Психик денсаулықтың бұзылулары: Диссоциативті аурулар

Кіріспе

Психикалық денсаулық салдатарының жиынтығы. Диссоциативтік бұзылулар (ДБ) – "жады, есте сақтау, жеке тұлға, эмоция, сезім қабылдау, дене бейнесі, қозғалыс бақылауы және мінез-құлықтың қалыпты интеграциясындағы" маңызды бұзылулармен немесе фрагментациямен сипатталатын жағдайлардың жиынтығы. Диссоциативтік бұзылулар еріксіз диссоциацияны бейсаналық қорғаныс механизмі ретінде қамтиды, онда диссоциативтік бұзылысы бар адам травматикалық стрестен қорғану үшін осы салаларда бөлінуді сезінеді. Кейбір диссоциативтік бұзылулар ауыр психологиялық травмадан туындайды, бірақ жеке тұлғасызданудың пайда болуына дейін аз ауыр стресс, психоактивтік заттардың әсері немесе ешқандай анық себеп болмауы мүмкін. Американдық психиатриялық қауымдастығының психикалық бұзылулар диагностикалық және статистикалық нұсқаулығының (DSM 5) санатындағы диссоциативтік бұзылулар келесідей:

Set of diseases of mental health

Dissociative disorders (DDs) are a range of conditions characterized by significant disruptions or fragmentation "in the normal integration of consciousness, memory, identity, emotion, perception, body representation, motor control, and behavior." Dissociative disorders involve involuntary dissociation as an unconscious defense mechanism, wherein the individual with a dissociative disorder experiences separation in these areas as a means to protect against traumatic stress. Some dissociative disorders are caused by major psychological trauma, though the onset of depersonalization derealization disorder may be preceded by less severe stress, by the influence of psychoactive substances, or occur without any discernible trigger. The dissociative disorders listed in the American Psychiatric Association's Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM 5) are as follows:

Dissociative identity disorder (DID, formerly multiple personality disorder): the alternation of two or more distinct personality states with impaired recall among personality states. In extreme cases, the host personality is unaware of the other, alternating personalities; however, the alternate personalities can be aware of all the existing personalities. Dissociative amnesia (formerly psychogenic amnesia): the loss of recall memory, specifically episodic memory, typically of or as a reaction to traumatic or stressful events. It is considered the most common dissociative disorder amongst those documented. This disorder can occur abruptly or gradually and may last minutes to years. Dissociative fugue was previously a separate category but is now treated as a specifier for dissociative amnesia, though many patients with dissociative fugue are ultimately diagnosed with dissociative identity disorder. Depersonalization derealization disorder (DpDr): periods of detachment from self or surroundings which may be experienced as "unreal" (lacking in control of or "outside" self) while retaining awareness that this is a feeling and not reality. Individuals often show little emotion, report "out of body" experiences, distorted perceptions of their environment (fuzziness, blurriness, flatness, cloudiness), difficulty feeling emotions, difficulty recognizing familiar things, including one's own reflection in a mirror. They may see objects as larger or smaller than the actual size. They may lose certain bodily sensations like hunger and/or thirst. Many patients experience these symptoms continuously everyday while others experience the above symptoms in discrete episodes lasting 1+ hours. The DSM IV category of dissociative disorder not otherwise specified was split into two diagnoses: other specified dissociative disorder and unspecified dissociative disorder. These categories are used for forms of pathological dissociation that do not fully meet the criteria of the other specified dissociative disorders; or if the correct category has not been determined; or the disorder is transient. Dissociative neurological symptom disorder
Dissociative amnesia
Dissociative amnesia with dissociative fugue
Trance disorder
Possession trance disorder
Dissociative identity disorder [complete]
Partial dissociative identity disorder
Depersonalization derealization disorder

Диссоциативтік жекелік бұзылуы (DID, бұрын көп тұлғалық бұзылу): екі немесе одан көп жеке тұлға күйлерінің алмасуы, олардың арасында есте сақтау бұзылығы байқалады. Ауыр жағдайларда, негізгі тұлға басқа, ауыспалы тұлғаларды білмейді; алайда, ауыспалы тұлғалар барлық қолданыстағы тұлғаларды біле алады. Диссоциативтік амнезия (бұрын психогендік амнезия): есте сақтау қабілетінің жоғалуы, әсіресе эпизодтық жадының жоғалуы, әдетте жарақатты немесе стрестік оқиғаларға реакция ретінде. Бұл құжатталған диссоциативтік бұзылулардың арасында ең көп таралған түр деп есептеледі. Бұл бұзылу кенеттен немесе біртіндеп пайда болып, бірнеше минуттан бірнеше жылға дейін созылуы мүмкін. Диссоциативтік фуга бұрын жеке санат болған, бірақ қазір диссоциативтік амнезияның спецификаторы ретінде қарастырылады, алайда диссоциативтік фугасы бар көптеген науқастарда диссоциативтік жекелік бұзылуы диагнозы қойылады. Деперсонализация-дереализация бұзылуы (DpDr): өзінен немесе айналасынан ажырап қалу кезеңдері, оны "нақты емес" (бақылаудың жоқтығы немесе өзінен "сыртта" сезіну) деп сезінуге болады, бұл сезім екенін және шындық емесін түсінумен бірге. Адамдар көбінесе аз эмоция көрсетеді, "денеден шығу" тәжірибесін баяндайды, қоршаған ортаның бұрмаланған қабылдауын (бұлыңғырлық, тұмандылық, жазықтық, бұлттылық), эмоцияларды сезінуде қиындық, таныс нәрселерді тануда қиындық, соның ішінде айнадағы өз бейнесін тануда қиындық. Олар заттарды нақты көлемдерінен үлкен немесе кішірек деп көруі мүмкін. Аштық және/немесе шөл секілді кейбір денелік сезімдерді жоғалтуы мүмкін. Көптеген науқастарда бұл белгілер күн сайын байқалады, ал басқалары жоғарыда аталған белгілерді 1 сағаттан астам уақытқа созылатын эпизодтарда сезінеді. Диссоциативтік бұзылудың DSM IV санаты басқаша көрсетілмеген екі диагнозға бөлінді: басқа да көрсетілген диссоциативтік бұзылу және нақтыланбаған диссоциативтік бұзылу. Бұл санаттар патологиялық диссоциацияның басқа көрсетілген диссоциативтік бұзылулардың критерийлеріне толық сәйкес келмейтін түрлері үшін қолданылады; немесе егер дұрыс санаты анықталмаса; немесе бұзылу уақытша болса. Диссоциативтік неврологиялық симптомдық бұзылу
Диссоциативтік амнезия
Диссоциативтік амнезия диссоциативтік фугамен
Транс бұзылуы
Иелену трансы бұзылуы
Диссоциативтік жекелік бұзылуы [толық]
Жарым-жартылай диссоциативтік жекелік бұзылуы
Деперсонализация-дереализация бұзылуы

Себептері мен емдеу

Диссоциативтік бұзылулар көбінесе психологиялық жарақатпен күресудің бір жолы ретінде дамиды. Диссоциативтік бұзылыстары бар адамдар бала кезінде жиі созылмалы физикалық, сексуалдық немесе эмоционалдық зорлық-зомбылыққа ұшыраған (немесе сирек жағдайларда, қорқынышты немесе болжамсыз үй ортасында өскен). Дегенмен, кейбір ДД түрлері өмір бойында кейіннен болатын және зорлық-зомбылықпен байланысты емес жарақаттардың нәтижесінде де қалыптасуы мүмкін, мысалы, соғыс немесе жақындарының қазасы. Диссоциативтік бұзылулар, әсіресе диссоциативтік жекелік бұзылуы (DID), ерекше немесе мистикалық мәртебемен қарастырылмауы тиіс. ДД-ны басқа психологиялық бұзылулар сияқты қарастырып, емдеген абзал.

Диссоциативтік жекелік бұзылуы

Себептері: Диссоциативті жекелік бұзылысы алтыдан тоғыз жасқа дейінгі балалық шақтағы үздірілмейтін жарақаттардың салдарынан туындайды. Диссоциативті жекелік бұзылысы бар адамдардың жақын туыстарының көпшілігінде де ұқсас тәжірибелер болады. Емдеу: Науқастың өмір сапасын жақсарту мақсатында ұзақ мерзімді психотерапия тағайындалады. Психотерапия көбінесе гипнозды (науқасқа жарақатты еске түсіруге және оны жеңуге көмектесу үшін), шығармашылық өнер терапиясын (өз ойларын жеткізе алмайтын адамға көмектесу үшін шығармашылық процестерді пайдалану), когнитивтік терапияны (зиянды және теріс сенімдер мен мінез-құлықтарды анықтау үшін сөйлесу арқылы жүзеге асырылатын терапия) және дәрі-дәрмектерді (антидепрессанттар, антидепрессивтік препараттар немесе седативтер) қамтиды. Бұл дәрі-дәрмектер Диссоциативті жекелік бұзылысы (DID) және басқа да диссоциативті бұзылыстармен байланысты симптомдарды бақылауға көмектеседі, бірақ диссоциативті бұзылыстарды арнайы емдеуге бағытталған дәрі-дәрмектер әзірге табылған жоқ.

Диссоциативтік амнезия

Себебі: Психологиялық жарақат. Пациенттерде балалық зорлық-зомбылық тарихы жиі кездеседі, бірақ бұл адамның диссоциативтік амнезияға шалдығуын анықтау үшін қажетті фактор емес. Емдеу: Психотерапиялық кеңес беру немесе психосоциалдық терапия, оның ішінде психикалық денсаулық сақтау маманымен бұл бұзылыс және оған байланысты мәселелер туралы әңгімелесу. Пентотал дәрісі кейде естеліктерді қайта жаңартуға көмектеседі. Емдеу: Диссоциативтік амнезияға қарағандағыдай емдеу. Деперсонализация-дереализация синдромының эпизоды бірнеше секундқа созуы немесе бірнеше жылға дейін жалғаруы мүмкін. Көтерілген кортиколимибикалық тежелім деперсонализация және дереализация сияқты айқын диссоциативтік симптомдармен байланысты. Лимбикалық жүйенің құрылымдарын, мысалы, амигдаланы тежеу арқылы ми өте жоғары ояну деңгейін төмендетуге қабілетті. Амигдаланың көлемінің азаюы диссоциация кезінде байқалатын эмоционалдық реакцияның төмендеуіне себеп болуы мүмкін. Миды бейнелеу зерттеулері гиппокамп көлемінің азаюы мен DID және ПТСР арасындағы байланысты көрсетті, бұл бұзылыстың күмәнді болуына эмпирикалық дәлелдер қосты, себебі қосымша миды бейнелеу зерттеулері гиппокамп көлемі мен ерте балалық шақтағы жарақат арасындағы кері байланысты көрсетті (бұл диссоциативтік симптомдардың болуына ықтимал этиологиялық фактор болып саналады).

Дәрі-дәрмектер

Диссоциативтік бұзылыстарды емдеуге немесе толығымен жазып жіберуге арналған дәрілер жоқ, бірақ осы бұзылыстармен бірге болатын мазасыздық пен депрессияны емдеу үшін дәрілер тағайындалуы мүмкін.

Диагноз қою және таралуы

Диссоциативтік бұзылулардың өмір бойында кездесу жиілігі жалпы халық арасында 10%-дан бастап, психиатриялық стационарда ем алатындардың арасында 46%-ға дейін жетеді. Диагнозды құрылымдық клиникалық әңгімелесулер арқылы қоюға болады, мысалы, Диссоциативтік бұзылулар сұрақнамасы (DDIS) және DSM IV бойынша диссоциативтік бұзылуларға арналған құрылымдық клиникалық әңгімелесу (SCID D R) сияқты, сондай-ақ әңгімелесу кезінде диссоциативтік белгілерді бақылау арқылы. Диагностикаға қосымша ақпарат көмектеседі, оның ішінде диссоциативтік тәжірибелер шкаласы немесе басқа да сауалнамалар, нәтижелерге негізделген бағалаулар, дәрігерлердің немесе академиялық жазбалары, серіктестер, ата-аналар немесе достардан алынған мәліметтер. Балаларға арналған Жауапты бағалау шарасы (REM Y 71), Субъективтік диссоциативтік тәжірибелерге арналған баламен әңгімелесу, Баланың диссоциативтік тізімі (CDC), Баланың мінез-құлқы тізімі (CBCL) диссоциациялық субшкаласы және Балаларға арналған травмалық симптомдар тізімі диссоциациялық субшкаласы. Диссоциативтік бұзылулар амбулаториялық науқастар арасында, сондай-ақ төмен кірісті қауымдастықтарда кең таралған. Бір зерттеу көрсеткендей, қаланың кедей аудандарында амбулаториялық ем алатын науқастардың 29%-ы диссоциативтік бұзылуларға шалдыққан. Диссоциативтік және конверсиялық бұзылуларды жіктеу, диагностикалау және емдеу стратегияларымен байланысты мәселелерді гистерияның тарихи контексі арқылы түсінуге болады. Тіпті ДД диагностикалау үшін қолданылатын DSM IV және ICD 10 жүйелері де жіктеуді анықтау әдісімен ерекшеленеді. Көп жағдайда психикалық денсаулық мамандары диссоциативтік бұзылу диагнозын қоюға әлі де тартыншақты қарасады, себебі бұл науқастарға диссоциативтік бұзылу диагнозы қойылғанша, олар көбінесе үлкен депрессиялық бұзылу, көңіл сырқауы және көбінесе посттравматикалық стресс бұзылуымен ауырады. Диссоциативтік бұзылулармен күдіктелген адамдармен әңгімелесу, өзін-өзі бағалау және шкалаларға қарағанда дәл диагноз қоюға көбірек көмектеседі. Осы себепті диссоциативтік бұзылу диагнозы қойылған адамдардың тек 28%-дан 48%-ы ғана психикалық денсаулықтарына ем алады. Дұрыс емес диагноз қойылған науқастар көбінесе ауруханаға қайта-қайта түседі, ал емдемеу интенсивті амбулаториялық емдеуге және мүгедектіктің жоғары деңгейіне әкелуі мүмкін. Сондай-ақ, диссоциативтік жекелік бұзылысы бар адамдар сотта, қатысқан тұлғаға байланысты, қайшылықты куәліктер берген жағдайлар болды. Диссоциативтік бұзылулардың бүкіл әлемде таралуы адамның эмоциялары мен миына қатысты әртүрлі мәдени сенімдерге байланысты толыққанды түсініксіз.

The lifetime prevalence of dissociative disorders varies from 10% in the general population to 46% in psychiatric inpatients. Diagnosis can be made with the help of structured clinical interviews such as the Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS) and the Structured Clinical Interview for DSM IV Dissociative Disorders (SCID D R), and behavioral observation of dissociative signs during the interview. Additional information can be helpful in diagnosis, including the Dissociative Experiences Scale or other questionnaires, performance based measures, records from doctors or academic records, and information from partners, parents, or friends. Children's Version of the Response Evaluation Measure (REM Y 71), Child Interview for Subjective Dissociative Experiences, Child Dissociative Checklist (CDC), Child Behavior Checklist (CBCL) Dissociation Subscale, and the Trauma Symptom Checklist for Children Dissociation Subscale. Dissociative disorders have been found to be quite prevalent in outpatient populations, as well as within low income communities. One study found that in a population of poor inner city outpatients, there was a 29% prevalence of dissociative disorders. There are problems with classification, diagnosis and therapeutic strategies of dissociative and conversion disorders which can be understood by the historic context of hysteria. Even current systems used to diagnose DD such as the DSM IV and ICD 10 differ in the way the classification is determined. In most cases mental health professionals are still hesitant to diagnose patients with Dissociative Disorder, because before they are considered to be diagnosed with Dissociative Disorder these patients have more than likely been diagnosed with major depressive disorder, anxiety disorder, and most often post traumatic stress disorder. It has been found from interviews with those who may be afflicted with dissociative disorders may be more effective at getting an accurate diagnosis than self scoring assessments and scales. Due to this it has been found that only 28% to 48% of people diagnosed with a dissociative disorder receive treatment for their mental health. Patients who are misdiagnosed are often those more likely to be hospitalised repeatedly, and lack of treatment can result in intensive outpatient treatment and higher rates of disability. There have also been cases in which people with dissociative identity disorder provide conflicting testimonies in court, depending on the personality that is present. The world wide prevalence of dissociative disorders is not well understood due to different cultural beliefs surrounding human emotions and the human brain.

Балалар мен жасөспірімдер

Диссоциативтік бұзылулар (ДБ) балалық шақтағы жағымсыз оқиғаларға, оның ішінде зорлық-зомбылық пен жоғалтуға байланысты деп саналады, бірақ балалар мен жасөспірімдерде оның көріністері көбінесе танылмайды немесе дұрыс диагноз қойылмайды. Дегенмен, Батыс Қытайда жақында жүргізілген зерттеу балаларда диссоциативтік бұзылулар туралы хабардарлықтың артып келе жатқанын көрсетті. Бұл зерттеулер ДД-ның пациенттің психикалық, физикалық және әлеуметтік-мәдени ортасымен тығыз байланыста екенін көрсетеді. Доктор Шошана Лайонс травмаға ұшыраған балалар қауіп болмаса да, оқшаулануын жалғастыра беретінін, және олар көбінесе оқшауланғанын сезбейтінін айтады. Сондай-ақ, диссоциативтік техникаларды қолдана білетін адамдар оны стрестік жағдайлармен күресудің ұзақ мерзімді стратегиясы ретінде сақтап қалуға қабілетті екенін көрсетеді.

Қазіргі талқылаулар және DSM-5

Ересектер мен балаларда ДД-ға қатысты бірқатар даулар бар. Біріншіден, диссоциативтік жекелік бұзылысының (ДЖБ) этиологиясы туралы пікірталас жалғасуда. Бұл пікірталастың негізгі мәселесі – ДЖБ балалық кездегі қақтығыстар мен ұйымдаспаған байланыстың салдарынан туындай ма? Ұсынылған пікір бойынша, диссоциацияның физиологиялық негізі бар, себебі ол қан қысымын және сергектікті арттыру сияқты автоматты түрде іске қосылатын механизмдерді қамтиды. Линннің айтуынша, бұл оның түрлер арасындағы бұзылыс ретінде болуын білдіреді. Екінші дау-дамай диссоциацияның қорғаныс механизмі ретіндегі және патологиялық диссоциацияның сапалық немесе сандық айырмашылықтарына қатысты. Диссоциацияның көріністері мен белгілері күнделікті жағдайлардан бастап, травмадан кейінгі стресс бұзылысымен (ТКСБ) немесе жедел стресс бұзылысымен (ЖСБ) байланысты, тіпті диссоциативтік бұзылыстарға дейін жете алады. Бірақ, олардың тығыз байланысын көрсету үшін оларды келесі тарауда қарастыруды жөн көрдім. DSM-5 сонымен қатар ТКСБ-нің диссоциативтік субтипін енгізді. Дегенмен, когнитивтік ғылымдағы тәжірибелік зерттеулер әлі де диссоциация конструкциясының жарамдылығына қатысты талаптарға қарсылық білдіруде, ол әлі де Жанеттің құрылымдық диссоциация тұжырымдамасына негізделген. Тіпті, қақтығыстар/зұлымдық пен диссоциация арасындағы этиологиялық байланыс та күмәнді. Қақтығыстар/зұлымдық пен ДД арасындағы байқалған байланыстар көбінесе тек батыс мәдени контекстінде ғана кездеседі. Батыс емес мәдениеттерде диссоциация "қалыпты" психологиялық қабілетті құрауы мүмкін. Басқа модель диссоциацияны ұйқы мен ояну циклінің тұрақсыздығы мен есте сақтау қателіктері, танымдық жетіспеушіліктер, назарды бақылаудағы қиындықтар және қиял мен шындықты ажыратудағы қиындықтар арасындағы жақында анықталған байланысқа негізделген перспектива ұсынады. ДД-ға қатысты пікірталастар сондай-ақ бұл бұзылысты қарастырудағы батыстық және батыстық емес көзқарастардан, сондай-ақ ДД себептеріне қатысты әртүрлі пікірлерден туындайды. ДЖБ бастапқыда тек Батыс елдеріне тән деп есептелген, бірақ мәдениаралық зерттеулер оның бүкіл әлемде кездесетінін көрсетті. Керісінше, антропологтар батыста ДД-ға қатысты аз жұмыс істеді, оның батыстық емес қоғамдардағы иелену синдромдарының қабылдануымен байланысын зерттеді. Диссоциацияны антропологтар батыс және батыстық емес қоғамдарда әртүрлі қарастырғанмен, әрқайсысының ДД-ның әмбебап сипаттамаларын көрсететін аспектілері бар. Мысалы, батыстық емес қоғамдардың шамандық және ритуалдық амалдары диссоциативтік элементтерді қамтуы мүмкін, бірақ бұл ерекшелік емес, өйткені көптеген христиан секталары, мысалы, "Киелі Рухпен иелену" батыстық емес трандармен ұқсас қасиеттерді бөліседі.

A number of controversies surround DD in adults as well as children. First, there is ongoing debate surrounding the etiology of dissociative identity disorder (DID). The crux of this debate is if DID is the result of childhood trauma and disorganized attachment. A proposed view is that dissociation has a physiological basis, in that it involves automatically triggered mechanisms such as increased blood pressure and alertness, that would, as Lynn contends, imply its existence as a cross species disorder. A second area of controversy surrounds the question of whether or not dissociation as a defense versus pathological dissociation are qualitatively or quantitatively different. Experiences and symptoms of dissociation can range from the more mundane to those associated with posttraumatic stress disorder (PTSD) or acute stress disorder (ASD) to dissociative disorders. but instead decided to put them in the following chapter to emphasize the close relationship. The DSM 5 also introduced a dissociative subtype of PTSD. However, experimental research in cognitive science continues to challenge claims concerning the validity of the dissociation construct, which is still based on Janetian notions of structural dissociation. Even the claimed etiological link between trauma/abuse and dissociation has been questioned. Links observed between trauma/abuse and DD are largely only present from a Western cultural context. For non Western cultures dissociation "may constitute a "normal" psychological capacity". An alternative model proposes a perspective on dissociation based on a recently established link between a labile sleep–wake cycle and memory errors, cognitive failures, problems in attentional control, and difficulties in distinguishing fantasy from reality." Debates around DD also stem from Western versus non Western lenses of viewing the disorder, and associated views of causes of DD. DID was initially believed to be specific to the West, until cross cultural studies indicated its occurrence worldwide. Conversely, anthropologists have largely done little work on DD in the West relating to its perceptions of possession syndromes that would be present in non Western societies. While dissociation has been viewed and catalogued by anthropologists differently in the West and non Western societies, there are aspects of each that show DD has universal characteristics. For example, while shamanic and rituals of non Western societies may hold dissociative aspects, this is not exclusive as many Christian sects, such as "possession by the Holy Ghost" share similar qualities to those of non Western trances.