotypes. It is suspected that some of them may have been beneficial by providing protection against bacterial infections.

Проламины

Большинство белков в пище, ответственных за иммунную реакцию при целиакии, – это проламины. Это запасающие белки, богатые пролином (прол) и глутамином (амин), которые растворяются в спиртах и устойчивы к протеазам и пептидазам кишечника. Проламины содержатся в зернах злаковых культур, при этом разные зерна содержат различные, но родственные проламины: пшеница (глиадин), ячмень (ордеин), рожь (секалин) и овес (авенин). Просачивание мембран позволяет пептидам глиадина стимулировать два уровня иммунного ответа: врожденный и адаптивный (опосредованный Т-хелперами). Один протеазорезистентный пептид из α-глиадина содержит область, которая стимулирует лимфоциты и приводит к высвобождению интерлейкина 15. Этот врожденный ответ на глиадин вызывает передачу сигналов в иммунной системе, привлекающую воспалительные клетки и увеличивающую высвобождение воспалительных веществ. Токсичность авенина у людей с целиакией зависит от потребляемого сорта овса, поскольку гены проламина, последовательности аминокислот белка и иммунореактивность токсичных проламинов варьируются в зависимости от сорта овса. Деамидирование – это реакция, при которой образуется остаток глутамата путем отщепления ε-аминогруппы боковой цепи глутамина. Трансaмидирование, которое происходит в три раза чаще, чем деамидирование, – это сшивание остатка глутамина из пептида глиадина с лизиновым остатком tTg в реакции, катализируемой трансглутаминазой. Сшивание может происходить как внутри, так и вне активного центра фермента. В последнем случае образуется постоянно ковалентно связанный комплекс между глиадином и tTg. Это приводит к образованию новых эпитопов, которые, предположительно, запускают первичный иммунный ответ, в результате которого развиваются аутоантитела к tTg. Исследования биопсий, взятых у людей с подозрением на целиакию, показали, что отложения аутоантител у субклинических целиаков обнаруживаются до развития клинических проявлений. Эти отложения также встречаются у людей с другими аутоиммунными заболеваниями, анемией или явлениями мальабсорбции значительно чаще, чем в общей популяции. Считается, что эндомизиальные компоненты антител (EMA) к tTG направлены против трансглутаминазы клеточной поверхности, и эти антитела по-прежнему используются для подтверждения диагноза целиакии. Однако исследование 2006 года показало, что люди с целиакией и отрицательными EMA, как правило, – это пожилые мужчины с более выраженными абдоминальными симптомами и меньшей частотой «атипичных» симптомов, включая аутоиммунные заболевания. В этом исследовании отложения антител к tTG не коррелировали с тяжестью атрофии ворсинок. Эти данные, в сочетании с исследованиями, показывающими, что глиадин обладает компонентом врожденного иммунного ответа, позволяют предположить, что глиадин может быть более ответственен за первичные проявления целиакии, в то время как tTg играет более важную роль во вторичных эффектах, таких как аллергические реакции и вторичные аутоиммунные заболевания. У значительного процента людей с целиакией антитела к tTG также распознают белок ротавируса VP7. Эти антитела стимулируют пролиферацию моноцитов, и инфекция ротавирусом может объяснить некоторые ранние этапы каскада пролиферации иммунных клеток. Действительно, более ранние исследования повреждения кишечника, вызванного ротавирусом, показали, что это приводит к атрофии ворсинок. Другие заболевания кишечника могут иметь биопсию, напоминающую целиакию, включая поражения, вызванные Candida.

The majority of the proteins in food responsible for the immune reaction in coeliac disease are the prolamins. These are storage proteins rich in proline (prol ) and glutamine ( amin) that dissolve in alcohols and are resistant to proteases and peptidases of the gut. Prolamins are found in cereal grains with different grains having different but related prolamins: wheat (gliadin), barley (hordein), rye (secalin) and oats (avenin). Membrane leaking permits peptides of gliadin that stimulate two levels of the immune response: the innate response, and the adaptive (T helper cell mediated) response. One protease resistant peptide from α gliadin contains a region that stimulates lymphocytes and results in the release of interleukin 15. This innate response to gliadin results in immune system signalling that attracts inflammatory cells and increases the release of inflammatory chemicals. Avenin's toxicity in people with coeliac disease depends on the oat cultivar consumed, as prolamin genes, protein amino acid sequences, and the immunoreactivities of toxic prolamins vary among oat varieties. Deamidation is the reaction by which a glutamate residue is formed by cleavage of the epsilon amino group of a glutamine side chain. Transamidation, which occurs three times more often than deamidation, is the cross linking of a glutamine residue from the gliadin peptide to a lysine residue of tTg in a reaction that is catalysed by the transglutaminase. Crosslinking may occur either within or outside the active site of the enzyme. The latter case yields a permanently covalently linked complex between the gliadin and the tTg. This results in the formation of new epitopes believed to trigger the primary immune response by which the autoantibodies against tTg develop. Stored biopsies from people with suspected coeliac disease have revealed that autoantibody deposits in the subclinical coeliacs are detected prior to clinical disease. These deposits are also found in people who present with other autoimmune diseases, anaemia, or malabsorption phenomena at a much increased rate over the normal population. Endomysial components of antibodies (EMA) to tTG are believed to be directed toward cell surface transglutaminase, and these antibodies are still used in confirming a coeliac disease diagnosis. However, a 2006 study showed that EMA negative people with coeliac tend to be older males with more severe abdominal symptoms and a lower frequency of "atypical" symptoms, including autoimmune disease. In this study, the anti tTG antibody deposits did not correlate with the severity of villous destruction. These findings, coupled with work showing that gliadin has an innate response component, suggest that gliadin may be more responsible for the primary manifestations of coeliac disease, whereas tTG is a bigger factor in secondary effects such as allergic responses and secondary autoimmune diseases. In a large percentage of people with coeliac, the anti tTG antibodies also recognise a rotavirus protein called VP7. These antibodies stimulate monocyte proliferation, and rotavirus infection might explain some early steps in the cascade of immune cell proliferation. Indeed, earlier studies of rotavirus damage in the gut showed this causes villous atrophy. Other intestinal disorders may have biopsy that look like coeliac disease including lesions caused by Candida.

Атрофия и мальабсорбция виллы

Были предложены альтернативные причины этого повреждения тканей, включающие высвобождение интерлейкина 15 и активацию врожденной иммунной системы более коротким пептидом глютена (p31–43/49). Это приводит к гибели энтероцитов лимфоцитами в эпителии. Диагностика может занять до 12 лет с момента появления симптомов, и большинство пациентов в большинстве стран не получают диагноз. Первоначально сообщалось, что серологическое исследование на антитела к трансглутаминазе (анти-тТГ) обладает высокой чувствительностью (99%) и специфичностью (>90%). Однако в настоящее время считается, что его характеристики сопоставимы с характеристиками антител к эндомизию. Исследование на тТГ следует проводить в первую очередь, поскольку это более простой тест. Неоднозначный результат теста на тТГ должен быть подтвержден исследованием на антитела к эндомизию. Если все эти антитела отрицательные, необходимо определить антитела к деамидированным пептидам глиадина (анти-DGP). Антитела класса IgG к DGP могут быть полезны пациентам с дефицитом IgA. У детей младше двух лет антитела к DGP показывают лучшие результаты, чем тесты на антитела к эндомизию и трансглутаминазе. Ранее измерялись три других антитела: антиретикулиновые (ARA), антиглиадиновые (AGA) и антиэндомизиальные (EMA). Серология может быть ненадёжной у маленьких детей, при этом антиглиадиновые тесты в некоторых случаях показывают лучшие результаты, чем другие тесты у детей до пяти лет. Серологические тесты основаны на непрямой иммунофлуоресценции (ретикулин, глиадин и эндомизий) или ELISA (глиадин или тканевая трансглутаминаза, tTG). Другие антитела, такие как антитела к *Saccharomyces cerevisiae*, обнаруживаются у некоторых пациентов с целиакией, но также встречаются при других аутоиммунных заболеваниях и примерно у 5% доноров крови. При неясном диагнозе тестирование на антитела может быть дополнено HLA-типированием. Тесты на тТГ и EMA являются наиболее чувствительными серологическими тестами к антителам, но поскольку отрицательный результат HLA DQ исключает диагноз целиакии, тестирование на HLA DQ2 или DQ8 максимизирует чувствительность и прогностическую ценность отрицательного результата. Европейские рекомендации предполагают, что у детей и подростков с симптомами, совместимыми с целиакией, диагноз может быть поставлен без необходимости проведения биопсии кишечника, если титры антител к тТГ очень высоки (в 10 раз превышают верхнюю границу нормы). Капсульная эндоскопия (CE) позволяет выявить типичные изменения слизистой оболочки, наблюдаемые при целиакии, но имеет более низкую чувствительность по сравнению с обычной эндоскопией и гистологией. Поэтому CE не является основным диагностическим инструментом для целиакии. Однако CE может использоваться для диагностики Т-клеточной лимфомы, язвенного йеюноилеита и аденокарциномы при рефрактерной или осложненной целиакии.

Alternative causes of this tissue damage have been proposed and involve the release of interleukin 15 and activation of the innate immune system by a shorter gluten peptide (p31–43/49). This would trigger killing of enterocytes by lymphocytes in the epithelium. It can take up to 12 years to receive a diagnosis from the onset of symptoms and the majority of those affected in most countries never receive it. Serology for anti transglutaminase antibodies (anti tTG) was initially reported to have a higher sensitivity (99%) and specificity (>90%). However, it is now thought to have similar characteristics to anti endomysial antibodies. tTG testing should be done first as it is an easier test to perform. An equivocal result on tTG testing should be followed by anti endomysial antibodies. If all these antibodies are negative, then anti DGP antibodies (antibodies against deamidated gliadin peptides) should be determined. IgG class anti DGP antibodies may be useful in people with IgA deficiency. In children younger than two years, anti DGP antibodies perform better than anti endomysial and anti transglutaminase antibodies tests. Historically three other antibodies were measured: anti reticulin (ARA), anti gliadin (AGA) and anti endomysial (EMA) antibodies. Serology may be unreliable in young children, with anti gliadin performing somewhat better than other tests in children under five. Serology tests are based on indirect immunofluorescence (reticulin, gliadin and endomysium) or ELISA (gliadin or tissue transglutaminase, tTG). Other antibodies such as anti–Saccharomyces cerevisiae antibodies occur in some people with coeliac disease but also occur in other autoimmune disorders and about 5% of those who donate blood. Antibody testing may be combined with HLA testing if the diagnosis is unclear. TGA and EMA testing are the most sensitive serum antibody tests, but as a negative HLA DQ type excludes the diagnosis of coeliac disease, testing also for HLA DQ2 or DQ8 maximises sensitivity and negative predictive values. European guidelines suggest that in children and adolescents with symptoms compatible with coeliac disease, the diagnosis can be made without the need for intestinal biopsy if anti tTG antibodies titres are very high (10 times the upper limit of normal). Capsule endoscopy (CE) allows identification of typical mucosal changes observed in coeliac disease but has a lower sensitivity compared to regular endoscopy and histology. CE is therefore not the primary diagnostic tool for coeliac disease. However, CE can be used for diagnosing T cell lymphoma, ulcerative jejunoileitis, and adenocarcinoma in refractory or complicated coeliac disease.

Проверка

Существуют споры относительно пользы скрининга. По состоянию на 2017 год Рабочая группа по профилактическим услугам США (United States Preventive Services Task Force) не нашла достаточных доказательств для вынесения рекомендаций лицам без симптомов, а также при синдроме раздраженного кишечника. NICE также рекомендует проводить серологическое тестирование на целиакию у людей с метаболическими заболеваниями костей (сниженной минеральной плотностью костей или остеомаляцией), необъяснимыми неврологическими расстройствами (такими как периферическая нейропатия и атаксия), проблемами с фертильностью или рецидивирующими выкидышами, стойким повышением уровня печеночных ферментов неясной этиологии, дефектами эмали зубов, а также при диагностированных синдроме Дауна или синдроме Тернера. Таким образом, они рекомендуют скрининг для людей с определенными заболеваниями. Тестирование на целиакию может быть предложено пациентам с часто сопутствующими состояниями. Соблюдение строгой безглютеновой диеты затруднительно для пациента, однако накоплены данные, свидетельствующие о том, что строгая безглютеновая диета может привести к разрешению диареи, увеличению массы тела и нормализации мальабсорбции питательных веществ, с нормализацией результатов биопсии в течение 6 месяцев – 2 лет при соблюдении безглютеновой диеты. Обычно рекомендуется консультация диетолога для обеспечения осведомленности пациента о продуктах, содержащих глютен, безопасных продуктах и способах поддержания сбалансированного питания, несмотря на ограничения. Во многих странах безглютеновые продукты доступны по рецепту и могут компенсироваться страховыми компаниями. Безглютеновые продукты, как правило, дороже и сложнее в поиске, чем обычные продукты, содержащие глютен. Поскольку готовые продукты часто содержат следы глютена, некоторым пациентам с целиакией может потребоваться готовить пищу самостоятельно. Термин «безглютеновый» обычно используется для обозначения предполагаемого безопасного уровня глютена, а не его полного отсутствия. Точный уровень глютена, при котором он считается безопасным, не установлен и является предметом споров. Недавний систематический обзор предварительно показал, что потребление менее 10 мг глютена в день вряд ли вызовет гистологические изменения, хотя в нем было отмечено, что проведено мало надежных исследований. В США FDA в 2013 году издало нормативные акты, ограничивающие использование маркировки «безглютеновый» для пищевых продуктов, содержащих менее 20 ppm глютена. Текущий международный стандарт Codex Alimentarius допускает содержание 20 ppm глютена в так называемых «безглютеновых» продуктах. Безглютеновая диета улучшает качество жизни, связанное со здоровьем, и строгое соблюдение диеты дает больше преимуществ, чем неполное. Тем не менее, безглютеновая диета не полностью нормализует качество жизни.

There is debate as to the benefits of screening. As of 2017, the United States Preventive Services Task Force found insufficient evidence to make a recommendation among those without symptoms. and irritable bowel syndrome. The NICE also recommend offering serological testing for coeliac disease in people with metabolic bone disease (reduced bone mineral density or osteomalacia), unexplained neurological disorders (such as peripheral neuropathy and ataxia), fertility problems or recurrent miscarriage, persistently raised liver enzymes with unknown cause, dental enamel defects and with diagnose of Down syndrome or Turner syndrome. They thus recommend screening in people with certain health problems. Testing for coeliac disease may be offered to those with commonly associated conditions. Compliance to a strict gluten free diet is difficult for the patient, but evidence has accumulated that a strict gluten free diet can result in resolution of diarrhea, weight gain and normalization of nutrient malabsorption, with normalization of biopsies in 6 months to 2 years on a gluten free diet. Dietitian input is generally requested to ensure the person is aware which foods contain gluten, which foods are safe, and how to have a balanced diet despite the limitations. In many countries, gluten free products are available on prescription and may be reimbursed by health insurance plans. Gluten free products are usually more expensive and harder to find than common gluten containing foods. Since ready made products often contain traces of gluten, some coeliacs may find it necessary to cook from scratch. The term "gluten free" is generally used to indicate a supposed harmless level of gluten rather than a complete absence. The exact level at which gluten is harmless is uncertain and controversial. A recent systematic review tentatively concluded that consumption of less than 10 mg of gluten per day is unlikely to cause histological abnormalities, although it noted that few reliable studies had been done. In the United States, the FDA issued regulations in 2013 limiting the use of "gluten free" labels for food products to those with less than 20 ppm of gluten. The current international Codex Alimentarius standard allows for 20 ppm of gluten in so called "gluten free" foods. Gluten free diet improves healthcare related quality of life, and strict adherence to the diet gives more benefit than incomplete adherence. Nevertheless, gluten free diet does not completely normalise the quality of life.

Вакцинация

Хотя неясно, имеют ли пациенты с целиакией в целом повышенный риск инфекционных заболеваний, им, как правило, следует рекомендовать получение всех общепринятых вакцин против заболеваний, предотвратимых вакцинацией (ВПЗ), как и остальному населению. Более того, некоторые патогены могут представлять опасность для пациентов с целиакией. Согласно Европейскому обществу по изучению целиакии (ESsCD), целиакия может быть связана с гипоспленизмом или функциональной аспленией, что может привести к ослаблению иммунитета к бактериям, заключенным в капсулу, и, как следствие, к повышенному риску таких инфекций. По этой причине пациентам с установленным гипоспленизмом следует вводить как минимум пневмококковую вакцину. Однако ESsCD отмечает, что неясно, является ли вакцинация конъюгированной вакциной предпочтительной в данной ситуации, и следует ли рассматривать возможность дополнительной вакцинации против гемофильной инфекции, менингококковой инфекции и гриппа, если она ранее не проводилась. Тем не менее, Mårild et al. предложили рассмотреть возможность дополнительной вакцинации против гриппа из-за наблюдаемого повышенного риска госпитализации по поводу этой инфекции у пациентов с целиакией.

Рефрактерные заболевания

От 0,3% до 10% пациентов имеют рефрактерное течение заболевания, что означает сохраняющуюся атрофию ворсинок кишечника при соблюдении безглютеновой диеты, несмотря на отсутствие поступления глютена в течение более 12 месяцев. Кроме того, отсутствие симптомов не является надежным показателем восстановления кишечника. Однако частота встречаемости варьируется в разных регионах мира от 1 случая на 300 до 1 случая на 40. В связи с разнообразием признаков и симптомов предполагается, что около 85% пациентов остаются недиагностированными. Доля пациентов с клинически диагностированным заболеванием (симптомы, являющиеся поводом для проведения диагностических исследований) составляет 0,05–0,27% в различных исследованиях. Однако популяционные исследования, проведенные в некоторых частях Европы, Индии, Южной Америки, Австралазии и США (с использованием серологии и биопсии), показывают, что распространенность заболевания может составлять от 0,33 до 1,06% у детей (но 5,66% в одном исследовании детей из числа предрасположенного народа сахрави) и от 0,18 до 1,2% у взрослых. Частота встречаемости среди взрослых доноров крови в Иране, Израиле, Сирии и Турции составляет 0,60%, 0,64%, 1,61% и 1,15% соответственно. Это отражает более низкую распространенность генетических факторов риска, таких как HLA B8. Люди индийского происхождения, по-видимому, имеют сопоставимый риск с людьми западноевропейского происхождения. Целиакия немного чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Ранее считалось, что целиакия – редкое заболевание с распространенностью около 0,02%. Также наблюдается приблизительно 4,5-кратное увеличение истинной распространенности, которое может быть связано с меньшим воздействием бактерий и других патогенов в западных странах. Примерно у 20% пациентов с целиакией диагноз ставится после 60 лет. Культивация зерновых началась в неолитическом периоде (около 9500 г. до н.э.) в Плодородном полумесяце в Западной Азии, и, вероятно, целиакия не существовала до этого времени. Аретей Каппадокийский, живший во II веке в том же регионе, описал синдром мальабсорбции с хронической диареей, вызывающей истощение всего организма. Американский врач Кристиан Арчибальд Хертер в 1908 году опубликовал книгу о детях с целиакией, которую он назвал "кишечным инфантилизмом". Он отметил, что у них наблюдается задержка роста и что жиры переносятся лучше, чем углеводы. Иногда для признания вклада обоих ученых использовался термин "болезнь Ги-Хертера". Американский педиатр Сидни Хаас в 1924 году сообщил о положительном эффекте диеты, состоящей из бананов. Эта диета оставалась популярной до установления истинной причины целиакии. Вероятно, клиническое улучшение состояния его пациентов во время голландского голода 1944 года (когда мука была в дефиците) способствовало его открытию. Дикке заметил, что нехватка хлеба привела к значительному снижению смертности среди детей, страдающих целиакией, с более чем 35% практически до нуля. Он также сообщил, что после возобновления поставок пшеницы после окончания войны уровень смертности вернулся к прежним показателям. Связь с глютеном в пшенице была установлена в 1952 году группой исследователей из Бирмингема (Англия). В 1954 году британский врач Джон Паулли описал атрофию ворсинок на образцах, полученных во время хирургического вмешательства. Это подготовило почву для проведения биопсии с помощью эндоскопии. В 1966 году дерматит герпетиформ был связан с чувствительностью к глютену.

Between 0.3% and 10% of affected people have refractory disease, which means that they have persistent villous atrophy on a gluten free diet despite the lack of gluten exposure for more than 12 months. Also, a lack of symptoms is not a reliable indicator of intestinal recuperation. Rates, however, vary between different regions of the world from as few as 1 in 300 to as many as 1 in 40. Due to variable signs and symptoms it is believed that about 85% of people affected are undiagnosed. The percentage of people with clinically diagnosed disease (symptoms prompting diagnostic testing) is 0.05–0.27% in various studies. However, population studies from parts of Europe, India, South America, Australasia and the USA (using serology and biopsy) indicate that the percentage of people with the disease may be between 0.33 and 1.06% in children (but 5.66% in one study of children of the predisposed Sahrawi people) and 0.18–1.2% in adults. The rate amongst adult blood donors in Iran, Israel, Syria and Turkey is 0.60%, 0.64%, 1.61% and 1.15%, respectively. this reflects a much lower prevalence of the genetic risk factors, such as HLA B8. People of Indian ancestry seem to have a similar risk to those of Western Caucasian ancestry. Coeliac disease is slightly more common in women than in men. Historically, coeliac disease was thought to be rare, with a prevalence of about 0.02%. There also appears to be an approximately 4.5 fold true increase that may be due to less exposure to bacteria and other pathogens in Western environments. Roughly 20 percent of individuals with coeliac disease are diagnosed after 60 years of age. Humans first started to cultivate grains in the Neolithic period (beginning about 9500 BCE) in the Fertile Crescent in Western Asia, and, likely, coeliac disease did not occur before this time. Aretaeus of Cappadocia, living in the second century in the same area, recorded a malabsorptive syndrome with chronic diarrhoea, causing a debilitation of the whole body. Christian Archibald Herter, an American physician, wrote a book in 1908 on children with coeliac disease, which he called "intestinal infantilism". He noted their growth was retarded and that fat was better tolerated than carbohydrate. The eponym Gee Herter disease was sometimes used to acknowledge both contributions. Sidney V. Haas, an American paediatrician, reported positive effects of a diet of bananas in 1924. This diet remained in vogue until the actual cause of coeliac disease was determined. It is likely that clinical improvement of his patients during the Dutch famine of 1944 (during which flour was scarce) may have contributed to his discovery. Dicke noticed that the shortage of bread led to a significant drop in the death rate among children affected by coeliac disease from greater than 35% to essentially zero. He also reported that once wheat was again available after the conflict, the mortality rate soared to previous levels. The link with the gluten component of wheat was made in 1952 by a team from Birmingham, England. Villous atrophy was described by British physician John W. Paulley in 1954 on samples taken at surgery. This paved the way for biopsy samples taken by endoscopy. In 1966, dermatitis herpetiformis was linked to gluten sensitivity.

Христианские церкви и Евхаристия

Говоря в общем, различные христианские деноминации отмечают Евхаристию, во время которой освящается вафля или небольшой кусочек просфоры из пшеничной муки, а затем принимается. Типичная вафля весит около полуграмма. Многие христианские церкви предлагают своим причастникам безглютеновые альтернативы, как правило, в виде рисового крекера или безглютенового хлеба. К ним относятся объединенные методисты, христианские реформисты, епископальные, англиканская церковь (Церковь Англии, Великобритания) и лютеранская. Католики могут причащаться только из Чаши или просить просфоры с пониженным содержанием глютена; однако безглютеновые просфоры не считаются пшеничным хлебом и, следовательно, недействительной материей.

Позиция Римско-католической церкви

В католическом учении говорится, что для действительной Евхаристии хлеб, используемый во время мессы, должен быть изготовлен из пшеницы. Облатки с низким содержанием глютена соответствуют всем требованиям Католической церкви, но не являются полностью безглютеновыми. Запросы на использование рисовых вафель были отклонены. Вопрос более сложен для священников. Как совершающий богослужение, священник для полноты жертвы мессы абсолютно обязан причащаться под обоими видами. 24 июля 2003 года Конгрегация вероучения заявила: «Учитывая центральное место Евхаристии в жизни священника, следует проявлять большую осторожность, прежде чем допускать к священному сану кандидатов, не способных употреблять глютен или алкоголь без серьезного вреда для здоровья». К январю 2004 года облатки с предельно низким содержанием глютена, одобренные церковью, стали доступны в Соединенных Штатах, Италии и Австралии. По состоянию на июль 2017 года Ватикан по-прежнему запрещал использование безглютенового хлеба для Святого Причастия.

Орфография

Целиакия – предпочтительное написание в британском английском, а целиакия – обычно используется в североамериканском английском.

Направления исследований

Поиск факторов окружающей среды, которые могут быть ответственны за развитие непереносимости к глютену у генетически предрасположенных людей, привел к активизации исследований в области инфекций желудочно-кишечного тракта. Исследование, опубликованное в апреле 2017 года, предполагает, что часто протекающая бессимптомно инфекция распространенным штаммом реовируса может повысить чувствительность к продуктам, содержащим глютен. Изучаются различные подходы к лечению, включая те, которые могут снизить необходимость в диете. Все они находятся в стадии разработки и, как ожидается, не будут доступны широкой публике в ближайшее время. Были предложены три основных подхода в качестве новых терапевтических стратегий для лечения целиакии: детоксикация глютена, модуляция кишечной проницаемости и модуляция иммунного ответа. Использование генетически модифицированных видов пшеницы или видов пшеницы, полученных путем селекции для минимальной иммуногенности, может позволить употреблять пшеницу в пищу. Однако это может повлиять на воздействие глиадина на качество теста. Альтернативно, воздействие глютена можно минимизировать путем приема комбинации ферментов (пролилэндопептидазы и цистеиновой эндопептидазы, специфичной для ячменного глутамина (EP B2)), которые расщепляют предполагаемый 33-мерный пептид в двенадцатиперстной кишке. Также изучаются другие модуляторы известных стадий патогенеза целиакии, такие как действие HLA DQ2 или тканевой трансглутаминазы, а также взаимодействие MICA/NKG2D, которое может быть вовлечено в гибель энтероцитов. У подгруппы людей с чувствительностью к глютену имеются ограниченные данные, свидетельствующие о том, что безглютеновая диета может улучшить некоторые аутистические проявления.