Медициналық директордың қызметі және шұғыл медициналық көмек жүйелерінің моделі

Кіріспе

Медициналық директор – денсаулық сақтау ұйымында медицинаны қолдану мәселелері бойынша басшылық пен ұйымдастыруды қамтамасыз ететін дәрігер. Оған жедел жәрдем қызметтері, аурухана бөлімдері, қан орталықтары, клиникалық оқыту қызметтері және басқа да салалар жатады. Медициналық директор клиникалық қызметкерлер үшін хаттамалар мен нұсқаулар жасайды және олардың қолданылуын бағалайды.

Жедел медициналық көмек көрсету

Жедел медициналық жәрдемдегі бас дәрігердің рөлі қолданылып жатқан жүйе түріне қарай өзгереді.

Француз-неміс үлгісі

Бірінші модель, әрине ең көнесі, франко-герман моделі деп сипатталады. Бұл модель дәрігерлер басқарады, ал жедел жәрдем көлігіндегі персонал көбінесе екінші, көмекші рөлдерде болады. 20-ғасырдың басында Солтүстік Америкадағы көптеген ауруханалық жедел жәрдем көліктерінде жедел жәрдем хирургтары жұмыс істегенін көрсететін көптеген дәлелдер бар; дәрігерлер жедел жәрдемде жауап беріп, қазіргі франко-герман моделіне өте ұқсас күтім көрсеткен. Француздық нұсқасында тек дәрігерлер мен медбикелер ғана жоғары деңгейдегі күтім көрсетеді, ал жедел жәрдем жүргізушілерінің медициналық білімі минималды. Немец нұсқасында парамедиктер (Rettungsassistenten) бар. Медициналық бақылау тікелей, дереу және үздіксіз жүзеге асырылады. Rettungsassistent-тің білімі Солтүстік Америка парамедиктерінің білімімен салыстыруға болады, бірақ олардың тәжірибелік құзыреті шектелуі мүмкін. Парамедиктер жұмыс істейтін дәрігердің қасында болғанда әрқашан өмірді сақтау дағдыларын қолдана алады. Кейбір жағдайларда, дәрігер болмаған жағдайда олардың іс-қимылдары шектеледі, бұл заңдық позиция көбінесе дәрігерлердің лоббисімен қорғалады. Германия заңдарына сәйкес, өмірге қауіпті немесе денсаулыққа зиян келтіруі мүмкін жағдай болмаса, мұндай адамдар тек өмірді сақтаудың негізгі дағдыларымен немесе әр тиісті округтің медициналық директорының "бекітілген нұсқауларында" (standing orders) көрсетілген ALS дағдыларымен ғана шектелуі мүмкін. 2003 жылы "негізгі құзыреттілікті" кеңейту, әсіресе ауырсынуды емдеу саласында, қосымша оқыту арқылы "Notfallsanitäter" деңгейіне дейін ұсыну бойынша реформалық қозғалыс болды. Бұл модель пациентке дәрігерге бағытталған толыққанды күтімді жеткізуге, пациентті күтімге емес, күтімді пациентке жеткізуге бағытталған. Нәтижесінде, дәстүрлі жедел жәрдем көліктерінен басқа, көптеген қалаларда өмірге қауіп төндіретін әрбір шақыруға тікелей жауап беретін дәрігерлер (Notarzt) бар. Бұл жүйе жедел медицинаны Солтүстік Америкадағыдай жеке мамандық ретінде танымайды. Мұндай жағдайларда "жедел медицина дәрігері" көбінесе анестезиолог, кейде ішкі аурулар дәрігері немесе хирург болады. Еуропаның көп бөлігінде жедел медицинаны мамандық ретінде дамытуға қызығушылық аз көрінеді, бірақ Италиядағы соңғы оқиғалар бұл көзқарас өзгеруде екенін көрсетеді. Бұл модельде "оқиға орнында" ұзақ уақыт болу жиі кездеседі. Дәрігер қажетті араласудың барлығын немесе бір бөлігін орындауға тырысады, ал ауруханаға тасымалдау тек аурухана төсегіне мұқтаж адамдар үшін ғана жүзеге асырылады, ал жедел ауруханаға тасымалдау өте сирек. Көптеген науқастар ауруханаға жеткізілмейді. Бұл модельдің француздық нұсқасында келіп түскен қызмет сұраныстарын тіпті сұхбатқа алу да дәрігердің басшылығымен жүргізіледі, дәрігерге басқалар көмектеседі, қоңырау шалушымен сұхбаттасып, қандай жауап ресурсын, егер бар болса, жіберу керектігін анықтайды. Модельдің неміс нұсқасы "дәстүрлі" жөнелту процестерін пайдаланады, дәрігер жедел жәрдем диспетчерінің сұрауы бойынша шақыруларға жіберіледі. Франко-герман моделі Еуропа мен Ресейдің көп бөлігінде, бірақ Ұлыбританияда емес, қолданылады. Бұл модельде медициналық директор көбінесе дәрігерлердің жетекшісі және бағынышты персоналды даярлау және сапаны бақылау жөніндегі кеңесші болып табылады. Германияда Ärztlicher Leiter Rettungsdienst термині қолданылады. Бұл дәрігердің рөлі - белгілі бір аймақтағы жедел жәрдем персоналын қадағалау, әдетте үлкен қала немесе округ, және ол Солтүстік Америкадағы медициналық директор лауазымына сәйкес келеді. Швецияда ауруханалар мен клиникалардағы медициналық директор лауазымы Huvudläkaren деп аталады, сөзбе-сөз "бас дәрігер".

The first model, arguably the oldest, is generally described as the Franco German model. This model is physician led, and those personnel who serve emergencies from ambulances are often place in minor, supporting roles. There is ample evidence indicating that at the turn of the 20th century, many North American hospital based ambulances in larger centres were staffed by ambulance surgeons; physicians who responded in the ambulance and provided care in a manner which very much resembles the current Franco German model. In the French version of the model, only physicians and nurses perform advanced care, and ambulance drivers have only minimal medical training. In the German version of the model, there are paramedics (called Rettungsassistenten). Medical control is on line, immediate, and direct. The training of the Rettungsassistent is comparable to that of many North American paramedics, but they may be limited in their scope of practice. Paramedics may practice advanced life support skills at all times when the physician with whom they work is physically present. In some cases they are restricted in action if there is no physician present, a legal position mostly claimed by the physicians' lobby. Under German law, unless an immediately life threatening or potentially debilitating emergency is present, such individuals may be limited to basic life support skills only, or to restricted ALS skills, which are defined in the "standing orders" of the medical director of each respective county. In 2003, there was a reform movement to expand the "standing competency", especially in the realm of pain treatment, by offering additional training to the level of "Notfallsanitaeter". This model is intended to bring physician centred definitive care to the patient, rather than bringing the patient to the care. As a result, in addition to conventional ambulances, most communities have physicians (called Notarzt) who respond directly to every life threatening call to provide care. This system does not recognize emergency medicine as a medical specialty in the sense that North Americans understand it. In these cases, the "emergency physician" is most commonly an anesthetist, or sometimes an internist or a surgeon. In most areas of Europe, there appears to be little interest in developing emergency medicine as a specialty, although recent developments in Italy suggest that this attitude may be changing. In this model, long "at scene" times are common. The physician attempts to provide some or all of the intervention that is necessary in place, with transportation to hospital occurring only for those with a legitimate need of a hospital bed, and urgent transportation to hospital being extremely rare. Many patients will never be transported to hospital. In the French version of this model, even the triage of incoming requests for service is physician led, with a physician, assisted by others, interviewing the caller and determining what type of response resource, if any, will be sent. The German version of this model uses "conventional" dispatch processes, with the physician being sent to calls as requested by the EMS dispatcher. The Franco German model operates in most places in Europe and Russia, but not in the United Kingdom. In this model, the medical director is typically more of a leader of physicians, and an advisor on the training of, and quality control for, subordinate staff. In Germany, the term Ärztlicher Leiter Rettungsdienst is used. This physician's role is to oversee EMS personnel in a defined area, typically a bigger city or county, and it corresponds to the position of medical director in North America. In Sweden, the position of medical director at hospitals and clinics is referred to as Huvudläkaren, literally "the head physician".

Англо-америкалық

Англо-американдық күтім үлгісін көбінесе медициналық директор басқарады. Бұл үлгі 1960 жылдардың соңында қалыптасқаннан бері айтарлықтай өзгерді. Осы лауазымның дамуы, жедел медициналық қызметтің кәсіби деңгейге көтерілуі, фельдшер мамандығының және жедел медицина саласының пайда болуы бастапқы жылдардан бері өзара байланысты дамумен жүзеге асты. 1979 жылға дейін жедел медицина бойынша ресми мамандық сертификаты болған жоқ. 1970 жылға дейін АҚШ-та дәрігерлерді осы салада ресми түрде оқытуға ешқандай күш салынбады. Ұлыбританияда жедел медицина бойынша ресми консультациялар осыған дейін кем дегенде екі онжылдықтан бұрын болған. Англо-американдық күтім үлгісінде дәрігер күтім тобының басшысы болып қалады, бірақ фельдшерлер франко-германдық үлгіге қарағанда тәуелсіз жұмыс істейді. Бірақ бұрын олай болған жоқ. Парамедицинаның алғашқы күндерінде фельдшерлер әрбір шараны орындамас бұрын дәрігерден ресми тапсырыс алуға міндетті болды. Кейбір мамандар осылай емдеу жасау ғана қауіпсіз деп санды. Кейбір жағдайларда «парамедиктер» дәрігердің нұсқауымен нөмірленген немесе түсті кодталған шприцтерден дәрі-дәрмектерді «көзі жоқ» беріп, олардың іс-қимылын түсінбеді. Бақылау толық және дереу болды; фельдшерлерді оқыту мысалдары болды, бірақ оларға өз дағдыларын жүзеге асыруға заңдық рұқсат берілмеді, немесе басқа жағдайларда олар дәрігер немесе медбикемен бірге ғана әрекет ете алатын, қазіргі франко-германдық үлгіге ұқсас. Парамедицинаның алғашқы кезеңдерінде фельдшерлер ресми түрде лицензияланбаған және көбінесе дәрігердің медициналық лицензиясын кеңейту рөлінде болды. 2008 жылдан бастап Канаданың Онтарио провинциясында осындай жүйе сақталған. Фельдшерлердің білімі, тәжірибесі және дағдылары артып, лицензия беру және сертификаттау рәсімделгенде, дәрігерлер осы жаңа мамандықпен жұмыс істеуге көбірек сенімді болды, содан кейін фельдшерлерге тәуелсіз практиканың кеңейтілген мүмкіндіктері берілді. 21-ғасырда көптеген фельдшерлер күрделі жазбаша хаттамаларға немесе жатқа айтылған, көбінесе бірнеше беттен тұратын тұрақты бұйрықтарға сүйенеді және тұрақты бұйрықтардың барлық мүмкіндіктері сарқылып біткен жағдайда ғана дәрігерге хабарласады. Мұндай жүйелерде медициналық директордың рөлі әртүрлі аспектілерді қамтиды. Біріншіден, медициналық директор басқа дәрігерлерге қарағанда фельдшерлерге көбірек жетекшілік етеді. Ол, әдетте, фельдшерлерге тапсырма беруге уәкілеттік алған дәрігерлердің шағын тобының басшысы болып табылады. Медициналық директор фельдшерлердің кәсіби дамуында да маңызды рөл атқарады. Көп жағдайда медициналық директор жергілікті деңгейде фельдшерлерді оқыту бағдарламасына ең аз дегенде өз үлесін қосады. Көптеген жағдайларда олар бағдарламаның кейбір бөлімдерін оқытады, фельдшерлердің клиникалық тәжірибесіне бақылау жасайды және кейбір жағдайларда ресми сертификаттау немесе лицензия алудан бұрын олардың алғашқы далалық тәжірибесіне жетекшілік етеді. Медициналық директор барлық хаттамалар мен тұрақты бұйрықтарды жасауға және оларды жасауға қатысты зерттеулер жүргізуге жауапты. Медициналық директор сонымен қатар, басқалармен бірге, өздерінің жедел жәрдем жүйесі үшін Тәжірибе Стандарттарын жасауға және дамытуға жауапты. Фельдшердің мансабы бойында медициналық директор медициналық сапаны бақылау механизмін қамтамасыз етеді, карталарды тексеруді жүргізеді және медициналық қызметке қатысты шағымдарды қарастырады, сондай-ақ себептер болған жағдайда жеке фельдшерлерді сертификаттан шығаруға құқылы. Медициналық директорлар сонымен қатар өздерінің фельдшерлерінің мүддесін қорғайды, сайланған лауазымды тұлғаларға кеңес береді және қажет болған жағдайда тәжірибе аясын кеңейту үшін медициналық қауымдастықта қолдау табады. Сонымен қатар, медициналық директорлар жедел жәрдем жүйесіне қатысты саясат пен заңнамаға және оның болашақ бағытын анықтауға қатысты жедел жәрдем жүйесінің басқаруы мен мемлекеттік басқару қызметкерлеріне сарапшы ретінде кеңес береді. Бұл үлгіде фельдшер жедел жәрдем дәрігерінің мүмкіндіктерін кеңейтуші ретінде қарастырылады. Дәрігерлерді далада сирек кездестіруге болады, егер олар жаңа фельдшерлерді баптамаса немесе сапаны қамтамасыз ету шараларын жүзеге асырмаса, немесе жедел медицина бойынша оқу бағдарламасында тәжірибе жинап жатқан резиденттер болмаса. Медициналық директорлар мен жедел жәрдем бөлімінің дәрігерлері көп адам зардап шеккен оқиғалар мен апаттар сияқты ірі оқиғалар кезінде жетекшілік ету үшін далаға шығуы мүмкін.

The Anglo American model of care is largely led by the medical director. This model has evolved significantly since its origins in the late 1960s. The development of this role, the professionalization of emergency medical services, the profession of paramedic, and the medical specialty of emergency medicine, have all developed in a symbiotic relationship since the early years. Prior to 1979, there was no formal specialty training certification for emergency medicine. Prior to 1970, there was no concerted effort to formally train physicians in its practice in the U. S. In the U. K., formal consultancies in Emergency Medicine had existed for at least two decades before that time. In the Anglo American model of care, the physician remains the leader of the care team, but paramedics function much more independently than in the Franco German model. This has not always been the case. In the earliest days of paramedicine, paramedics were required to contact a physician for formal orders for each intervention that they performed. Some specialists believed this was the only safe approach to providing care in this fashion. In some early cases, "paramedics" operated blindly, providing medications from numbered or colour coded syringes as they were directed by the physician, with no real understanding of the actions they were performing. Control was absolute and immediate; there were examples of paramedics being trained, but not legally permitted to perform their skills, or in other cases, they could take action only with a physician or nurse present, much like the existing Franco German model. In the earliest stages of paramedicine, the paramedics were not yet formally licensed and often served as an extension of the physician's medical license. The Canadian province of Ontario continues to have such a system, as of 2008. As the training, knowledge and skill level of paramedics increased, licensing, and certification were formalized, and physicians became more comfortable in working with this new profession; then paramedics were permitted greater degrees of independent practice. In the 21st century, most paramedics function based on complex written protocols or standing orders committed to memory, often numerous pages in length, and contact a physician only when standing orders have been exhausted. In such systems, the medical director's role takes on several aspects. To begin with, the medical director is much more a leader of paramedics than of other physicians. They generally perform a leadership role among the small group of physicians tasked with providing delegation to paramedics in the field. The medical director plays a key role in the professional development of paramedics as well. In almost all cases, the medical director will have, at a minimum, input into the curriculum of paramedic training at a local level. In a great many cases, they will also teach some portions of the program, supervise clinical rotations of paramedics, and in some cases, precept their initial field practice prior to formal certification or licensing. In almost all cases, the medical director will be charged with the creation of all protocols and standing orders, and with any research that goes into their creation. The medical director will also, assisted by others, be responsible for the creation and development of the Standards of Practice for their EMS system. Throughout the paramedic's career, the medical director will provide the mechanism for medical quality control, conducting chart audits and reviewing medically related service complaints, and may often have the ability to de certify individual paramedics for cause. Medical directors will also act as advocates for their paramedics, advising elected officials and building support within the medical community for expanded scopes of practice when appropriate. Finally, medical directors will act as expert advisors to those in the EMS system administration and government administration, with respect to policies and legislation required by the EMS system, and in guiding its future direction. In this model, the paramedic is very much seen as an "extender" of the emergency physician's reach. It is rare to see physicians in the field, unless they are precepting new paramedics or performing quality assurance activities, or are residents in emergency medicine training programs, gaining required field experience or conducting research. Medical directors and ED physicians will occasionally go into the field for large incidents, such as multi victim accidents and disasters to assume on site medical command.

Дербес практика

Әлемнің кейбір аймақтарында, ең әйгілісі Ұлыбритания, Австралия және Оңтүстік Африкада, кейбір фельдшерлер өздігінен тәуелсіз мамандыққа қадам басқан. Мұндай жағдайларда жеке фельдшерлер дәрігердің көмекшілері немесе медбикелер сияқты қызмет ете алады, пациенттерді бағалайды және дербес диагноз қойып, клиникалық шешімдер қабылдап, емдеу жоспарларын анықтайды. Мұндай жағдайларда, қызмет көрсету аумағы рөл үшін алдын ала белгіленеді және осы шеңберде барлық емдеу шешімдері жеке фельдшердің қалауынша қабылданады және көмек көрсетіледі. Көптеген жағдайларда, қызмет көрсету аумағы негізгі медициналық көмекке баса назар аударады, бірақ фельдшерге әдеттегіден гөрі кең ауқымды көмек көрсетуге мүмкіндік береді, мысалы, жараны тігу немесе қант диабеті немесе гипертония сияқты созылмалы ауруларды басқару. Кейбір елдерде мұндай мамандар шектеулі және анықталған дәрі-дәрмектерді тағайындау және тарату құқығына ие. Мұндай жағдайларда, осы Фельдшер-дәрігерлер немесе Жедел жәрдем мамандары әдетте өте тәжірибелі және білікті ALS провайдерлері болып табылады және осы дағдыларын сақтайды. Көптеген жағдайларда, бұл мамандардың тәжірибесі дәстүрлі жедел жәрдем қызметінің шегінен асып түседі. Кейбір аймақтарда олар кішкентай ауылдық ауруханаларда жұмыс сағаттарынан кейін жедел жәрдем бөліміне жетекшілік етеді (Австралия және Ұлыбритания), ал басқа аймақтарда медициналық практикалар үшін түнгі қоңырауларды қабылдайды (Ұлыбритания). Кейбір жағдайларда, мамандар қызмет көрсету аумағының шегіне жеткен кезде дәрігерді шақыру құқығын сақтайды (Ұлыбритания), ал басқаларында емдеудің шегі осы аумақпен шектеледі және дәрігерлік қолдау көрсетілмейді (Оңтүстік Африка). Осындай модельде, медициналық директордың рөлі оқытуды қамтиды, оқу және клиникалық ортада жүзеге асырылады. Көптеген оқу бағдарламаларында жедел жәрдем бөлімінде немесе ұқсас ортада, әдетте дәрігермен бірге жүргізілетін клиникалық тәжірибеге баса назар аударылады. Медициналық директор кандидатты тексеруге және қауіпсіз тәжірибе жүргізуге қабілетін растауға жауапты болады. Медициналық директор рұқсат етілген қызмет көрсету аумағын анықтауда маңызды рөл атқарады және тәжірибеге қатысты шағымдарды тергейді. Кейбір елдерде медициналық директор медициналық сапаны қамтамасыз етуге жауапты, бірақ мұндай функцияны мамандардың өздері атқаратын жағдайлар да бар. Соңында, медициналық директор (немесе басқа жедел жәрдем дәрігерлері) мамандардың қызмет көрсету аумағының шегіне жеткен кезде қажетті медициналық қолдауды ұсынуға жауапты болуы мүмкін.

In some parts of the world, most notably the U. K., Australia and South Africa some paramedics have evolved into a role of autonomous practitioners in their own right. In such cases, individual paramedics may function in much the same manner as Physician assistants or Nurse Practitioners, assessing patients and making their own diagnoses, clinical judgments, and treatment decisions. In all such cases, a scope of practice is predetermined for the role, and within that scope of practice all treatment decisions are made and care rendered at the discretion of the individual paramedic. In many cases, the scope of practice will focus more heavily on primary care, although providing a more comprehensive level of care, such as suturing, or the management of long term conditions, such as diabetes or hypertension, than is normally permitted to the paramedic. In some jurisdictions, such practitioners even have the authority to both prescribe and dispense a limited and defined set of medications. In such circumstances, these Paramedic Practitioners or Emergency Care Practitioners are almost always very senior and experienced ALS providers, and retain their ability to practice these skills. In many cases, the practice of these individuals has gone well beyond what we normally consider to be the role of traditional EMS. There are locations in which these practitioners are providing ER leadership after hours in small, rural hospitals (Australia and the U. K.), while in other locations these practitioners are actually taking night calls for group medical practices (U. K.). In some cases, the practitioner retains the ability to summon a physician to the patient when the limits of the scope of practice are reached (U. K.) while in others, the finite limits of treatment are those within that scope of practice, and no physician "back up" is normally provided (South Africa). In this type of model, the role of the medical director includes the teaching of the practitioners, in both the classroom and the clinical setting. Most such training programs tend to feature very large components of hands on clinical experience, generally conducted in the emergency room or similar environment, and usually in a one to one ratio with the physician. The medical director will be responsible for examination of the candidate and certification of their ability to practice safely. The medical director will have a major role in determining the permitted scope of practice, and will investigate practice related complaints. In some jurisdictions, the medical director will be responsible for medical quality assurance, although there are some where this function is performed by the practitioners themselves. Finally, the medical director (or other emergency physicians) may be responsible for providing the required medical "back up" when the practitioner reaches the limit of their scope of practice.

Кроссовер үлгілері

Кейбір модельдер бар, ең бастысы Нидерланды, олар осы модельдердің бірнешеуінің қоспасын қолданады, соның ішінде франко-герман, англо-американ және автономды практика модельдері. Мысалы, Нидерландыда барлық фельдшерлер бір жылдық қосымша білім алған тіркелген медбикелер, әдетте анестезия саласында, бірақ басқа да жедел жәрдем саласындағы білім алулары да қабылданды, содан кейін жедел жәрдемде қосымша бір жыл білім алады. Бұл адамдардың барлығы Нидерланд жедел жәрдем институтының (DIA) лицензиясына ие және мемлекеттік келісімшарт бойынша жедел жәрдем қызметін ұсынатын шамамен 45 жеке компанияның бірінде жұмыс істейді. Модель сырттай англо-американдыққа ұқсайды; алайда, көп жағдайда голландиялық фельдшерлер практикалық тұрғыдан дербес тәжірибешілер болып табылады. Практиканың шегі мен рұқсат етілген процедуралар ұлттық деңгейде Нидерланд жедел жәрдем институтымен анықталады және барлық фельдшерлер осы нұсқауларға сәйкес жұмыс істеуі керек. Алайда, практика шегінде барлық шешімдер мен емдеу шешімдері автономды тәжірибеші моделіндегідей, фельдшерге тиесілі. Әрбір жедел жәрдем қызметі қадағалау және сапаны қамтамасыз ету үшін медициналық менеджерді жұмысқа алуы тиіс, және кез келген фельдшер өзінің практика шегіне жеткен жағдайда одан нұсқау сұрауға құқылы, дәл англо-американдық модельдегідей. Қажет болған жағдайда фельдшер көлікпен немесе тікұшақпен жедел жәрдем көрсету үшін дәрігерді шақыруы мүмкін. Мұндай жағдайларда, шұғыл шаралар көбінесе оқиға орнында жүргізіледі, ал науқас франко-германдық модельдегідей, құрлықтағы жедел жәрдем көлігімен тасымалданады. Бұл бірегей модельде медициналық директордың рөлі едәуір өзгеше. Практика шегі мен барлық емдеу хаттамаларын Нидерланд жедел жәрдем институты ұлттық деңгейде әзірлейді және жеке дәрігерлер оларды жергілікті деңгейде біржақты өзгерте алмайды. Практика шегі мен хаттамалар әр төрт жыл сайын қаралып, түзетіліп, жарияланады және егер дәрігер осы хаттамаларды өзгертуді қаласа, DIA комитеті алдында нақты себептерді келтіріп, сәтті дәлелдеуі керек. Әрбір жеке тасымалдаушының медициналық менеджерлері медициналық директордың рөлінде жұмыс істейді, бірақ тек сол компания үшін; олардың өкілеттігі бірдей қоғамда жұмыс істейтін басқа компанияларға таратылмайды. Бұл адамдар кестелерді тексеру және шағымдарды тергеу сияқты сапалы қызмет көрсету функцияларын орындайды, бірақ олар емдеу хаттамаларын біржақты өзгерте алмайды. Олар телефон немесе радио арқылы фельдшерлерге нұсқаулар мен кеңестер бере алады немесе өздері оқиға орнына барып көмек көрсете алады. Нидерланд жүйесі сонымен қатар жедел жәрдемде фельдшерлерге көмек көрсету үшін жедел жауап беруге дайын төрт тікұшақтың желісін пайдаланады. Голландиялық жүйеде жұмыс істейтін көптеген адамдар кейде «жедел жәрдем дәрігерлері» деп сипатталғанымен, көпшілігі, франко-германдық модельдегідей, шын мәнінде анестезиологтар.

There are some models, most notably the Netherlands, which use a blend of a number of these models, including the Franco German, Anglo American, and Autonomous Practice models. In the Netherlands, for example, all paramedics are in fact registered nurses with one year of additional training, usually in anesthesia but other critical care training is also acceptable, who then complete an additional year of training in ambulance care. All such individuals are licensed by the Dutch Ambulance Institute (DIA), and are employed by one of approximately 45 private companies providing emergency ambulance service under government contract. The model looks very much Anglo American on its surface; however, in most cases Dutch paramedics are for all practical purposes autonomous practitioners. The scope of practice and permissible procedures are determined at a national level by the Dutch Ambulance Institute, and all paramedics must function within this guidance. Within the scope of practice, however, all judgment and treatment decisions fall to the paramedic, as in the Autonomous Practitioner model. Each ambulance service is required to employ a medical manager whose role is oversight and quality assurance, and who may be contacted for directions by any paramedic who has reached the limits of their scope of practice, just as in the Anglo American model. When necessary, however, the paramedic may request a rapid response by a physician, usually by either vehicle or helicopter. In these cases, a great deal of emergency intervention will occur on the scene, with the patient transported ultimately by land ambulance, as in the Franco German model. In this model, which is unique, the role of the medical director is substantially different. Scope of practice and all treatment protocols are developed by the Dutch Ambulance Institute on a national basis, and cannot be unilaterally changed at the local level by individual physicians. Scope and protocols are reviewed, revised, and announced every four years, and any physician who wishes a change to those protocols must provide sound reasons and present a successful argument before a committee of the DIA. The medical managers for each private carrier operate in a role approximating that of medical director, but only for that one company; their authority does not extend to other companies operating in the same community. These individuals do perform quality service functions such as chart audits and complaint investigation, but they cannot unilaterally change treatment protocols. They may provide guidance, advice, and direction to paramedics by telephone or radio, or they may attend the scene in person to provide care. The Dutch system also operates a network of four helicopters staffed by physicians for rapid response to support paramedics in the field. While many of the individuals working in the Dutch system may be occasionally described as "emergency physicians", the majority, as in the Franco German model, are actually anesthetists.