Послеродовые инфекции: причины, симптомы и лечение

Введение

Болезни человека

Наиболее распространенной инфекцией является инфекция матки и окружающих тканей, известная как послеродовый сепсис, послеродовой метрит или послеродовой эндометрит. Факторы риска включают кесарево сечение, наличие определенных бактерий, таких как стрептококк группы B, во влагалище, преждевременный разрыв плодных оболочек, многократные влагалищные осмотры, ручное отделение плаценты и продолжительные роды. Большинство инфекций вызываются несколькими типами бактерий. В развитых странах примерно у 1–2% женщин развиваются инфекции матки после вагинальных родов. Они являются причиной около 10% смертей, связанных с беременностью. Эти инфекции долгое время были частой причиной смерти во время родов, начиная как минимум с XVIII века и до 1930-х годов, когда были внедрены антибиотики. В 1847 году венгерский врач Игнац Земмельвейс снизил смертность от этого заболевания в Первой акушерской клинике Вены с почти 20% до 2% благодаря применению мытья рук раствором гипохлорита кальция.

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы обычно включают лихорадку выше 38,0 °C (100 °F), озноб, боль внизу живота и, возможно, неприятно пахнущие влагалищные выделения. Пуэрперальная лихорадка (от латинского puer – ребенок мужского пола) в настоящее время не используется в качестве диагностической категории. Вместо этого современная терминология определяет: конкретную локализацию инфекции: эндометрит (воспаление внутренней оболочки матки), метрофлебит (воспаление вен матки) и перитонит (воспаление брюшины). степень тяжести инфекции: менее тяжелая инфекция (локализованное размножение микроорганизмов) или потенциально угрожающий жизни сепсис (неконтролируемое распространение микроорганизмов в кровоток). Эндометрит – это полимикробная инфекция, которая часто включает такие микроорганизмы, как Уреаплазма, Стрептококк, Микоплазма и Бактероиды, а также может включать Гарднереллу, Хламидию, Лактобактерии, Эшерихию и Стафилококк.

Дифференциальная диагностика

Ряд других состояний может вызвать лихорадку после родов, включая: инфекции мочевыводящих путей, лактостаз, ателектаз и хирургические разрезы, среди прочих. Лечение: дыхательная гимнастика, активизация (глубокое дыхание и ходьба). Инфекция мочевыводящих путей: высокая температура, общее недомогание, болезненность в области пояснично-крестцового отдела позвоночника, положительный посев мочи. Лечение: антибиотики согласно результатам определения чувствительности (цефалоспорин). Эндометрит: умеренная температура, выраженная болезненность матки, незначительные симптомы со стороны брюшной полости. Лечение: внутривенные антибиотики широкого спектра действия для покрытия полимикробной флоры: клиндамицин, гентамицин, добавление ампициллина при отсутствии эффекта, взятие посевов не требуется. Инфекция раны: стойкая фебрильная температура, несмотря на антибиотикотерапию, покраснение или флуктуация в области раны, выделения из раны. Лечение: антибиотики при целлюлите, вскрытие и дренирование раны, повязки с физиологическим раствором дважды в день, вторичное ушивание. Септический тромбофлебит малого таза: стойкие значительные колебания температуры, несмотря на антибиотики, обычно нормальный осмотр брюшной полости и малого таза. Лечение: внутривенный гепарин в течение 7–10 дней в дозах, достаточных для удлинения времени частичного тромбопластина (ЧТТ) вдвое от исходного значения. Мастит: одностороннее, локализованное покраснение, отек, болезненность. Лечение: антибиотики при целлюлите, вскрытие и дренирование абсцесса при наличии.

Эпидемиология

Количество случаев послеродового сепсиса в год значительно варьируется в опубликованной литературе – это может быть связано с различными определениями, методами регистрации и т. д. В Соединенных Штатах считается, что послеродовые инфекции возникают в 1–8% всех родов. Примерно три женщины умирают от послеродового сепсиса на каждые 100 000 родов. Наиболее важным фактором риска является кесарево сечение. Число материнских смертей в Соединенных Штатах составляет около 13 на 100 000 родов. Они составляют примерно 11% всех случаев смерти, связанных с беременностью, в Соединенных Штатах. В 2003–2005 годах сепсис генитального тракта был причиной 14% прямых причин материнской смертности. В XVIII и XIX веках послеродовые инфекции поражали в среднем 6–9 женщин на 1000 родов, приводя к смерти двух-трех из них от перитонита или сепсиса. Это была наиболее частая причина материнской смертности, составляя около половины всех случаев смерти, связанных с родами, и уступала лишь туберкулезу по числу смертей среди женщин детородного возраста. По приблизительным оценкам, только в Англии и Уэльсе в XVIII и XIX веках от послеродовой лихорадки умерло около 250 000–500 000 человек.

История

Хотя уже во времена Гиппократа было признано, что женщины в послеродовом периоде подвержены лихорадочным состояниям, особое название "послеродовая лихорадка" появляется в исторических записях только с начала XVIII века. Смертность женщин при родах в развитых странах снизилась в XX веке. Это снижение может быть частично связано с улучшением санитарных условий, повышением качества акушерской помощи и применением антибиотиков. Другой причиной, по-видимому, является снижение вирулентности или инвазивности Streptococcus pyogenes. Этот микроорганизм также вызывает скарлатину, заболеваемость которой за тот же период уменьшилась, но в последнее десятилетие наблюдается её рост во всем мире, особенно в Азии, с небольшими вспышками в США и Канаде. В Великобритании с сентября 2015 года по апрель 2016 года было зарегистрировано 12 906 случаев, что является крупнейшей вспышкой с 1969 года.

"Черная чума доктора"

С 1600-х до середины и конца 1800-х годов большинство случаев детской лихорадки (или родильной лихорадки) были вызваны самими врачами. Не имея представления о микробах, врачи не считали необходимым мыть руки. Роддома стали обычным явлением в XVII веке во многих европейских городах. Эти больницы для рожениц были созданы в эпоху, когда не существовало знаний об антисептике или эпидемиологии, и женщины подвергались скученности, частым влагалищным осмотрам, а также использованию загрязненных инструментов, повязок и постельного белья. Врач мог принимать одни роды за другими, не мыть руки и не переодеваться между пациентками. Первая зафиксированная эпидемия родильной лихорадки произошла в 1646 году в парижской больнице Отель-Дьё. В больницах по всей Европе и Америке постоянно регистрировалась смертность среди рожениц в пределах 20–25%, с периодическими вспышками, при которых смертность в родильных палатах достигала 100%. В XIX веке Игнац Земмельвейс заметил, что у женщин, рожавших дома, заболеваемость родильной лихорадкой была значительно ниже, чем у тех, кто рожал в больничном роддоме. Его исследование показало, что мытье рук антисептиком, в данном случае раствором гипохлорита кальция, перед родами снижало смертность от родильной лихорадки на 90%. Публикация его результатов не была одобрена медицинским сообществом. Эта идея противоречила как существующим медицинским представлениям, так и самооценке врачей. Презрение и насмешки со стороны коллег были настолько сильны, что Земмельвейс покинул Вену, а после нервного срыва был помещен в психиатрическую лечебницу, где и умер. Земмельвейс был не единственным врачом, чьи предупреждения игнорировались: в "Трактате об эпидемии родильной лихорадки" (1795) бывший военно-морской хирург и акушер из Абердина Александр Гордон (1752–1799) предупреждал, что болезнь передается от одного случая к другому акушерками и врачами. Гордон писал: "Мне неприятно признать, что я сам стал причиной заражения большого числа женщин". Томас Уотсон (1792–1882), профессор медицины в больнице Кингс-колледжа в Лондоне, в 1842 году писал: "Везде, где распространена родильная лихорадка, или когда врач столкнулся с ее случаем, он должен тщательно мыть руки". Уотсон рекомендовал акушерам мыть руки хлорсодержащим раствором и менять одежду, "чтобы не допустить, чтобы врач становился переносчиком заражения и смерти между пациентками".

From the 1600s through the mid to late 1800s, the majority of childbed fever cases were caused by the doctors themselves. With no knowledge of germs, doctors did not believe hand washing was needed. Hospitals for childbirth became common in the 17th century in many European cities. These "lying in" hospitals were established at a time when there was no knowledge of antisepsis or epidemiology, and women were subjected to crowding, frequent vaginal examinations, and the use of contaminated instruments, dressings, and bedding. It was common for a doctor to deliver one baby after another, without washing his hands or changing clothes between patients. The first recorded epidemic of puerperal fever occurred at the Hôtel Dieu de Paris in 1646. Hospitals throughout Europe and America consistently reported death rates between 20% and 25% of all women giving birth, punctuated by intermittent epidemics with up to 100% fatalities of women giving birth in childbirth wards. In the 1800s Ignaz Semmelweis noticed that women giving birth at home had a much lower incidence of childbed fever than those giving birth in the doctor's maternity ward. His investigation discovered that washing hands with an antiseptic, in this case a calcium hypochlorite solution, before a delivery reduced childbed fever fatalities by 90%. Publication of his findings was not well received by the medical profession. The idea conflicted both with the existing medical concepts and with the image doctors had of themselves. The scorn and ridicule of doctors was so extreme that Semmelweis moved from Vienna and, following a breakdown, was eventually committed to a mental asylum, where he died. Semmelweis was not the only doctor ignored after sounding a warning about this issue: in Treatise on the Epidemic of Puerperal Fever (1795), ex naval surgeon and Aberdonian obstetrician Alexander Gordon (1752–1799) warned that the disease was transmitted from one case to another by midwives and doctors. Gordon wrote, "It is a disagreeable declaration for me to mention, that I myself was the means of carrying the infection to a great number of women." Thomas Watson (1792–1882), Professor of Medicine at King's College Hospital, London, wrote in 1842: "Wherever puerperal fever is rife, or when a practitioner has attended any one instance of it, he should use most diligent ablution." Watson recommended handwashing with chlorine solution and changes of clothing for obstetric attendants "to prevent the practitioner becoming a vehicle of contagion and death between one patient and another."

Гигиенические меры

В 1843 году Оливер Уэнделл Холмс-старший опубликовал работу «Заразность родильного сепсиса» и пришел к противоречивому выводу о том, что родильный сепсис часто переносится от пациентки к пациентке врачами и медсестрами. Он предположил, что чистая одежда и отказ от вскрытий теми, кто оказывает помощь при родах, предотвратит распространение родильного сепсиса. Холмс цитирует доктора Джеймса Бланделла, который говорил: «В моей собственной семье я предпочел бы, чтобы те, кого я люблю больше всего, рожали без посторонней помощи, в конюшне, у кормушки, чем чтобы им оказывали лучшую помощь в самой роскошной палате, но подвергая их воздействию испарений этой беспощадной болезни». Выводы Холмса вызвали насмешки у многих современников, включая известного акушера Чарльза Делюцену Мейгса, который заявил: «Врачи – джентльмены, а руки джентльменов чисты». Ричард Гордон отмечает, что призывы Холмса «возмутили акушеров, особенно в Филадельфии». В те времена «хирурги оперировали в фраках, пропитанных кровью – чем жестче фрак, тем более занят хирург», «гной был так же неотделим от хирургии, как и кровь», а «чистота считалась почти ханжеством». Он цитирует сэра Фредерика Тревиса, который говорил об этой эпохе: «Не было смысла в чистоте. На самом деле, чистота была неуместна. Это считалось манерностью и аффектацией. Палач мог бы также сделать маникюр перед тем, как отрубить голову». В 1844 году Игнац Земмельвейс был назначен ассистентом преподавателя в Первое акушерское отделение Венской общей больницы (Allgemeines Krankenhaus), где проходили обучение студенты-медики. Работая, не зная о работе Холмса, Земмельвейс заметил, что смертность от лихорадки в его отделении составляла 16%, что значительно выше, чем 2% смертности во Втором отделении, где обучались акушерки. Земмельвейс также заметил, что родильный сепсис был редок у женщин, которые рожали до поступления в больницу. Он отметил, что врачи Первого отделения каждое утро проводили вскрытия умерших накануне женщин, в то время как акушеркам не требовалось и не разрешалось проводить такие вскрытия. Он установил связь между вскрытиями и родильным сепсисом после того, как его коллега Якоб Коллечк умер от сепсиса, случайно порезав руку во время вскрытия. С мая 1847 года он приказал всем врачам и студентам, работающим в Первом отделении, мыть руки в растворе хлорной извести перед началом работы в отделении и после каждого влагалищного осмотра. Уровень смертности от родильного сепсиса в отделении снизился с 18% в мае 1847 года до менее 3% в июне-ноябре того же года. Несмотря на выдающиеся результаты, к нему относились со скептицизмом и насмешками (см. «Реакция на Земмельвейса»). Он провел аналогичную работу в больнице Святого Роха в Пеште, Венгрия, и опубликовал свои результаты в 1860 году, но его открытие снова было проигнорировано. В 1935 году Леонард Кольбрук показал, что Пронтозил эффективен против гемолитического стрептококка и, следовательно, является средством от родильного сепсиса.

In 1843, Oliver Wendell Holmes Sr. published The Contagiousness of Puerperal Fever and controversially concluded that puerperal fever was frequently carried from patient to patient by physicians and nurses; he suggested that clean clothing and avoidance of autopsies by those aiding birth would prevent the spread of puerperal fever. Holmes quoted Dr. James Blundell as stating, " in my own family, I had rather that those I esteemed the most should be delivered unaided, in a stable, by the mangerside, than that they should receive the best help, in the fairest apartment, but exposed to the vapors of this pitiless disease." Holmes' conclusions were ridiculed by many contemporaries, including Charles Delucena Meigs, a well known obstetrician, who stated, "Doctors are gentlemen, and gentlemen's hands are clean." Richard Gordon states that Holmes' exhortations "outraged obstetricians, particularly in Philadelphia". In those days, "surgeons operated in blood stiffened frock coats—the stiffer the coat, the prouder the busy surgeon", "pus was as inseparable from surgery as blood", and "Cleanliness was next to prudishness". He quotes Sir Frederick Treves on that era: "There was no object in being clean. Indeed, cleanliness was out of place. It was considered to be finicking and affected. An executioner might as well manicure his nails before chopping off a head". In 1844, Ignaz Semmelweis was appointed assistant lecturer in the First Obstetric Division of the Vienna General Hospital (Allgemeines Krankenhaus), where medical students received their training. Working without knowledge of Holmes' essay, Semmelweis noticed his ward's 16% mortality rate from fever was substantially higher than the 2% mortality rate in the Second Division, where midwifery students were trained. Semmelweis also noticed that puerperal fever was rare in women who gave birth before arriving at the hospital. Semmelweis noted that doctors in First Division performed autopsies each morning on women who had died the previous day, but the midwives were not required or allowed to perform such autopsies. He made the connection between autopsies and puerperal fever after a colleague, Jakob Kolletschka, died of sepsis after accidentally cutting his hand while performing an autopsy. Semmelweis began experimenting with various cleansing agents and, from May 1847, ordered all doctors and students working in the First Division wash their hands in chlorinated lime solution before starting ward work, and later before each vaginal examination. The mortality rate from puerperal fever in the division fell from 18% in May 1847 to less than 3% in June–November of the same year. While his results were extraordinary, he was treated with skepticism and ridicule (see Response to Semmelweis). He did the same work in St. Rochus hospital in Pest, Hungary, and published his findings in 1860, but his discovery was again ignored. In 1935, Leonard Colebrook showed Prontosil was effective against haemolytic streptococcus and hence a cure for puerperal fever.

Примечательные случаи

Элитный статус не защищал от послеродовых инфекций, о чем свидетельствует смерть нескольких английских королев. Елизавета Йоркская, королева-супруга Генриха VII, умерла от послеродовой лихорадки через неделю после рождения дочери, которая также умерла. У её сына Генриха VIII было две жены, умершие таким же образом – Джейн Сеймур и Кэтрин Парр. Сюзанна Барнард, мать философа Жана Жака Руссо, заболела родильной лихорадкой после рождения сына и умерла через девять дней. Её новорожденный сын также был в критическом состоянии; повзрослев, Руссо писал, что "родился я с такими слабыми признаками жизни, что мало кто надеялся меня спасти". Его выходила тетя. Французский ученый Эмили дю Шатель умерла в 1749 году. Мэри Уолстонкрафт, автор "Защиты прав женщины", умерла через десять дней после рождения второй дочери, которая впоследствии написала роман "Франкенштейн". Среди других известных жертв – афроамериканская поэтесса Филлис Уитли (1784), британский эксперт по домоводству Изабелла Битон и американская писательница Джин Вебстер, скончавшаяся от послеродовой лихорадки в 1916 году. В романе Чарльза Диккенса "Рождественская песнь" намекается, что мать и младшая сестра Скруджа умерли от этого недуга, что объясняет неприязнь персонажа к племяннику Фреду и его сложные отношения с собственным отцом.