Қан тамырларының кезеңдік бітелуіне байланысты қабыну

Кіріспе

Қан тамырларының мерзімді түрде бітелуіне байланысты қабыну.

Эритромелагия немесе Митчелл ауруы (Силас Вейр Митчелл атымен аталады) – сирек кездесетін тамырлық перифериялық ауру синдромы, онда қан тамырлары, әдетте төменгі аяқ-қолдарда немесе қолдарда эпизодты түрде бітеліп (көбінесе күнделікті қосылып-өшіп), содан кейін гиперемияға және қабынуға ұшырайды. Шағын талшықты сезімталдық жүйкелерде қатты күйдіретіндей ауырсыну және терінің қызаруы байқалады. Шабуылдар мерзімді болып келеді және көбінесе ыстық, қысым, жеңіл физикалық белсенділік, күш салу, ұйқысыздық немесе стресс әсерінен туындайды. Эритромелагия біріншілік немесе екіншілік синдром ретінде (яғни, деріксіз ауру ретінде немесе басқа жағдайдың белгісі ретінде) дамуы мүмкін. Екіншілік эритромелагия кез келген себептен туындаған шағын талшықты перифериялық нейропатиядан, полицитемия верадан, эссенциалдық тромбоцитемиядан, гиперхолестеринемиядан, саңырауқұлақтармен немесе сынаппен уланудан, сондай-ақ кейбір аутоиммундық аурулардан туындауы мүмкін. Біріншілік эритромелагия SCN9A генінің вольтажға сезімтал натрий каналының α-суббөлімшесінің мутациясынан туындайды. 2004 жылы эритромелагия иондық канал мутациясын созылмалы нейропатиялық ауырсынумен байланыстырған алғашқы адам ауруы болды, оның SCN9A генімен байланысы алғаш рет Medical Genetics журналында жарияланды. Бір жылдан кейін Brain журналында Диб Хадж және авторлар тобы тұқым қуалайтын эритромелагия (IEM) отбасыларынан алынған NaV1.7 мутант каналдарының дорсалды түбірлік ганглий (DRG, перифериялық және сезімталдық) нейрондарын гипервозбулысқа түсіретінін көрсетті, осылайша мутациялар мен ауырсыну арасындағы механизмдік байланысты анықтады және NaV1.7 функциясының жоғарылауын IEM-нің молекулалық негізі ретінде бекітті. Керісінше, 2006 жылдың желтоқсанында Кембридж университетінің тобы Пәкістандық көше артисі мен оның отбасының бірнеше мүшелерінде SCN9A мутациясының ауырсыну сезімін толық жойғанын хабарлады. Ол ешқандай ауыртпалықты сезінбеді, ыстық көмірдің үстінен жүрді және көрермендерді көңілдіру үшін өзін пышақтады. 2013 жылға қарай NaV1.7 функциясының жоғарылауымен байланысты онға жуық мутация анықталды. SCN9A генін тұқым қуалайтын эритромелагияның себебі ретінде анықтаған ондаған жылдық іздеу Стивен Ваксманның "Отпен қуылған адамдар: ауырсыну генін іздеу тарихы" атты кітабында сипатталған.

Erythromelalgia or Mitchell's disease (after Silas Weir Mitchell) is a rare vascular peripheral pain disorder in which blood vessels, usually in the lower extremities or hands, are episodically blocked (frequently on and off daily), then become hyperemic and inflamed. There is severe burning pain (in the small fiber sensory nerves) and skin redness. The attacks are periodic and are commonly triggered by heat, pressure, mild activity, exertion, insomnia or stress. Erythromelalgia may occur either as a primary or secondary disorder (i. e. a disorder in and of itself or a symptom of another condition). Secondary erythromelalgia can result from small fiber peripheral neuropathy of any cause, polycythemia vera, essential thrombocythemia, hypercholesterolemia, mushroom or mercury poisoning, and some autoimmune disorders. Primary erythromelalgia is caused by mutation of the voltage gated sodium channel α subunit gene SCN9A. In 2004 erythromelalgia became the first human disorder in which it has been possible to associate an ion channel mutation with chronic neuropathic pain, when its link to the SCN9A gene was initially published in the Journal of Medical Genetics. One year later, in an article in Brain, Dib Hajj et al., demonstrated that NaV1.7 mutants channels, from families with inherited erythromelalgia (IEM), make dorsal root ganglion (DRG, peripheral and sensory), neurons hyper excitable, thereby demonstrating the mechanistic link between these mutations and pain, thereby firmly establishing NaV1.7 gain of function mutations as the molecular basis for IEM. Conversely, in December 2006 a University of Cambridge team reported an SCN9A mutation that resulted in a complete lack of pain sensation in a Pakistani street performer and some of his family members. He felt no pain, walked on hot coals and stabbed himself to entertain crowds. By 2013, nearly a dozen gain of function mutations of NaV1.7 had been linked to IEM. The multi decades search which identified gene SCN9A as the cause of inherited erythomelalgia is documented in a book by Stephen Waxman, Chasing Men on Fire: The Story of the Search for a Pain Gene.

Жіктеу

Бастапқы эритромеалгия отбасылық немесе спорадикалық болып жіктелуі мүмкін, отбасылық түрі автосомдық-доминантты жолмен мұраға беріледі. Екі түрі де жасөспірімдерде немесе ересектерде басталуы мүмкін. Жасөспірімдердегі түрі 20 жасқа дейін, көбінесе 10 жасқа дейін пайда болады. Жасөспірімдердегі және спорадикалық ересектердегі түрінің генетикалық себебі көбінесе белгілі болса, ересектердегі отбасылық түріне қатысты мәліметтер жеткіліксіз. Оңтүстік Қытайдың ауылдық аймақтарында эритромеалгияның ошақтары қыс және көктем айларында 3-5 жылдық аралықпен орта мектеп оқушылары арасында тіркелген. Эритромеалгияның бұл эпидемиялық түрі мұраға берілмейтін бастапқы эритромеалгияның басқа бір түрі ретінде қарастырылады және көбінесе орта мектептердегі жасөспірім қыздарға әсер етеді. Аурудың белгілері – аяқ саусақтары мен табанның күйдіретіндей сезімге түсуі, қызаруы, ісінуі және қанайналымның бұзылуы; кейбір науқастарда дене температурасының көтерілуі, жүрек қағуы, бас ауруы және буын ауруы да болуы мүмкін. 1987 жылы Хубэйде болған эпидемияда пациенттердің 60,6%-ы эритромеалгияның басталуына дейін суық тиген, ал 91,2%-ы жұқпалы ангинамен (фарингит) ауырған. ICD-10-CM дерекқоры бойынша (Халықаралық аурулар жіктемесі, он бірінші нұсқасы, клиникалық түзетулер), эритромеалгия қан айналымы жүйесінің ауруларына жатады және I73.81 кодымен белгіленеді. MESH дерекқоры (Медициналық тақырыптар бойынша) эритромеалгияны D004916 бірегей идентификациялық нөмірімен жіктейді. OMIM дерекқоры (NCBI Онлайн Мендель мұрагерлігі) бойынша бастапқы эритромеалгия 133020 нөмірімен тізімделген.

Симптомдар мен белгілер

Эритромеалгияның ең айқын белгілері – эритем, ісіну, жұмсақ тіндердің терең, ауырсынулы ауруы (әдетте сәулелену немесе ұшығу түрінде) және сезімталдық, сонымен қатар аяқ-қолдарда негізінен болатын ауырсынулы күйдіру сезімі. Бұл симптомдар көбінесе симметриялы болып келеді және жоғарғы аяқ-қолдарға қарағанда төменгі аяқ-қолдарға жиірек әсер етеді. Симптомдар құлақтар мен бетке де таралуы мүмкін. Екіншілік эритромеалгияда шабуылдар көбінесе негізгі аурудың алдында пайда болып, оны тудырады. Алғашқы эритромеалгияда шабуылдар бір сағаттан бірнеше айға дейін созылуы мүмкін және күніне бірнеше рет жиі немесе сирек кездесуі мүмкін. Шабуылдар көбінесе түнде пайда болады, сондықтан ұйқыға елеулі кедергі келтіруі мүмкін. Күндізгі шабуылдардың себептеріне физикалық күш салу, зардап шеккен аяқ-қолдардың қызуы, алкоголь немесе кофеин ішу, сондай-ақ аяқ-қолдарға қысым көрсету жатады. Кейбір науқастарда қант және тіпті қарбыз жеу де шабуылды тудыруы мүмкін. Алғашқы эритромеалгиясы бар көптеген адамдар аяқ киім немесе шұлық киюден қашады, себебі бұл жылу эритромеалгия шабуылдарын тудырады. Симптомдар біртіндеп және кезең-кезеңмен дамуы мүмкін, кейде науқастардың медициналық көмекке жүгінуі үшін бірнеше жыл қажет болады. Басқа жағдайларда симптомдар бірден күшті болып көрінеді. Эпидемиялық эритромеалгия саусақтар мен табан астындағы күйдіру сияқты ауырсындармен, аяқтардың қызаруымен, қабынуымен және ісінуімен сипатталады; кейбір науқастарда дене температурасының көтерілуі, жүрек қағуы, бас ауруы және буын ауруы болуы мүмкін. 1987 жылы Хубэйде болған эпидемия кезінде пациенттердің 60,6%-ы эритромеалгия пайда болғанға дейін суық тиген, ал 91,2%-ы жұқпалы ангинамен (фарингитпен) ауырған.

Дәрі-дәрмектің жанама әсері

Бірнеше дәрі-дәрмектер, оның ішінде верапамил және нифедипин, сондай-ақ бромкриптин және перголид сияқты ергота туындылары, дәрілік шақырылған эритромеалгиямен байланысты болған.

Саңырауқұлақтармен улану

Жапониядан Clitocybe acromelalga және Франциядан Clitocybe amoenolens сияқты туысқан екі саңырауқұлақ түрін жеу нәтижесінде саңырауқұлақтан туындаған эритромеалгияның бірнеше жағдайы тіркелді, олар 8 күннен 5 айға дейін жалғасты.

Мүмкін инфекциялық себеп

Бұл синдромның эпидемиялық түрі Қытайдың ауылдық аймақтарындағы орта мектеп оқушыларында кездеседі. 1987 жылы Қытайдың Хубэй провинциясында эритромеалгияның ірі эпидемиясы тіркелді, бұл ауру саусақтар мен табан аймағында күйдіретіндей ауырсынумен, аяқтың қызаруымен, қанайналымның бұзылуымен және ісінумен сипатталды; кейбір науқастарда дене температурасының көтерілуі, жүрек қағудың тездігі, бас ауруы және буын аурулары байқалды. Эритромеалгияның пайда болуына дейін пациенттердің 60,6%-ында суық тию, ал 91,2%-ында фарингит болған. Серологиялық зерттеулер адам ERPV-сын экторомелия және вакциния вирустарынан өзара нейтрализация және плак азайту әдістері арқылы оңай ажыратуға мүмкіндік береді.

Диагностика

Эритромеалгияны диагностикалау қиын, себебі арнайы тесттер жоқ. Дегенмен, қызу шақырылған кезде капиллярлардың тығыздығы микроскоп арқылы төмендегені байқалады, сондай-ақ пациентте капиллярлық қан ағынының төмендеуі анықталады. Тағы бір тест – науқастың аяқтарын жоғары көтеру арқылы тері түсінің өзгеруін (қызылдан ақшылға) бақылау. Университеттерде сандық сенсорлық жүйке тестілеуі, лазерлік шақырылған потенциалдар, тер тестілеуі және эпидермалық сенсорлық жүйке талшықтарының тығыздық тесті (бұл кішкентай талшықты сенсорлық нейропатияны анықтауға арналған объективті тест) жүргізіледі. Жоғарыда аталған факторларға байланысты, пациенттер диагноз қоюда кешігулерге тап болуы мүмкін. Егер бұл екіншілік эритромеалгия емес екені анықталса, емдеу жоспары жасалуы мүмкін. Кейбір аурулар эритромеалгияға ұқсас белгілермен көрінеді. Мысалы, күрделі аймақтық ауырсыну синдромы (CRPS) қатты күйдіретін ауырсынумен және қызарумен сипатталады, бірақ бұл белгілер көбінесе бір жақты (симметриялық емес) болады және таза немесе бастысынан дистальды емес, проксимальды болуы мүмкін. Сонымен қатар, ыстықтан туындап, салқындату арқылы басылатын шабуылдар CRPS-те сирек кездеседі. Эритромеалгия кейде басқа аурулардың салдарынан туындайды. Эритромеалгияны тудыруы мүмкін аурулардың толық емес тізімі төменде келтірілген. Кейбір EM пациенттерінен алынған кері байланыс, олардың оны қолдануын азайтты, себебі олар оның әсері қысқа мерзімді екеніне сенеді. Эритромеалгиямен өмір сүру өмір сапасын нашарлатады, жұмыс орнында жұмыс істеуге қабілетсіздікке, қимыл-қозғалыс шектеулігіне, депрессияға және әлеуметтік оқшалануға әкеледі; медициналық қызметкерлердің білімін арттыру қажет. Көптеген сирек кездесетін аурулар сияқты, көптеген EM пациенттеріне диагноз қою және тиісті ем алу үшін жылдар қажет болады. Генетикалық мутацияларға қатысты зерттеулер жалғасуда, бірақ эритромеалгиямен өмір сүруге бағытталған клиникалық зерттеулер жеткіліксіз. Фармацевтикалық компаниялар эритромеалгия сияқты ауырсынудан зардап шегушілерге шешім табуға жедел түрде мүкіндік іздеп отыр.

Erythromelalgia is a difficult condition to diagnose as there are no specific tests available. However, reduced capillary density has been observed microscopically during flaring; and reduced capillary perfusion is noted in the patient. Another test that can be done is to have the patient elevate their legs, and note the reversal (from red to pale) in skin color. Tests done at universities include quantitative sensory nerve testing, laser evoked potentials, sweat testing and epidermal sensory nerve fiber density test (which is an objective test for small fiber sensory neuropathy). Due to the aforementioned factors, patients may face delays in diagnosis. Once it has been established that it is not secondary erythromelalgia — see below — a programme of management can be put in place. Some diseases present with symptoms similar to erythromelalgia. Complex regional pain syndrome (CRPS), for instance, presents with severe burning pain and redness except these symptoms are often unilateral (versus symmetric) and may be proximal instead of purely or primarily distal. Furthermore, attacks triggered by heat and resolved by cooling are less common with CRPS. Erythromelalgia is sometimes caused by other disorders. A partial list of diseases known to precipitate erythromelalgia is below. Feedback from some EM patients has led to reduction in usage as they believe it is only effective for short periods. Living with erythromelalgia can result in a deterioration in quality of life resulting in the inability to function in a work place, lack of mobility, depression, and is socially alienating; much greater education of medical practitioners is needed. As with many rare diseases, many people with EM end up taking years to get a diagnosis and to receive appropriate treatment. Research into the genetic mutations continues but there is a paucity of clinical studies focusing on living with erythromelalgia. There is much urgency within pharmaceutical companies to provide a solution to those who suffer with pain such as that with erythromelalgia.

Ауырсынуды жеңілдету

Пациенттер терісін салқындату арқылы қозғалады. Барлық науқастарға мұзды тікелей теріге жағудан аулақ болу керектігі туралы ескерту жасалуы тиіс, себебі бұл терінің мацерациясына, жазылмаған жараларға, инфекцияға, некрозға және тіпті ауыр жағдайларда ампутацияға алып келуі мүмкін. Жеңіл зардап шегушілер трамадол немесе амитриптилинмен жеткілікті түрде ауырсынуды баса алады. Дегенмен, ауыр және кең таралған EM симптомдарымен күресушілер тек опиоидтық препараттардан ғана жеңілдік таба алады. Opana ER АҚШ-та көптеген адамдар үшін тиімді деп табылған, ал Ұлыбританияда ұзақ әсерлі морфин тиімділігін дәлелдеген. Бұл күшті және әлеуетті тәуелділік тудыратын препараттар пациенттерге тек басқа барлық анальгетикалық емдерге көмектеспеген жағдайда ғана тағайындалуы мүмкін. (Ауырсынды тиімді басқарудағы осы кешігу сақтандыру компанияларының талап етуімен немесе заңмен бекітілген кезеңдік терапияның, немесе науқастардың дәрігерлерінің артық сақтық танытуының салдары болуы мүмкін.) Cymbalta (дулоксетин) және Lyrica (прегабалин) қосылысы да ауырсынды бақылауда пайдалы болып көрінген, бірақ көптеген EM науқастары бұл қосылыстың олар төзе алатын емес жанама әсерлерін сезінді.

Ампутация

Эритромеалгиядағы ауырсынудың қаттылығы мен сол кезде тиімді ауырсыққа қарсы дәрілердің жетіспеуі салдарынан, 1903 жылдан бері зардап шеккен мүшелерді ампутациялау туралы жазбалар кездеседі. 1903 жылы Х. Батти Шоу үш жағдайда ауырсынудың аса қатты болғанын және зардап шеккен аяқ-қолдардың қолдануға жарамсыз болғанын, осы себепті ампутация жасалғанын мәлімдеді.

Рейно ауруымен айырмашылықтары

1899 жылы Томас Барлоу эритромеалгия мен Рейно ауруы арасындағы қарама-қайшылықты былайша егжей-тегжейлі сипаттады: Тәуелді күйде әсер еткен аяқтың қараңғы қызыл немесе күлгін түсі айқын көбейеді; аяқ-қолдың осы жағдайындағы артериялар күшті соғуы мүмкін; ауырсыну жиі, кейде тұрақты болады, әсіресе аяқ-қол төмен қарағанда немесе қысымға ұшырағанда; қыс мезгілінде немесе суыққа ұшырағанда жағдай жеңілдейді; керісінше, жылу мен жазғы ауа райы ауырсынуды күшейтеді; сезім жоғалмайды, бірақ сезімталдық артуы мүмкін; зардап шеккен бөліктердің жергілікті температурасы көтерілуі немесе төмендеуі мүмкін; гангрена дамымайды; бұл жағдай ассиметриялық; ісіну байқалады, кейде қысым салғанда ойыс қалдырады, кейде қалдырмайды; мұндай ісінуге жасалған тілмелер, тіпті сүйекке дейін, нәтиже бермейді; зардап шеккен бөліктерге қан жабдықтайтын нервтерге қысым салғанда шектен тыс ауырсыну байқалмайды; бұлшық еттерінің әлсіреуі байқалады, бірақ бұл аяқ-қолды қолданудың азаюымен түсіндіріледі және шеттік нервтер ауруларындағыдай ауыр болмайды; зардап шеккен бөліктердің нервтерінде дегенерация реакциясы табылған жоқ; терең рефлекстер көбінесе өзгермейді.