Кіріспе
Хирургиялық процедура
Торакотомия – кеуде қуысына кіру үшін жасалатын хирургиялық операция. Оны хирургтар (кейбір жағдайларда жедел жәрдем дәрігерлері немесе фельдшерлер) жүрек, өкпе немесе қықыраққа, сондай-ақ кеуде аортасына немесе омыртқаның алдыңғы бөлігіне (омыртқа ісіктеріне қол жеткізу үшін қажет болуы мүмкін) қол жеткізу үшін жасайды. Торакотомия – өкпе қатерлі ісігі үшін лобэктомия немесе пневмонэктомия сияқты кеуде операцияларының бастапқы қадамы, сондай-ақ ауыр жарақаттарда кеудеге қол жеткізу үшін де қолданылады.
Қадамдар
Торакотомияны жасаудың көптеген түрлі хирургиялық тәсілдері бар. Постеролатеральды торакотомия – көкірекке кірудің ең көп таралған және дәстүрлі тәсілі. Бұл артқы жағындағы қабырғааралық кеңістік арқылы жасалған кесік және көбінесе қабырға таратушылармен кеңейтіледі. Бұл тәсілмен пациентті бүйіріне жатқызу керек. Барлық қысым көрсеткіштері жұмсақ төсеумен қамтамасыз етілуі тиіс. Екі аяқтың арасына жастық салынуы керек. Екі қолды да бүгіп, «намаз оқу» позында ұстаған жөн. 5-ші қабырғааралық кеңістікке ролик қоюға болады немесе қабырғааралық кеңістікке оңай кіру үшін кеңінен ашу үшін үстелді сол деңгейде бұзуға болады. Бұл өкпе немесе артқы медиастинум операцияларында, соның ішінде қықыш ішегінде жиі қолданылады. Бесінші қабырғааралық кеңістікте орындалғанда, ол өкпе гилумына (өкпе артериясы мен өкпе венасы) оңтайлы қол жеткізуге мүмкіндік береді, сондықтан өкпе резекциясы үшін таңдау әдісі болып саналады (пневмонектомия және лобектомия). Тағы бір нұсқасы – бұлшықеттерді сақтап қалуға бағытталған «постеролатеральды торакотомия» әдісі. Бұл иық функциясының бұзылуына әкелмейді, сондай-ақ болашақта асқынулар туған жағдайда осы бұлшықеттерді пайдалануға мүмкіндік береді. Антеролатеральды торакотомия алдыңғы көкірек қабырғасына жасалады. Тері кесігі иық жапырағының ұшының алдындағы артқы қолқа аралық сызықтан басталып, сүт безінің астындағы жиырына дейін жүргізіледі. Алдыңғы қабырғааралық кеңістік артқы кеңістікке қарағанда кеңірек болғандықтан, артық қабырға тарату қажеттілігін азайта отырып, жақсы көрініс береді. Бұл өкпе, перикард және диафрагманы толыққанды көрсетеді. Сол жақ антеролатеральды торакотомия – ашық көкірек массажы үшін таңдалған кесік, жүрек тоқтаған жағдайдағы маңызды шара. «Кламшелл» кесігі немесе көлденең стернотомиямен бірге екі жақты алдыңғы торакотомия екі жақты өкпе трансплантациясы үшін таңдалған кесік. Бұл сондай-ақ жарақат алған жағдайларда құнды құрал болып табылады. Екі жақты көкірекке тараған ірі медиастинум ісіктері мен екі жақты өкпе ісіктеріне де «кламшелл» кесігі арқылы оңай қол жеткізуге болады. Ашрафиан торакотомиясы жүрек пен перикардқа жылдам кіру үшін жасалған, ол алдыңғы көкірек кесігінен басталып, тік бағытта қабырға кеміршегінің (costochondral) біріктіруі бойымен жалғасады. Хирургиялық процедура аяқталғаннан кейін көкірек жабылады. Плевра қуысының бір жағын және екінші жағын тұзды ерітіндіге батырып, ауа өткізбейтін дренаж жүйесін құрайтын бір немесе бірнеше көкірек дренаждары пневмоторакс немесе гемоторакс дамуын болдырмау үшін плевра қуысынан ауа мен сұйықтықты шығару үшін қажет.
Posterolateral thoracotomy is the most common and traditional approach for gaining access to the chest. It is an incision through an intercostal space on the back, and is often widened with rib spreaders. Patient has to be placed in a lateral decubitus position for this approach. All pressure points should be padded. A pillow should be placed between the two legs. Both arms should be flexed and maintained in “prayer position”. A roll can be placed under the 5th intercostal space or the table can be broken at the same level so as to open the intercostal space widely for easy access. It is a very common approach for operations on the lung or posterior mediastinum, including the esophagus. When performed over the fifth intercostal space, it allows optimal access to the pulmonary hilum (pulmonary artery and pulmonary vein) and therefore is considered the approach of choice for pulmonary resection (pneumonectomy and lobectomy). Another variant is the "muscle sparing posterolateral thoracotomy" which preserves the Lattisimus Dorsi and Serratus muscles. This leads to less shoulder dysfunction and also allows for these muscles for any future use in case of a complication. Anterolateral thoracotomy is performed upon the anterior chest wall. The skin incision is performed starting from the posterior axillary line in front of the tip of the scapula towards the submammary crease. The anterior intercostal spaces are wider as compared to the posterior spaces hence provide better exposure while minimising the need for excess rib spreading. It gives a very adequate exposure of lungs, pericardium and diaphragm. Left anterolateral thoracotomy is the incision of choice for open chest massage, a critical maneuver in the management of traumatic cardiac arrest. The Clamshell incision or bilateral anterior thoracotomy with transverse sternotomy is the incision of choice for bilateral lung transplantation. It is also a valuable tool in trauma settings. Large mediastinal tumours extending into both hemi thorax and bilateral pulmonary tumours are also easily accessible via a clamshell incision. The Ashrafian thoracotomy was devised to give rapid access to the heart and pericardium through an incision that consists of an anterior thoracic incision followed in a vertical direction along the costo chondral (rib cartilage) junction. Upon completion of the surgical procedure, the chest is closed. One or more chest tubes—with one end inside the opened pleural cavity and the other submerged under saline solution inside a sealed container, forming an airtight drainage system—are necessary to remove air and fluid from the pleural cavity, preventing the development of pneumothorax or hemothorax.
Асқынулар
Пневмоторакстан өзге, торакотомиядан туындайтын асқынулардың қатарында ауаның шығуы, инфекция, қан кету және тыныс жетіспеуі жатыр. Операциядан кейінгі ауырсыну – баршаға ортақ және күшті, көбінесе оны басу үшін опиоидты анальгетиктер қолданылады, сондай-ақ тыныс алу функциясын қалпына келтіруге кедеріл келтіреді. Торакотомиямен байланысты параплегия сирек кездеседі, бірақ өте ауыр салдарға алып келеді. Көбінесе бір немесе бірнеше кеуде түтігі орнатылады. Бұл түтіктер пациент жазылып, оларды алып тастауға мүмкіндік алғанға дейін (әдетте бірнеше күн) ауа мен сұйықтықты сығарып тастау үшін қолданылады. Егер осы кеуде түтіктері бітелсе, пневмоторакс, жаңалымды пневмоторакс немесе тері асты эмфизема сияқты асқынулар туындауы мүмкін. Сонымен қатар, торакотомиядан кейін плевра кеңістігіндегі өкпеге жиналған сұйықтықты сығарып тастауға кеуде түтіктерінің мүмкіндігі болмаса, плевралық эффузия немесе гемоторакс сияқты асқынулар пайда болуы мүмкін. Медицина қызметкерлері кеуде түтігінің бітелуіне назар аударуы керек, себебі операциядан кейінгі кезеңде олар фибрин немесе қан қыстырғыштарымен бітелуге бейім, ал мұндай жағдайда асқынулар пайда болады. Торакотомиядан кейінгі ауырсынуды ромбоидты интеркостальдық блок деп аталатын жүйке блокадасы арқылы басуға болады. Ұзақ мерзімді перспективада операциядан кейінгі созылмалы ауырсыну дамуы мүмкін, ол торакотомиялық ауырсыну синдромы деп аталады және бірнеше жылдан бастап өмір бойына созылуы мүмкін. Бұл жағдайда ауырсынуды жеңілдету үшін ішкі көкірек жүйке блокадалары/опиаттар және эпидуралды әдістер қолданылады, бірақ нәтижелер әр адамға қарай өзгеше болады және көптеген факторларға байланысты. Кокрейннің жақындағы шолуында аймақтық анестезия торакотомиядан кейінгі 3-18 ай ішінде созылмалы операциядан кейінгі ауырсынудың пайда болу қаупін азайтуға мүмкіндігін көрсететін орташа сапалы деректер бар екендігі анықталды.
ҚҚС
Видео көмегімен торакоскопиялық хирургия (ВАТС) – лапароскопиялық хирургия сияқты, таңдалған жағдайларда торакотомияға қарағанда аз инвазивті балама болып табылады. Өкпелік қатерлі ісіктерде (NSCLC) ВАТС лобектомиясы ашық торакотомиялық лобектомияға қарағанда операциядан кейінгі асқынулардың азаюына және ұзақ мерзімді өмір сүруге жақсы мүмкіндік береді. ВАТС лобектомиясы пациент қауіпсіздігіне немесе онкологиялық тиімділікке кедерес келтірмейді.
Торакотомиядан кейінгі ауырсыну
Торакалық эпидуралды анальгезия немесе паравертебральды блокада торактомиядан кейінгі ауырсынды басқарудың ең тиімді әдістері болып табылады. Дегенмен, нейраксиалдық анестезияға қарсы көрсетімдерге гиповолемия, шок, ішкі қысымның (ICP) көтерілуі, коагулопатия немесе тромбоцитопения, сепсис немесе пункция жасалған жердегі инфекция жатады. Торакалық эпидуралды анальгезия мен паравертебральды блокаданы салыстырғанда, паравертебральды блокада шағын асқынулардың даму тәуекелін азайтады, бірақ паравертебральды блокада жедел ауырсынды басқаруда торакалық эпидуралды блокадамен бірдей тиімді болды. Сонымен қатар, трансқұтандық электрлік нерв стимуляциясы торактомиядан кейінгі ауырсынды басқаруда да пайдалы екенін көрсетті. Атап айтқанда, ол орташа және күшті торактомиядан кейінгі ауырсынды емдеуде жақсы қосымша құрал болып табылады және жеңіл торактомиядан кейінгі ауырсынды емдеуде жекелеген емдік әдіс ретінде тиімді (мысалы, видеоассистирленген торакоскопиядан кейін).