Кіріспе
Өкпе альвеолаларының қабынуы
Жауапты патогенді анықтау қиын болуы мүмкін. Диагноз көбінесе симптомдар мен физикалық тексеру нәтижелеріне негізделеді. Ауру, ол қай жерде жұққандығына қарай жіктелуі мүмкін, мысалы, қауымдық пневмония, ауруханада жұққан пневмония немесе денсаулық сақтаумен байланысты пневмония. Пневмонияға қаупі бар факторларға кіретін нәрселер: кістік фиброз, созылмалы обструктивті өкпе ауруы (СОӨА), дүрмек ауруы, астма, қант диабеті, жүрек жеткіліксіздігі, темекі шегу тарихы, жөтелдің нашарлауы (мысалы, инсульттан кейін) және әлсіз иммундық жүйе. Пневмонияның белгілі бір түрлерін (мысалы, Streptococcus pneumoniae бактериясынан, тұмаумен немесе COVID-19-мен байланысты) алдын алуға арналған вакциналар бар. Емдеу түбіртек себебіне байланысты. Бактерия тудырған деп саналатын пневмония антибиотиктермен емделеді. Пневмония ауыр болса, әдетте ауруханаға жатқызылады. 20 ғасырда антибиотиктер мен вакциналардың енгізілуінен аман қалу көрсеткіші айтарлықтай жақсарды. Пневмония көбінесе өлімге жақын адамдардың азапты күйзелісін қысқартады, сондықтан оны "қарттың досы" деп атайды.
Саңырауқұлақтар
Саңырауқұлақты пневмония сирек кездеседі, бірақ иммундық жүйесі нашарлаған, әсіресе ЖИТС, иммуносупрессивті препараттар немесе басқа да денсаулық мәселелері бар адамдарда жиірек кездеседі. Оның себебі көбінесе Histoplasma capsulatum, Blastomyces, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis jiroveci (pneumocystis pneumonia немесе PCP) және Coccidioides immitis болады. Гистоплазмоз Миссисипи өзені алабында, ал кокцидиоидомикоз АҚШ-тың оңтүстік-батыс аймағында ең көп таралған.
Паразиттер
Өкпеге түрлі паразиттер әсер етеді, оның ішінде Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis, Ascaris lumbricoides және Plasmodium malariae. Бұл организмдер көбінесе тері арқылы тікелей байланыс, жұтыну немесе жәндіктер арқылы таралу арқылы денеге енеді.
Жұқпалы емес
Идиопатиялық интерстициалдық пневмония немесе жұқпалы емес пневмония – өкпе ауруларының тараған класы. Оған альвеолалардың диффузиялық зақымдануы, ұйымдастырылушы пневмония, неспецификалық интерстициалдық пневмония, лимфоциттік интерстициалдық пневмония, десквамативтік интерстициалдық пневмония, респираторлық бронхиолиттің интерстициалдық өкпе ауруы және әдеттегі интерстициалдық пневмония кіреді. Липоидтық пневмония – өкпеге липидтердің енуіне байланысты болатын тағы бір сирек кездесетін себеп.
Механизмдер
Өкпе қабынуы көбінесе жоғарғы тыныс жолдарының инфекциясы ретінде басталып, төменгі тыныс жолдарына таралады. Бұл пневмониттің (өкпе қабынуының) бір түрі. Жоғарғы тыныс жолдарының қалыпты микрофлорасы патогендермен қоректік заттар үшін бәсекелесіп, қорғаныш қызметін атқарады. Төменгі тыныс жолдарында көмекейдің (глоттистің) рефлекстері, комплемент ақуыздары мен иммуноглобулиндердің әрекеті маңызды қорғаныс механизмі болып табылады. Ластанған секрециялардың микроаспирациясы төменгі тыныс жолдарын жұқтырып, өкпе қабынуына себеп болуы мүмкін. Өкпе қабынуының прогресі организмнің вируленттілігімен, инфекцияны бастау үшін қажетті организм мөлшерімен және организмнің инфекцияға қарсы иммундық жауабымен анықталады. Нейтрофилдер цитокиндерді бөліп, иммундық жүйенің жалпы белсенділігін күшейтеді. Осының салдарынан бактериялық өкпе қабынуында кең таралған қызба, дікіс және әлсіздік пайда болады.
Вирустық
Вирустар өкпеге түрлі жолдармен таралуы мүмкін. Респираторлық синцитиалдық вирус көбінесе адамдар ластанған заттарға тиіп, содан кейін көзге немесе мұрынға қол тигізген кезде жұғады. Басқа вирустық инфекциялар ластанған ауа тамшыларын мұрын немесе ауыз арқылы тыныс алғанда пайда болады. Өкпеге ену жасушалардың әртүрлі деңгейде зақымдануына алып келуі мүмкін.
Диагностика
Пневмония көбінесе физикалық белгілердің және көбінесе кеуде рентгенінің қосындысы негізінде диагностикаланады. Көрсеткіштері қалыпты және өкпесі зертханалық тексеруде қалыпты ересектерде диагноз қою ықтимал емес. Дегенмен, себебін нақты анықтау қиын болуы мүмкін, себебі бактериялық және бактериялық емес себептерді ажырататын нақты тест жоқ.
Балаларда диагноз қою
Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы балалардағы пневмонияны клиникалық тұрғыдан жөтел немесе тыныс алудың қиындығы, сондай-ақ тез тыныс алу, кеуде қуысының тартылуы немесе сананың төмендеуі арқылы анықтайды. Балалардағы төмен оттегі деңгейі және кеуде төменгі бөлігінің тартылуы, стетоскоппен кеудедегі сыңғырлауды немесе тыныс алу жылдамдығының жоғарылауын анықтаудан гөрі сезімтал. Бес жасқа дейінгі балаларда мұрынның қышқыруы және қанаттарының кеңеюі қосымша пайдалы белгілер болуы мүмкін. Пневмониямен ауыратын балалардағы Микоплазма пневмониясының белгісі – шыбыраудың болмауы, бірақ бұл көрсеткіш макролидтермен емдеу қажеттігін немесе қажет еместігін шешу үшін жеткілікті дәл емес. Пневмониямен ауыратын балаларда кеудедегі ауырудың болуы Микоплазма пневмониясының ықтималдығын екі есеге арттырады. С реактивті ақуыз (СРА) диагнозды растауға көмектеседі. Пневмонияның нақты белгілері жоқ және СРА деңгейі 20 мг/л-ден төмен болған жағдайда антибиотиктер ұсынылмайды. Прокальцитонин деңгейі 0,25 мкг/л-ге жеткенде антибиотиктерді қолдану ұсынылады, 0,5 мкг/л-ге жеткенде – қатты ұсынылады, ал 0,10 мкг/л-ден төмен болғанда – қолдануға кеңес берілмейді. Осылайша, емдеу көбінесе қоғамдағы тұмаудың таралуына немесе жылдам тұмау тестінің нәтижесіне негізделеді.
Алдын алу
Алдын алу шараларына вакцинация, қоршаған ортаны қорғау және басқа да денсаулық проблемаларының тиісті емделуі кіреді. Ауруларды бақылау және алдын алу орталықтары (CDC) 6 айдан асқан барлық адамға жыл сайынғы тұмауға қарсы вакцина салуды ұсынады. Денсаулық сақтау қызметкерлерін вакцинациялау олардың пациенттері арасындағы вирустық пневмония қаупін азайтады. Haemophilus influenzae және Streptococcus pneumoniae-ге қарсы вакциналардың тиімділігін растайтын жеткілікті мәліметтер бар. Streptococcus pneumoniae-ге қарсы балаларды вакцинациялау ересектерде осы инфекциялардың таралуын азайтуға әкелді, себебі көптеген ересектер инфекцияны балалардан жұқтырады. Ересектерге арналған Streptococcus pneumoniae вакцинасы бар, ол инвазивті пневмококк ауруының қаупін 74%-ға дейін азайтады, бірақ пневмококк вакцинасын жалпы ересектер арасында пневмонияны немесе өлімді болдырмау үшін қолдануға жеткілікті дәлелдер жоқ. CDC пневмококк ауруына шалдығу қаупі жоғары кішкентай балаларға және 65 жастан асқан ересектерге, сондай-ақ қаупі жоғары үлкен балалар мен жас ересектерге пневмококк вакцинасын салуды ұсынады. Ұзаққа созылған обструктивті бронхитпен (COPD) ауыратын адамдарға пневмококк вакцинациясы жасау бірнеше нұсқаулықтарда ұсынылады. Занамивир немесе озельтамивир вирусты жұқтырған адамдардың симптомдарды дамыту ықтималдығын азайтады, алайда, мүмкін болатын жанама әсерлерді ескеру қажет.
Басқа
Темекі татуды тоқтату 6 айдан кіші балаларды тек қана ана сүтімен тамақтандыру аурудың қаупін де, ауырлығын да азайтады. Сондай-ақ, иммундық жүйесі әлсіреген, бірақ ВИЧ жұқтырмаған адамдарда аурудың алдын алуға да көмектеседі. Жүкті әйелдерді В тобындагы стрептококк және хламидия трахоматисіне тексеру, қажет болған жағдайда антибиотиктермен емдеу нәрестелерде пневмонияның таралуын азайтады; анадан балаға АИТВ жұғуының алдын алу шаралары да тиімді болуы мүмкін. Мекониймен ластанған амниотикалық сұйықтықтан нәрестенің аузы мен жұтқыншағын сору аспирациялық пневмонияның таралуын азайтатыны дәлелденбеді және зиян келтіруі мүмкін, сондықтан көп жағдайда бұл практика ұсынылмайды. Ауыз қуысын күтіп баптаудың әртүрлі тәсілдерінің қайсысы да зейнеткерлер үйінде пневмонияның алдын алуда тиімдірек екенін көрсететін нақты дәлелдер жоқ. 2 айдан 5 жасқа дейінгі балаларда мырышпен толықтыру пневмонияның таралуын азайтады. Тамақтануында немесе қанында С витаминінің деңгейі төмен адамдарға пневмония қаупін азайту үшін С витаминін қосымша қабылдау ұсынылуы мүмкін, бірақ оның тиімділігін көрсететін сенімді дәлелдер жоқ. Ауруханада тыныс алу аппаратын қажет ететін ересектер мен балалар үшін жылу және ылғал алмастырғыштар мен жылытқыш ылғалдандырғыштардың арасында пневмонияның алдын алуда айырмашылықты көрсететін нақты дәлелдер жоқ. Алдын ала мәліметтерге сәйкес, жартылай көтеріңкі қалпына қарағанда, артқа жатып жату интубацияланған адамдарда пневмонияға шалдығу қаупін арттыруы мүмкін.
Бактериялық
Антибиотиктер бактериялық пневмониямен ауыратын адамдардың жағдайын жақсартады. Антибиотикті таңдау бастапқыда науқастың жасына, жалпы денсаулық жағдайына және инфекция қай жерде жұққандығына байланысты болады. Антибиотиктерді қолдану ішек ауруы, құсу, бас айналуы, дәм сезімінің өзгеруі немесе бас ауруы сияқты қосымша әсерлермен байланысты. Фторхинолондарды жеңіл жағдайларда қолдану ұсынылмайды, себебі олардың жанама әсерлері мен антибиотикке төзімділік тудыру қаупі бар, ал тиімділігі артық емес. Ауруханаға жатқызу қажет болған және қалыңдық пневмонияны жұқтырған адамдарға цефазолин сияқты β-лактамды азитромицин сияқты макролидпен бірге қолдану ұсынылады. Емдеу ұзақтығы дәстүрлі түрде жеті-он күнге созылады, бірақ соңғы зерттеулер көрсетіп тұрғандай, қысқа курс (3-5 күн) пневмонияның кейбір түрлері үшін тиімді болуы мүмкін және антибиотикке төзімділік қаупін азайтуға көмектеседі. Балаларға жасалған зерттеулерде, үш күндік қысқа емдеу курсы осы жастағы пневмонияны емдеуде жеті күндік ұзақ емдеумен бірдей тиімді екені анықталды. Ферменттемейтін грам-теріс таяқшалар (NF GNB) тудырған, тыныс алу аппаратымен байланысты пневмонияда антибиотиктердің қысқа курсы пневмонияның қайталану қаупін арттырады. Сондықтан 2017 жылғы шолуда оларды қалыңдық пневмониямен ауыратын ересектерге қолдану ұсынылды.
Вирустық
Нейраминидаза ингибиторларын тұмау вирустары (А және В тұмау) қоздырған вирустық пневмонияны емдеу үшін қолдануға болады. Антибиотик таңдау бірнеше факторға байланысты болады, соның ішінде күдікті қоздырғыш организм және пневмонияның қауымда жұққандығы немесе ауруханада дамығандығы. Көбінесе клиндамицин, бета-лактамдық антибиотик пен метронидазолдың қосылысы немесе аминогликозид қолданылады. Аспирациялық пневмонияда кортикостероидтер кейде қолданылады, бірақ олардың тиімділігін көрсететін шектеулі деректер бар. Ешқандай қосымша бақылау туралы айтылмаған. Көптеген симптомдардың басылуына бірнеше апта уақыт қажет. Антибиотиктер пайда болғанға дейін ауруханаға жатқызылғандардың арасындағы өлім-жұлым көрсеткіші әдетте 30% құраған.
Клиникалық болжау ережесі
Пневмонияның нәтижелерін объективті түрде болжау үшін клиникалық болжау ережелері жасалған. Пневмония ауырлық индексі (немесе PSI ұпайы). Кейде микроорганизмдер бұл сұйыққа жұғады, нәтижесінде емпиема пайда болады.
Эпидемиология
Пневмония – жыл сайын шамамен 450 миллион адамға әсер ететін және әлемнің барлық аймақтарында кездесетін кең таралған ауру.
Балалар
2008 жылы пневмония шамамен 156 миллион баланың арасында (дамып келе жатқан елдерде – 151 миллион, дамыған елдерде – 5 миллион) тіркелді. Аурудың ең көп таралған елдері Үндістан (43 миллион), Қытай (21 миллион) және Пәкістан (10 миллион) болып табылады. Бұл – төмен кірісті елдердегі балалар өлімінің басты себебі. Осы өлімдердің шамамен жартысын болдырмауға болады, өйткені олар тиімді вакцинасы бар бактериялардың салдарынан туындайды. IDSA қауырт пневмония белгілері бар балалар мен нәрестелерді ауруханаға жатқызуды ұсынды, осылайша оларға педиатриялық күтім көрсетуге болады. 2011 жылы пневмония АҚШ-та нәрестелер мен балалардың шұғыл жәрдем бөлімінен кейін ауруханаға түсудің ең көп кездесетін себебі болды.
Тарих
Өкпе қабынуы адамзат тарихы бойында кең таралған ауру. Бұл сөз грек тіліндегі πνεύμων (pneúmōn) сөзінен шыққан, ол "өкпе" деген мағынаны білдіреді. Симптомдарын Гиппократ (б.з.д. 460–370 жж.) сипаттаған: алайда, Гиппократ пневмонияны "ежелгілер атаған" ауру деп атаған. Ол сондай-ақ емпиемаларды хирургиялық жолмен дренаждау нәтижелерін де баяндаған. Маймонид (1135–1204 ж.) былай деп жазған: "Пневмонияның негізгі белгілері, ешқашан болмайтын белгілері: қаусыратын қызба, қабырға астында өткір ауырсыну, қысқа, тез тыныс алу, жиі соққы және жөтел". Бұл клиникалық сипаттама қазіргі оқулықтардағы сипаттамаларға ұқсас, және ол орта ғасырдан бастап 19 ғасырға дейінгі медициналық білімнің деңгейін көрсетеді. Эдвин Клебс 1875 жылы пневмониядан қайтыс болған адамдардың тыныс жолдарында бактерияларды алғаш рет байқады. Streptococcus pneumoniae және Klebsiella pneumoniae бактерияларын анықтау бойынша алғашқы жұмыстарды Карл Фридландер және Альберт Френкель 1882 және 1884 жылдары жүргізді. Фридландердің алғашқы жұмысы Грам бояуын енгізді, ол бүгінге дейін бактерияларды анықтау және жіктеу үшін қолданылатын маңызды зертханалық тест. 1884 жылы Христиан Грамның осы процедураны сипаттаған мақаласы екі бактерияны ажыратуға көмектесті және пневмония бір микроорганизмнен ғана емес, бірнеше микроорганизмнен туындауы мүмкін екенін көрсетті. 1887 жылы Жаккон пневмонияның өкпеде әрдайым болатын оппортунистік бактериялардың салдарынан туындауы мүмкін екенін көрсетті. "Қазіргі медицинаның әкесі" деп танылатын сэр Уильям Ослер пневмонияның тудыратын өлім мен мүгедектікті бағалап, 1918 жылы оны "өлімнің басты серкерісі" деп сипаттады, себебі ол туберкулезді сол кездегі өлімнің басты себептерінің бірі ретінде басып озды. Бұл фразаны алғаш рет Джон Буньян "салқын тию" (туберкулез) туралы айтқан. Ослер сондай-ақ пневмонияны "қарттың досы" деп атады, өйткені өлім көбінесе тез және ауыртпалықсыз болатын, ал өлудің басқа да ұзақ және қиын жолдары бар еді. 1900 жылдардағы бірнеше жаңалықтар пневмониямен ауыратын адамдардың жағдайын жақсартты. Пенициллин және басқа да антибиотиктердің, қазіргі хирургиялық техникалардың және 20 ғасырдағы қарқынды күтімнің пайда болуымен пневмониядан болатын өлім-жітім, ол 30%-ға жуық болған, дамыған елдерде күрт төмендеді. 1988 жылы нәрестелерді Haemophilus influenzae B түріне қарсы вакцинациялау басталды, бұл жағдайлардың күрт төмендеуіне әкелді. Ересектерде 1977 жылы, ал балаларда 2000 жылы Streptococcus pneumoniae-ға қарсы вакцинация басталды, нәтижесінде осыған ұқсас төмендеу байқалды.
Білгіштік
Ауру туралы хабардарлықтың салыстырмалы түрде төмендігіне байланысты, 2009 жылы 12 қараша күні жыл сайынғы Дүниежүзілік пневмония күні деп жарияланды, бұл күн – ауруға алаңдаған азаматтар мен саясаткерлердің оған қарсы шаралар қабылдау күні.
Шығындар
Қоғамда жұқтырған пневмонияның әлемдік экономикалық құны жылына 17 миллиард долларға бағаланады. Пневмониямен байланысты бір ауруханаға жатқызудың орташа құны 15 000 доллардан асады. Medicare және Medicaid қызметтерінің орталықтары жариялаған деректерге сәйкес, АҚШ-та 2012 жылы асқынусыз пневмонияны стационарлық емдеу үшін ауруханалық төлемдердің орташа сомасы 24 549 долларды құрады, ал ең жоғарысы 124 000 долларға жетті. Пневмонияға байланысты шұғыл жәрдемге қаралудың орташа құны 943 доллар, ал дәрі-дәрмекке жұмсалатын орташа сома 66 доллар болды. Еуропада пневмонияны емдеуге жұмсалатын жылдық жиынтық шығын 10 миллиард евроға бағаланған.