Босанғаннан кейінгі инфекциялар және олардың алдын алу жолдары

Кіріспе

Адам аурулары

Ең көп таралған инфекция – жатыр және оны қоршаған тіндердің инфекциясы, ол puerperal sepsis, postpartum metritis немесе postpartum endometritis деп аталады. Қауіп факторларына кесаров тілімі (C-түсілім), кіндік безде В тобы стрептококк сияқты белгілі бір бактериялардың болуы, жарық судың ерте жарылуы, көптеген кіндік безді тексерулер, қолымен плацентаны алу және ұзақ босану жатады. Көптеген инфекциялар бактериялардың бірнеше түріне байланысты болады. Дамыған елдерде, тегіс жолмен босанғаннан кейін әйелдердің шамамен 1-2%-ы жатыр инфекциясына шалдығады. Олар жүктілік кезеңіндегі өлім-жітімнің шамамен 10%-ын құрайды. Бұл инфекциялар кем дегенде 18 ғасырдан бастап, антибиотиктер пайда болған 1930 жылға дейін бала туған кезде өлімнің жиі кездесетін себебі болды. 1847 жылы венгр дәрігері Игнац Семмельвейс Венадағы Бірінші акушерлік клиникасында кальций гипохлоритімен қол жуу арқылы осы аурудан болатын өлім-жітімді шамамен 20%-дан 2%-ға дейін төмендетті.

Белгілері мен симптомдары

Белгілер мен симптомдарға әдетте 38,0 °C (100 °F) жоғары температура, дікіс, іштің төменгі бөлігіндегі ауыру және жағымсыз иісі бар қынаптық бөлінділер жатады. Пуерперл қызуы (латын тіліндегі puer, ер бала деген сөзден) енді диагностикалық категория ретінде қолданылмайды. Қазіргі терминология инфекцияның нақты орнын анықтайды: эндометрит (жатырдың ішкі қабығының қабынуы), метрофлебит (жатыр тамырларының қабынуы) және перитонит (құрсақ қуысының қабығының қабынуы). Сондай-ақ, инфекцияның ауырлығы да ескеріледі: жеңіл инфекция (микробтардың шектеулі көбеюі) немесе өмірге қауіпті сепсис (қан ағынында микробтардың бақылаусыз және шексіз көбеюі). Эндометрит – көп түрлі микробтардан туындайтын инфекция. Оған көбінесе Уреаплазма, Стрептококк, Микоплазма және Бактериоидтар кіреді, ал кейде Гарднерелла, Хламидия, Лактобацилл, Эшерихия және Стафилококк та болуы мүмкін.

Дифференциалдық диагностика

Босанғаннан кейін қызуды басқа да жағдайлар тудыруы мүмкін, мысалы: несеп жолдарының инфекциясы, сүт бездерінің толуы, өкпе ателектазы және хирургиялық тілімдер, басқаларының арасында. Емдеу: өкпелік жаттығулар, қозғалыс (терең дем алу және жүру). Несеп жолдарының инфекциясы: жоғары температура, дәмсіздік, қабырға-көксік аймағындағы сезімталдық, зәрдің оң нәтижесі. Емдеу: культураға сезімталдыққа сәйкес антибиотиктер (цефалоспорин). Эндометрит: орташа температура, жатырдың өткір сезімталдығы, іш қуысының минималды белгілері. Емдеу: көп микроорганизмдерге қарсы әсер ететін бірнеше антибиотиктерді тамырға салу: клиндамицин, джентамицин, жауап болмаған жағдайда ампициллин қосылады, ешқандай мүше жасуы қажет емес. Жара инфекциясы: антибиотиктерге қарамастан, тұрақты түрде жоғары температура, жараның эритемасы немесе ісінуі, жарадан сұйықтық шығуы. Емдеу: целлюлитке қарсы антибиотиктер, жараны ашып, дренаждау, тәулігіне екі рет тұзды суға малынған таңғыштар, екіншілік жабылу. Септикалық таз тромбофлебиті: антибиотиктерге қарамастан, температураның үнемі өзгеруі, әдетте іш және таз тексерулері қалыпты. Емдеу: 7–10 күнге ПТТ бастапқы деңгейінен екі есеге дейін ұзартуға жеткілікті мөлшерде тамырға гепарин салу. Мастит: бір жақты, шектеулі эритема, ісіну, сезімталдық. Емдеу: целлюлитке қарсы антибиотиктер, егер болса, абсцесті ашып, дренаждау.

Эпидемиология

Жыл сайынғы қанау қызбасының (пюерперальді сепсистің) жағдайларының саны жарияланған әдебиеттерде кең ауқымда өзгереді – бұл әртүрлі анықтамалармен, тіркеулермен және т.б. байланысты болуы мүмкін. АҚШ-та қанау қызбасы (пюерперальді инфекциялар) барлық туулардың 1-8 пайызында кездеседі деп есептеледі. Әр 100 000 тууға шамамен 3 әйел қанау қызбасынан (пюерперальді сепсистен) қайтыс болады. Ең маңызды тәуекел факторы – кесаров тілімі. АҚШ-та аналардың өлімі 100 000-нан 13 адамды құрайды. Олар АҚШ-та жүктілікке байланысты өлімдердің шамамен 11 пайызын құрайды. 2003–2005 жылдары аналардың өлімінің тікелей себептерінің 14 пайызы жыныс жолдарының қабынуынан (сепсистен) болды. 18-19 ғасырларда қанау қызбасы (пюерперальді инфекциялар) әр 1000 туған әйелдің 6-9-ын қамтыды, олардың 2-3-і перитонит немесе сепсистен қайтыс болды. Бұл аналардың өлімінің ең көп таралған себебі, ол босануға байланысты барлық өлімдердің шамамен жартысын құрады және бала тудыру жасындағы әйелдердің өлімінде туберкулезден кейін екінші орында тұрды. Шамамен есептегенде, Англия мен Уэльсте 18-19 ғасырларда қанау қызбасынан (пюерперальді қызбадан) 250 000–500 000-ға жуық адам қайтыс болды.

Тарих

Бала туғанда әйелдердің қызбаға шалдығу мүмкіндігі Гиппократтың еңбектерінде бұрыннан-ақ белгілі болғанмен, "босанғаннан кейінгі қызба" деген нақты атау тарихи деректерде тек 18-ғасырдың басында ғана кездеседі. Дамыған елдерде 20-ғасырда босанған әйелдер арасындағы өлім-жітім көрсеткіші төмендеді. Бұл азаюдың себептерінің бірі – жақсарған экологиялық жағдайлар, акушерлік көмектің сапасының артуы және антибиотиктерді қолдану. Тағы бір себеп – Streptococcus pyogenes бактериясының қаушатырақтығының немесе организмге ену қабілетінің азайғаны. Бұл бактерия қызыл қызбаның да себебі болып табылады, және осы кезеңде қызыл қызба да азайғанмен, соңғы он жылда әлем бойынша, әсіресе Азияда, және АҚШ мен Канадада шағын ошақтарда қайта өрбуде. Ұлыбритания 2015 жылдың қыркүйегінен 2016 жылдың сәуіріне дейін 12 906 жағдайды тіркеді, бұл 1969 жылдан бергі ең ірі жарылыс.

"Дәрігерлердің обасы"

1600 жылдардан бастап 1800 жылдардың ортасына дейін бала тудыру қызбасының көп бөлігін дәрігерлердің өзі тудырды. Микробтар туралы білімі болмағандықтан, дәрігерлер қол жуудің қажеті жоқ деп ойлады. 17 ғасырда Еуропаның көптеген қалаларында бала тудыруға арналған ауруханалар кеңінен таралды. Бұл "жатып туу" ауруханалары антисептикалық немесе эпидемиологиялық білімнің жоқтығы кезінде құрылды, және әйелдер тығыздыққа, жиі вагинальды тексерулерге және зарарлы құралдарды, таңғыштарды және төсек-орындарды пайдалануға ұшырады. Дәрігерлер бір әйелден кейін екіншісіне бала табатын, арада қол жумай немесе киім ауыстырмайтын. Бала тудыру қызбасының алғашқы тіркелген эпидемиясы 1646 жылы Париждегі "Дьё" ауруханасында болды. Еуропа мен Америкадағы ауруханалар бала туған барлық әйелдердің 20%-дан 25%-ының өлімі туралы үнемі хабарлады, олар босану палаталарында бала туған әйелдердің 100%-ға дейін өлімімен аяқталатын аралық эпидемиялармен үзіліп отырды. 19 ғасырда Игнац Земмельвейс үйде бала туған әйелдерде дәрігердің босану бөлімшесінде бала туған әйелдерге қарағанда бала тудыру қызбасының азырақ екенін байқады. Оның зерттеуі бала туар алдында қолды антисептикпен, яғни кальций гипохлоритімен жуу бала туғандағы өлім-жітімді 90%-ға дейін азайтатынын көрсетті. Оның жариялаған нәтижелері медициналық қауымдастықтан жақсы қабылданбады. Бұл идея қазіргі медициналық түсініктермен де, дәрігерлердің өзі туралы қалыптасқан көзқарасымен де қайшы келді. Дәрігерлердің келекесі соншалықты күшті болды, Земмельвейс Венадан көшіп кетті және психикалық ауруханаға жатты, содан кейін қайтыс болды. Земмельвейс бұл мәселе туралы ескерту жасаған жалғыз дәрігер емес еді: "Пуэрперальдық қызба эпидемиясы туралы" трактатында (1795) бұрынғы теңіз хирургі және Абердиндік акушер Александр Гордон (1752–1799) аурудың акушерлер мен дәрігерлер арқылы бір науқастан екіншісіне жұғатынын ескертті. Гордон былай деп жазды: "Мен өзім көптеген әйелдерге инфекция таратқанымды мойндау мен үшін жағымсыз". Лондондағы Кингс колледжі ауруханасының медицина профессоры Томас Уотсон (1792–1882) 1842 жылы былай деп жазды: "Егер бала тудыру қызбасы кең таралған болса немесе дәрігер оның кез келген жағдайына қатысса, ол өте мұқият тазаруы керек". Уотсон акушерлік көмек көрсететін адамдардың қолдарын хлорлы ерітіндімен жууды және "дәрігердің бір науқастан екіншісіне инфекция таратпауы үшін" киім ауыстыруды ұсынды.

From the 1600s through the mid to late 1800s, the majority of childbed fever cases were caused by the doctors themselves. With no knowledge of germs, doctors did not believe hand washing was needed. Hospitals for childbirth became common in the 17th century in many European cities. These "lying in" hospitals were established at a time when there was no knowledge of antisepsis or epidemiology, and women were subjected to crowding, frequent vaginal examinations, and the use of contaminated instruments, dressings, and bedding. It was common for a doctor to deliver one baby after another, without washing his hands or changing clothes between patients. The first recorded epidemic of puerperal fever occurred at the Hôtel Dieu de Paris in 1646. Hospitals throughout Europe and America consistently reported death rates between 20% and 25% of all women giving birth, punctuated by intermittent epidemics with up to 100% fatalities of women giving birth in childbirth wards. In the 1800s Ignaz Semmelweis noticed that women giving birth at home had a much lower incidence of childbed fever than those giving birth in the doctor's maternity ward. His investigation discovered that washing hands with an antiseptic, in this case a calcium hypochlorite solution, before a delivery reduced childbed fever fatalities by 90%. Publication of his findings was not well received by the medical profession. The idea conflicted both with the existing medical concepts and with the image doctors had of themselves. The scorn and ridicule of doctors was so extreme that Semmelweis moved from Vienna and, following a breakdown, was eventually committed to a mental asylum, where he died. Semmelweis was not the only doctor ignored after sounding a warning about this issue: in Treatise on the Epidemic of Puerperal Fever (1795), ex naval surgeon and Aberdonian obstetrician Alexander Gordon (1752–1799) warned that the disease was transmitted from one case to another by midwives and doctors. Gordon wrote, "It is a disagreeable declaration for me to mention, that I myself was the means of carrying the infection to a great number of women." Thomas Watson (1792–1882), Professor of Medicine at King's College Hospital, London, wrote in 1842: "Wherever puerperal fever is rife, or when a practitioner has attended any one instance of it, he should use most diligent ablution." Watson recommended handwashing with chlorine solution and changes of clothing for obstetric attendants "to prevent the practitioner becoming a vehicle of contagion and death between one patient and another."

Гигиеналық шаралар

1843 жылы Оливер Венделл Холмс аға "Пуэрперл қызуының жұқпалылығы" атты еңбегін жариялады және қызуы жиі дәрігерлер мен медбикелер арқылы науқастан науқасқа жеткізілетінін дәлелдеді. Ол таза киім кию және босануға көмектесетіндердің өлтіруден аулақ болуы қызуының таралуын болдырмайды деп ұсынды. Холмс Джеймс Бланделдің: "Менің отбасымда мен ең жоғары бағалайтын адамдар ең жақсы көмекке ие болуларына қарағанда, ең жақсы көмекке ие болуларына қарағанда, ең жақсы көмекке ие болуларына қарағанда, ең жақсы көмекке ие болуларына қарағанда, ең жақсы көмекке ие болулары керек, бірақ осы аяусыз аурудың буына ұшыраған". Холмс тұжырымдарын көптеген замандастары, соның ішінде белгілі акушер Чарльз Делюсена Мейгс: "Дәрігерлер - мырзалар, ал мырзалардың қолы таза" деп мазақ етті. Ричард Гордонның айтуынша, Холмстің осы сөздері "айырыуса Филадельфиядағы акушер-акушерлерге қатты әсер етті". Сол кезде "хирургтер қанға қаныққан халат киіп операция жасайтын. Халат қаныққан сайын, хирургтың жұмысы көбейе түсті", "арамшөп қан сияқты операциядан ажырамас", ал "тазалық - қарапайымдықтың қасында тұрған". Ол Фредерик Тревстің сол кездегі сөздерін келтіреді: "Тазалықта ешқандай кемшілік жоқ еді. Шынында да, тазалық дегеніміз мүлдем орынсыз нәрсе еді. Ол финик және зақымданған деп саналды. Ажал жазалаушы адам бас кесер алдында тырнақтарын да маникюрмен тазалап алады". 1844 жылы Игнац Семельвейс Венадағы аурухананың (Allgemeines Krankenhaus) бірінші акушерлік бөлімінде оқытушы болды. Ол Холмстің эссесін білместен, өзінің палатасында қызбадан өлім-жітімнің 16% -ын байқаған. Бұл көрсеткіш акушерлік студенттер оқыған Екінші дивизиядағы 2% -дан әлдеқайда жоғары болған. Сондай-ақ, Семмельвейс ауруханаға жетпей босанған әйелдердің де босану кезінде қызбаның аз екенін байқады. Семмельвейс бірінші бөлімнің дәрігерлері ертеңіне өлген әйелдерді өлтіріп, өлтіру рәсімін жасағанын, бірақ аналық дәрігерлерге мұндай рәсімді орындауды талап етпегенін және рұқсат бермегенін айтты. Ол бұл байланысты өзінің әріптесі Якоб Колецканың өлтіру кезінде өз қолын кескеннен кейін сепсис ауруынан қайтыс болғаннан кейін тапты. Семмельвейс әр түрлі тазалау заттарын қолданып, тәжірибе жүргізе бастады. 1847 жылдың мамыр айынан бастап ол бірінші бөлімде жұмыс істейтін барлық дәрігерлер мен студенттерге палатада жұмыс бастамас бұрын, кейін әр вагиналды тексеруден бұрын қолдарын хлорлы әкпен жууды бұйырды. Бөлімде бала туғандағы қызбадан өлім-жітім 1847 жылдың мамыр айында 18% -дан сол жылдың маусым-қарашасында 3% -дан төмен болды. Оның жетістіктері таңғаларлық болғанымен, оған күмәнмен қарады және оны мазақ етті (Семельвейске қатысты жауаптарды қараңыз). Ол Венгрияның Пест қаласындағы Сент-Рохус ауруханасында да осындай жұмыс істеді. 1935 жылы Леонард Кольбрук Prontosil гемолитті стрептококка қарсы тиімді екенін және де осылайша перхоралық қызуға қарсы ем болатынын көрсетті.

In 1843, Oliver Wendell Holmes Sr. published The Contagiousness of Puerperal Fever and controversially concluded that puerperal fever was frequently carried from patient to patient by physicians and nurses; he suggested that clean clothing and avoidance of autopsies by those aiding birth would prevent the spread of puerperal fever. Holmes quoted Dr. James Blundell as stating, " in my own family, I had rather that those I esteemed the most should be delivered unaided, in a stable, by the mangerside, than that they should receive the best help, in the fairest apartment, but exposed to the vapors of this pitiless disease." Holmes' conclusions were ridiculed by many contemporaries, including Charles Delucena Meigs, a well known obstetrician, who stated, "Doctors are gentlemen, and gentlemen's hands are clean." Richard Gordon states that Holmes' exhortations "outraged obstetricians, particularly in Philadelphia". In those days, "surgeons operated in blood stiffened frock coats—the stiffer the coat, the prouder the busy surgeon", "pus was as inseparable from surgery as blood", and "Cleanliness was next to prudishness". He quotes Sir Frederick Treves on that era: "There was no object in being clean. Indeed, cleanliness was out of place. It was considered to be finicking and affected. An executioner might as well manicure his nails before chopping off a head". In 1844, Ignaz Semmelweis was appointed assistant lecturer in the First Obstetric Division of the Vienna General Hospital (Allgemeines Krankenhaus), where medical students received their training. Working without knowledge of Holmes' essay, Semmelweis noticed his ward's 16% mortality rate from fever was substantially higher than the 2% mortality rate in the Second Division, where midwifery students were trained. Semmelweis also noticed that puerperal fever was rare in women who gave birth before arriving at the hospital. Semmelweis noted that doctors in First Division performed autopsies each morning on women who had died the previous day, but the midwives were not required or allowed to perform such autopsies. He made the connection between autopsies and puerperal fever after a colleague, Jakob Kolletschka, died of sepsis after accidentally cutting his hand while performing an autopsy. Semmelweis began experimenting with various cleansing agents and, from May 1847, ordered all doctors and students working in the First Division wash their hands in chlorinated lime solution before starting ward work, and later before each vaginal examination. The mortality rate from puerperal fever in the division fell from 18% in May 1847 to less than 3% in June–November of the same year. While his results were extraordinary, he was treated with skepticism and ridicule (see Response to Semmelweis). He did the same work in St. Rochus hospital in Pest, Hungary, and published his findings in 1860, but his discovery was again ignored. In 1935, Leonard Colebrook showed Prontosil was effective against haemolytic streptococcus and hence a cure for puerperal fever.

Атақты істер

Асыл тегі немесе жоғары мәртебесі босанғаннан кейінгі инфекциялардан сақтаған жоқ, мұны бірнеше ағылшын патшайымдарының қазасы дәлелдейді. Генрих VII-нің патшайымы Елизавета Йорк қызын дүниеге әкелгеннен кейін бір аптадан соң шеше сүзігінен қайтыс болды, ал оның қызы да көз жұмды. Оның ұлы VIII Генрихтің Джейн Сеймур және Кэтрин Парр деген екі әйелі осы аурудан қайтыс болды. Философ Жан Жак Руссоның анасы Сюзанна Барнард оны дүниеге әкелгеннен кейін бала туғаннан пайда болатын қызбаға шалдығып, тоғыз күннен кейін қайтыс болды. Оның нәрестесі де туғаннан кейін қауіпті жағдайда болды; ересек Руссо кейіннен "Мен өмірге өте аз белгілермен келдім, сондықтан мені сақтап қалуға үміт аз болды" деп жазды. Оны әпкесі емдеп, денсаулығын қалпына келтірді. Француз табиғат зерттеушісі Эмили дю Шателе 1749 жылы қайтыс болды. "Әйелдер құқығын қорғау" кітабының авторы Мэри Вулстонкрафт екінші қызын дүниеге әкелгеннен кейін он күннен соң қайтыс болды, ал ол қыз өсіп, "Франкенштейн" романын жазды. Басқа да белгілі тұлғалар: афроамерикалық ақын Филлис Уитли (1784), британдық үй шаруашылығы шебері Изабелла Битон және американдық автор Жан Вебстер 1916 жылы шеше сүзігінен қайтыс болды. Чарльз Диккенстің "Рождестволық ән" романында Скрудждің анасы мен кіші қарындасы да осы аурудан көз жұмған, бұл кейіпкердің немере інісі Фредке деген ашуының және әкесімен қарым-қатынасының нашарлығының себебін түсіндіреді.