Введение

Набор психических расстройств

Диссоциативные расстройства (ДР) – это группа состояний, характеризующихся значительными нарушениями или фрагментацией "в нормальной интеграции сознания, памяти, идентичности, эмоций, восприятия, представления о теле, двигательного контроля и поведения". Диссоциативные расстройства включают в себя непроизвольную диссоциацию как бессознательный защитный механизм, при котором человек с диссоциативным расстройством испытывает разделение в этих областях как средство защиты от травматического стресса. Некоторые диссоциативные расстройства вызваны серьезной психологической травмой, хотя началу расстройства деперсонализации/дереализации может предшествовать менее выраженный стресс, влияние психоактивных веществ или возникновение без какого-либо очевидного триггера. Диссоциативные расстройства, перечисленные в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации, пятое издание (DSM-5), следующие:

Диссоциативное расстройство идентичности (ДРИ, ранее расстройство множественной личности): чередование двух или более отчетливых состояний личности с нарушением воспоминаний между этими состояниями. В крайних случаях, основная личность не осведомлена о других, чередующихся личностях; однако, альтернативные личности могут знать обо всех существующих личностях. Диссоциативная амнезия (ранее психогенная амнезия): потеря памяти, в особенности эпизодической памяти, обычно как результат травматических или стрессовых событий. Считается наиболее распространенным диссоциативным расстройством среди задокументированных случаев. Это расстройство может возникать внезапно или постепенно и длиться от нескольких минут до нескольких лет. Диссоциативная фуга ранее рассматривалась как отдельная категория, но теперь трактуется как спецификатор диссоциативной амнезии, хотя многим пациентам с диссоциативной фугой в конечном итоге диагностируют диссоциативное расстройство идентичности. Расстройство деперсонализации/дереализации (DpDr): периоды отчуждения от себя или окружающей среды, которые могут восприниматься как "нереальные" (ощущение отсутствия контроля над собой или нахождения "вне" себя), при этом сохраняется осознание того, что это ощущение, а не реальность. Люди часто проявляют мало эмоций, сообщают об опыте "выхода из тела", искаженном восприятии окружающей среды (размытость, нечеткость, плоскостность, туманность), испытывают трудности с переживанием эмоций, распознаванием знакомых вещей, включая собственное отражение в зеркале. Они могут видеть предметы больше или меньше их фактического размера. Они могут терять определенные телесные ощущения, такие как голод и/или жажда. Многие пациенты испытывают эти симптомы непрерывно каждый день, в то время как другие испытывают вышеуказанные симптомы в дискретных эпизодах, продолжающихся более 1 часа. Категория DSM-IV "диссоциативное расстройство, не уточненное" была разделена на два диагноза: "другое уточненное диссоциативное расстройство" и "неуточненное диссоциативное расстройство". Эти категории используются для форм патологической диссоциации, которые не полностью соответствуют критериям других уточненных диссоциативных расстройств; или если точная категория не была определена; или расстройство является транзиторным. Диссоциативное расстройство с неврологическими симптомами. Диссоциативная амнезия. Диссоциативная амнезия с диссоциативной фугой. Расстройство транса. Расстройство одержимости трансом. Диссоциативное расстройство идентичности [полное]. Частичное диссоциативное расстройство идентичности. Расстройство деперсонализации/дереализации.

Причины и лечение

Диссоциативные расстройства чаще всего развиваются как способ преодоления психологической травмы. Люди с диссоциативными расстройствами часто в детстве подвергались хроническому физическому, сексуальному или эмоциональному насилию (или, реже, жили в ином пугающем или крайне непредсказуемом домашнем окружении). Однако некоторые категории диссоциативных расстройств могут формироваться вследствие травмы, произошедшей в более позднем возрасте и не связанной с насилием, например, из-за войны или смерти близкого человека. Диссоциативные расстройства, особенно диссоциативное расстройство идентичности (DID), не следует наделять исключительным или сверхъестественным статусом. Диссоциативные расстройства лучше изучать и лечить, рассматривая их как любое другое психологическое расстройство.

Диссоциативное расстройство личности

Причина: Диссоциативное расстройство идентичности вызвано продолжающейся травмой в детстве, возникающей в возрасте от шести до девяти лет. У людей с диссоциативным расстройством идентичности часто есть близкие родственники, пережившие схожий опыт. Лечение: долгосрочная психотерапия для улучшения качества жизни пациента. Психотерапия часто включает гипноз (для помощи пациенту вспомнить и проработать травму), креативную арт-терапию (использование творческого процесса для помощи человеку, испытывающему трудности с выражением своих мыслей), когнитивно-поведенческую терапию (разговорная терапия для выявления нездоровых и негативных убеждений или моделей поведения) и медикаментозное лечение (антидепрессанты, анксиолитики или седативные препараты). Эти препараты могут помочь контролировать симптомы, связанные с ДРИ и другими диссоциативными расстройствами, но на данный момент не существует лекарств, специально предназначенных для лечения диссоциативных расстройств.

Диссоциативная амнезия

Причина: психологическая травма. Хотя в анамнезе пациентов часто встречается жестокое обращение в детстве, это не является обязательным условием для развития диссоциативной амнезии. Лечение: психотерапевтическое консультирование или психосоциальная терапия, включающая обсуждение расстройства и связанных с ним проблем со специалистом в области психического здоровья. Препарат пентотал иногда может способствовать восстановлению воспоминаний. Лечение: такое же, как при диссоциативной амнезии. Эпизод деперсонализации-дереализации может длиться от нескольких секунд до нескольких лет. Повышенная кортиколимбическая ингибиция связана с выраженными диссоциативными симптомами, такими как деперсонализация и дереализация. Ингибируя структуры лимбической системы, например, миндалевидное тело, мозг способен снижать чрезмерный уровень возбуждения. Уменьшение объема миндалевидного тела может объяснять снижение эмоциональной реактивности, наблюдаемое при диссоциации. Исследования нейровизуализации, демонстрирующие связь между уменьшенным объемом гиппокампа и диссоциативным расстройством идентичности (ДРИ), а также посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), предоставили эмпирические данные в поддержку спорного существования этого расстройства. Дополнительные исследования нейровизуализации показали отрицательную корреляцию между объемом гиппокампа и травмой, пережитой в раннем детстве (которая предполагается как потенциальный этиологический фактор диссоциативных симптомов).

Лекарства

Не существует лекарств, способных излечить или полностью вылечить диссоциативные расстройства, однако могут быть назначены препараты для лечения сопутствующих тревоги и депрессии.

Диагноз и распространенность

Распространенность диссоциативных расстройств в течение жизни варьируется от 10% в общей популяции до 46% среди психиатрических пациентов, находящихся на стационарном лечении. Диагноз может быть поставлен с помощью структурированных клинических интервью, таких как Расписание интервью по диссоциативным расстройствам (DDIS) и Структурированное клиническое интервью для диссоциативных расстройств DSM IV (SCID D R), а также путем наблюдения за диссоциативными признаками в поведении во время интервью. Дополнительная информация, полезная для диагностики, включает шкалу диссоциативного опыта и другие опросники, результаты тестов, медицинские и учебные записи, а также сведения от партнеров, родителей или друзей. Также используются Детская версия Оценки реакции (REM Y 71), Детское интервью о субъективном диссоциативном опыте, Детский диссоциативный контрольный список (CDC), Подшкала диссоциации Детского поведенческого контрольного списка (CBCL) и Подшкала диссоциации опросника симптомов травмы для детей. Диссоциативные расстройства часто встречаются среди пациентов, получающих амбулаторную помощь, а также в сообществах с низким уровнем дохода. Одно исследование показало, что в популяции бедных пациентов, получающих амбулаторную помощь в центральных районах города, распространенность диссоциативных расстройств составляет 29%. Существуют проблемы с классификацией, диагностикой и терапевтическими стратегиями диссоциативных и конверсионных расстройств, которые можно понять, рассматривая исторический контекст истерии. Даже современные системы диагностики диссоциативных расстройств, такие как DSM IV и ICD 10, различаются в подходах к классификации. В большинстве случаев специалисты в области психического здоровья все еще не решаются диагностировать диссоциативное расстройство, поскольку этим пациентам, как правило, сначала диагностируют большое депрессивное расстройство, тревожное расстройство или, чаще всего, посттравматическое стрессовое расстройство. Выяснилось, что интервью с людьми, предположительно страдающими диссоциативными расстройствами, могут быть более эффективными для постановки точного диагноза, чем самооценка с помощью опросников и шкал. В связи с этим только 28–48% людей с диагностированным диссоциативным расстройством получают необходимое лечение для психического здоровья. Пациенты с ошибочным диагнозом чаще подвергаются повторным госпитализациям, а отсутствие лечения может привести к необходимости интенсивной амбулаторной терапии и увеличению уровня инвалидности. Известны случаи, когда люди с диссоциативным расстройством личности давали противоречивые показания в суде, в зависимости от того, какая личность проявлялась в данный момент. Распространенность диссоциативных расстройств в мире изучена недостаточно из-за различных культурных представлений о человеческих эмоциях и работе мозга.

Дети и подростки

Диссоциативные расстройства (ДР) широко рассматриваются как имеющие корни в неблагоприятном детском опыте, включая насилие и утрату, однако симптомы часто остаются нераспознанными или неправильно диагностируются у детей и подростков. Тем не менее, недавнее исследование, проведенное в западном Китае, показало повышение осведомленности о диссоциативных расстройствах у детей. Эти исследования демонстрируют сложную взаимосвязь диссоциативных расстройств с психическим, физическим и социокультурным окружением пациента. Доктор Шошана Лайонс предполагает, что травмированные дети часто продолжают диссоциировать, даже если им ничто не угрожает, и при этом зачастую не осознают сам факт диссоциации. Также отмечается, что люди, способные использовать диссоциативные техники, могут применять их как долгосрочную стратегию для преодоления стрессовых ситуаций.

Текущие дебаты и DSM-5

Ряд противоречий окружает диссоциативные расстройства (ДР) как у взрослых, так и у детей. Во-первых, продолжаются дебаты об этиологии диссоциативного расстройства идентичности (ДРИ). Основной вопрос этих дебатов заключается в том, является ли ДРИ результатом детской травмы и дезорганизованной привязанности. Высказывается предположение, что диссоциация имеет физиологическую основу, поскольку включает автоматически запускаемые механизмы, такие как повышение кровяного давления и усиление бдительности, что, по мнению Линна, подразумевает ее существование как межвидовой феномен. Вторая область споров связана с вопросом о том, являются ли диссоциация как защитный механизм и патологическая диссоциация качественно или количественно различными. Проявления и симптомы диссоциации могут варьироваться от более обыденных до тех, что связаны с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) или острым стрессовым расстройством (ОСР), и, наконец, до диссоциативных расстройств. Однако, вместо этого, было решено поместить их в следующую главу, чтобы подчеркнуть тесную взаимосвязь. DSM-5 также ввел диссоциативный подтип ПТСР. Тем не менее, экспериментальные исследования в когнитивной науке продолжают ставить под сомнение обоснованность концепции диссоциации, которая по-прежнему основана на жанетовских представлениях о структурной диссоциации. Даже предполагаемая этиологическая связь между травмой/насилием и диссоциацией была подвергнута сомнению. Связи, наблюдаемые между травмой/насилием и ДР, в основном проявляются только в западном культурном контексте. В не западных культурах диссоциация "может представлять собой "нормальную" психологическую способность". Альтернативная модель предлагает рассматривать диссоциацию с точки зрения недавно установленной связи между нестабильным циклом сон-бодрствование и ошибками памяти, когнитивными нарушениями, проблемами с контролем внимания и трудностями в различении фантазии и реальности. Дискуссии вокруг ДР также возникают из-за различных подходов к пониманию расстройства в западной и не западной культурах, а также связанных с ними взглядов на его причины. Изначально считалось, что ДРИ специфично для Запада, пока кросс-культурные исследования не показали его распространенность во всем мире. В то же время, антропологи уделяли мало внимания изучению ДР на Западе в связи с его восприятием как синдромов овладения, распространенных в не западных обществах. Хотя диссоциация рассматривалась и классифицировалась антропологами по-разному в западных и не западных обществах, существуют аспекты, указывающие на универсальные характеристики ДР. Например, хотя шаманские практики и ритуалы не западных обществ могут содержать диссоциативные элементы, это не является исключительным, поскольку многие христианские секты, такие как "обладание Святым Духом", демонстрируют сходные качества с трансами, наблюдаемыми в не западных культурах.