Введение
Хирургическая процедура
Торакотомия – это хирургическая процедура, позволяющая получить доступ в плевральную полость грудной клетки. Она выполняется хирургами (врачами неотложной помощи или фельдшерами в определенных обстоятельствах) для доступа к органам грудной клетки, чаще всего к сердцу, легким или пищеводу, либо к грудной аорте или переднему отделу позвоночника (последнее может потребоваться для доступа к опухолям позвоночника). Торакотомия является первым этапом при хирургических вмешательствах на грудной клетке, включая лобэктомию или пневмонэктомию при раке легких, или для получения доступа к грудной клетке при тяжелых травмах.
Подходы
Существует множество различных хирургических подходов к выполнению торакотомии. Некоторые распространенные формы торакотомии включают: Постеролатеральная торакотомия является наиболее распространенным и традиционным подходом для доступа к грудной клетке. Это разрез через межреберное пространство на спине, который часто расширяют с помощью расширителей ребер. Пациент должен быть помещен в положение на боку. Все точки давления необходимо тщательно проложить мягкими материалами. Между ногами следует поместить подушку. Обе руки должны быть согнуты в локтях и удержаны в «молитвенном положении». Под пятое межреберье можно подложить валик или согнуть операционный стол на том же уровне, чтобы широко раскрыть межреберное пространство для облегчения доступа. Это очень распространенный подход для операций на легком или заднем отделе средостения, включая пищевод. При выполнении через пятое межреберное пространство обеспечивается оптимальный доступ к легочной артерии и легочной вене, поэтому этот подход считается предпочтительным при резекции легкого (пневмонектомии и лобэктомии). Другой вариант – «мышечно-сохраняющая постеролатеральная торакотомия», которая сохраняет широчайшую мышцу спины и переднюю зубчатую мышцу. Это приводит к снижению риска дисфункции плеча и позволяет использовать эти мышцы в дальнейшем при возникновении осложнений. Антеролатеральная торакотомия выполняется на передней стенке грудной клетки. Кожный разрез выполняется от задней подмышечной линии, перед кончиком лопатки, в направлении подгрудной складки. Передние межреберные пространства шире, чем задние, что обеспечивает лучший обзор и минимизирует необходимость чрезмерного расширения ребер. Это обеспечивает адекватную визуализацию легких, перикарда и диафрагмы. Левая антеролатеральная торакотомия является методом выбора при массаже открытого сердца – критически важном мероприятии при травматической остановке сердца. Разрез «раковины» или двусторонняя передняя торакотомия с поперечной стернотомией является методом выбора при двусторонней трансплантации легких. Это также ценный инструмент в травматологии. Крупные опухоли средостения, распространяющиеся на оба полугрудия, и двусторонние опухоли легких также легко доступны через разрез «раковины». Торакотомия по Ашрафиану была разработана для быстрого доступа к сердцу и перикарду через разрез, состоящий из переднего разреза грудной клетки, продолженного вертикально вдоль костохондрального (хрящевого) соединения ребер. После завершения хирургической процедуры грудная клетка закрывается. Для удаления воздуха и жидкости из плевральной полости, предотвращения развития пневмоторакса или гемоторакса, необходимы один или несколько дренажей, один конец которых находится внутри открытой плевральной полости, а другой погружен в солевой раствор в герметичном контейнере, образуя герметичную дренажную систему.
Posterolateral thoracotomy is the most common and traditional approach for gaining access to the chest. It is an incision through an intercostal space on the back, and is often widened with rib spreaders. Patient has to be placed in a lateral decubitus position for this approach. All pressure points should be padded. A pillow should be placed between the two legs. Both arms should be flexed and maintained in “prayer position”. A roll can be placed under the 5th intercostal space or the table can be broken at the same level so as to open the intercostal space widely for easy access. It is a very common approach for operations on the lung or posterior mediastinum, including the esophagus. When performed over the fifth intercostal space, it allows optimal access to the pulmonary hilum (pulmonary artery and pulmonary vein) and therefore is considered the approach of choice for pulmonary resection (pneumonectomy and lobectomy). Another variant is the "muscle sparing posterolateral thoracotomy" which preserves the Lattisimus Dorsi and Serratus muscles. This leads to less shoulder dysfunction and also allows for these muscles for any future use in case of a complication. Anterolateral thoracotomy is performed upon the anterior chest wall. The skin incision is performed starting from the posterior axillary line in front of the tip of the scapula towards the submammary crease. The anterior intercostal spaces are wider as compared to the posterior spaces hence provide better exposure while minimising the need for excess rib spreading. It gives a very adequate exposure of lungs, pericardium and diaphragm. Left anterolateral thoracotomy is the incision of choice for open chest massage, a critical maneuver in the management of traumatic cardiac arrest. The Clamshell incision or bilateral anterior thoracotomy with transverse sternotomy is the incision of choice for bilateral lung transplantation. It is also a valuable tool in trauma settings. Large mediastinal tumours extending into both hemi thorax and bilateral pulmonary tumours are also easily accessible via a clamshell incision. The Ashrafian thoracotomy was devised to give rapid access to the heart and pericardium through an incision that consists of an anterior thoracic incision followed in a vertical direction along the costo chondral (rib cartilage) junction. Upon completion of the surgical procedure, the chest is closed. One or more chest tubes—with one end inside the opened pleural cavity and the other submerged under saline solution inside a sealed container, forming an airtight drainage system—are necessary to remove air and fluid from the pleural cavity, preventing the development of pneumothorax or hemothorax.
Осложнения
В дополнение к пневмотораксу, осложнения после торакотомии включают утечку воздуха, инфекцию, кровотечение и дыхательную недостаточность. Послеоперационная боль универсальна и интенсивна, как правило, требует применения опиоидных анальгетиков для ее купирования, а также нарушает восстановление дыхательной функции. Параплегия, как осложнение торакотомии, встречается редко, но имеет катастрофические последствия. Почти во всех случаях устанавливаются один или несколько дренажей плевральной полости. Эти дренажи используются для отведения воздуха и жидкости до тех пор, пока пациент не восстановится настолько, чтобы их можно было удалить (обычно через несколько дней). При закупорке этих дренажей могут возникнуть осложнения, такие как пневмоторакс, напряженный пневмоторакс или подкожная эмфизема. Кроме того, могут развиться такие осложнения, как плевральный выпот или гемоторакс, если дренажи не обеспечивают отток жидкости вокруг легкого в плевральной полости после торакотомии. Медицинский персонал должен внимательно следить за проходимостью дренажей, поскольку в послеоперационном периоде они склонны к закупорке фибринозным материалом или кровяными сгустками, что приводит к развитию осложнений. Боль после торакотомии можно купировать с помощью нервного блока, известного как ромбовидный межреберный блок. В долгосрочной перспективе может развиться хроническая послеоперационная боль, известная как синдром торакотомии, которая может длиться от нескольких лет до пожизненно. Лечение для облегчения боли при этом состоянии включает внутриторакальные нервные блокады, опиоиды и эпидуральную анестезию, хотя результаты варьируются в зависимости от индивидуальных особенностей и множества факторов. Недавний обзор Кокрана показал, что имеются умеренные доказательства того, что региональная анестезия может снизить риск развития стойкой послеоперационной боли через 3–18 месяцев после торакотомии.
НДС
Видеоассистированная торакоскопическая хирургия (ВАТС) является менее инвазивной альтернативой торакотомии в отобранных случаях, подобно лапароскопической хирургии. По сравнению с открытой торакотомией, лобэктомия, выполненная методом ВАТС, сопровождается меньшим количеством послеоперационных осложнений и лучшей долгосрочной выживаемостью у пациентов с немелкоклеточным раком легкого. Лобэктомия ВАТС не снижает безопасность пациента и не ухудшает онкологическую эффективность.
Боль после торакотомии
Эпидуральная анальгезия грудной клетки или паравертебральная блокада показали себя наиболее эффективными методами контроля боли после торакотомии. Однако противопоказаниями к нейраксиальной анестезии являются гиповолемия, шок, повышение внутричерепного давления, коагулопатия или тромбоцитопения, сепсис или инфекция в месте пункции. При сравнении грудной эпидуральной анальгезии и паравертебральной блокады, паравертебральная блокада снижала риск развития незначительных осложнений, однако была столь же эффективна, как и грудная эпидуральная блокада в купировании острой боли. Транскутанная электрическая нейростимуляция также оказалась полезной в лечении боли после торакотомии. В частности, было установлено, что она является хорошим дополнением при лечении умеренной или сильной боли после торакотомии и эффективна как самостоятельный метод при легкой боли после торакотомии (например, после видеоассистированной торакоскопии).