2005 жылғы авиакатастрофа және салдары

Кіріспе

2005 жылғы авиациялық апат

Жолаушылар арасында Солтүстік Суматраның сол кездегі әкімі Ризал Нурдин және оның тікелей алдыңғы әкімі Раджа Инал Сирегар болды. Нурдин қызымен бірге Индонезия президенті Сусило Бамбанг Юдхойономен өтетін ұлттық губернаторлар отырысына қатысу үшін ұшып бара жатқан. Индонезияның Өңірлік Өкілдер Кеңесінің (DPD) мүшесі Абдул Халим да бортында болды. 34 жастағы ұшқыш Асқар Тимурдың жалпы ұшу тәжірибесі 7 552 сағатты құрады, оның 7 302 сағаты Boeing 737 ұшағында болған. 31 жастағы екінші ұшқыш Дауфир Эфендидің жалпы ұшу тәжірибесі 2 353 сағат, оның 685 сағаты Boeing 737 ұшағында болды. Ұшақтағы экипаж мүшелері: Деви Сетиаси (24), Нови Маулана Софа (22) және Агнес Ретнанинг Лестари (31). Ұшақ екінші рет көтеріліп, бірден ұшу жолағына құлады. Құйрығы ұшу жолағына тиген кезде 23-ші ұшу жолағында із қалдырды. Сығалап, жолға шығып, бірнеше көлік, мотоцикл, электр сымдары мен көше шамдарын қағып, бірнеше дүкен мен үйлерді қиратты. Көліктеріне салған бірнеше жүргізуші ұшақтың сығалап өтуінен аударылып, кейін өртеніп кетті. Артқы фюзеляж содан кейін жолдың ортасында тоқтады.

Тез арада

Ұшақтың жанармайы тұтанғанда, аймақта кең ауқымды өрт шықты. Жақын жердегі бірнеше үйлер мен дүкендер өртеніп, тұрғындар мен сатып алушыларды ішке қамады. Жағдай хаостық болды, аулада туыстарын және отбасыларын іздеп шарлаған тұрғындардың айқай-шуы естілді, ал ондаған адамдар киімдері өртеніп жүгіріп бара жатты. Polonia әуежайының басқару мұнарасындағы әуе қозғалысын бақылаушылар дереу әуежайды жабып, әуежайдың өрт сөндіру бригадасын құлау туралы хабардар етті. Бірақ өрт сөндірушілер 23-ші жолақтың соңына келгенде, құлау орны әуежай периметрінен тыс екенін және оқиға орнына кіруге мүмкіндік жоқ екенін түсінді. Құтқару тобы арасында координация болмағандықтан, эвакуация нашар жүрді. Құлау орнының хаостық жағдайы мен тығыздығы эвакуация процесін қиындатты. Тұрғындардың айтуынша, ұшқыштың орны толығымен өртеніп кеткен, ал оның денесі табылған жоқ. 5 қыркүйек күні Индонезияның көлік министрі Хатта Раджаса құлаудан қаза тапқандардың санын жариялады. Барлығы 149 адам қаза тапты, оның 49-ы жердегі азаматтар еді. 17 жолаушы апаттан аман қалды, ал борттағы 100 адамның (барлық бес экипаж мүшесі қоса) қайтыс болғаны белгілі болды. Аман қалған екі адам – анасы мен 17 айлық баласы – зардап шекпеді. Аман қалғандардың көп бөлігі ұшақтың артқы бөлігінде отырды. Индонезияның MetroTV телеарнасына ауруханадан берген сұхбатында бір жолаушы өзінің және ұшақтың 20-шы қатарында отырған тағы бес адамның аман қалғанын айтты. "Алдыңғы жағынан жарылыс естілді, содан кейін өрт шықты, сосын ұшақ құлап түсті", - деді ол. Аман қалған адам өртеніп жатқан қирандылардан жарылған фюзеляж арқылы секіріп, төрт үлкен жарылыс болғанда жаяу қашып кеткенін айтты. Ресми мәліметтерге сәйкес, 091 рейсінің құлауынан кем дегенде 16 үй мен 32 көлік қирады. Қаза тапқандардың арасында Солтүстік Суматраның губернаторы Ризал Нурдин, бұрынғы губернатор Раджа Инал Сирегар, оның тікелей ізашары және Аймақтық өкілдік кеңесінің мүшесі сенатор Абдул Халим Харахап болды. Индонезия Парламенті құлаудың құрбандарын құрметтеу үшін бір минуттық үнсіздік жариялады. Солтүстік Суматра провинциясының үкіметі үш күндік аза тұтуды жариялады және бүкіл провинция бойынша жартылай түсті туларды көтеруге бұйрық берді. Осы арада Индонезия президенті Соэсило Бамбанг Юдхойоно Индонезияның Көлік министрлігіне құлауды тергеп-тексеруді тапсырды. Ол Джакартадағы Индонезия губернаторларының ұлттық отырысын кейінге шегерді және құлау орнына баруға шешім қабылдады. Кейін ол Солтүстік Суматра губернаторы Ризал Нурдиннің жерлеу рәсіміне қатысты. Индонезиядағы көлік мәселелеріне жауапты Индонезия Халық өкілдер кеңесінің 5-ші комиссиясының мүшелері құлауға жауап ретінде сол кездегі Индонезияның Көлік министрі Хатта Раджасаны және Мандала әуе компаниясының өкілдерін шақыратынын мәлімдеді. Комиссияның спикері Софьян Милле Индонезия үкіметінен Индонезиядағы төмен бағалы тасымалдаушыларды реттеуді сұрады, бұл "құн қысқарудың" алдын алу үшін қажет. Келесі күндері Индонезияның Көлік министрлігі Сукарно-Хатта халықаралық әуежайында әртүрлі отандық авиакомпаниялардың бірнеше Боинг 737-200 ұшақтарына "арнайы тексеру" жүргізді. Тексеру нәтижесінде ұшақтардағы бірнеше техникалық мәселелер анықталғандықтан төрт Боинг 737-200 ұшағы тоқтатылды. Операторлар мәселені шешкенше ұшақтар белгісіз мерзімге тоқтатылды. Индонезияның Ішкі істер министрлігі сол кездегі Солтүстік Суматраның вице-губернаторы Рудольф Пардедені Солтүстік Суматраның губернаторы міндетін атқарушы етіп тағайындады. Алайда, бұл шешімге бірнеше партия мүшелері қарсылық білдірді, себебі олар академиялық куәлігі жалған деп айыптады. Партия мүшелері тіпті Пардеде қатысқан барлық отырыстардан шығып кетумен қорқытты. Солтүстік Суматра студенттері де бұл шешімге наразылық білдіру үшін демонстрация өткізді. Бұл Солтүстік Суматрадағы саяси дағдарысты туғызды, ол келесі жылға дейін жалғасты. Пардеде кейіннен 2006 жылдың наурыз айында Солтүстік Суматраның губернаторы болып инаугурацияланды. Mandala Airlines құрбандардың туыстарын екі ұшақпен Меданға жеткізетінін мәлімдеді. Кейіннен компания Джакартадағы штаб-пәтерінде 7 күндік тахлил өткізілетінін мәлімдеді. Индонезияның мемлекеттік сақтандыру компаниясы Jasa Raharja апатта қаза тапқан әрбір адамның туыстарына 50 миллион рупия, ал жарақат алғандарға 25 миллион рупия өтемақы төленеді деп хабарлады. Президент орынбасары Жүсіп Калла қайтыс болғандардың барлық отбасыларына мемлекет тарапынан өтемақы төленеді деп уәде берді. Құлаудан кейін бір күн өткен соң, шенеуніктер 60 қаза тапқан адамның денесін анықтауға болмайтынын және жаппай қабір қазылатынын мәлімдеді. Жаппай қабір Garuda Indonesia Flight 152 құрбандары мен 1979 жылғы Garuda Fokker F28 құлауының құрбандары жерленген орынға қазылды. 7 қыркүйекте жаппай жерлеу рәсімі өтті, ал шеруді Медан қаласының әкімі Абдилла басқарды.

As the aircraft's of fuel ignited, it caused a massive fire in the area. Multiple houses and shops nearby caught fire, trapping residents and shoppers. The situation was chaotic and was filled with screams of residents who were searching for their relatives and families in the neighborhood, while dozens of people were seen running with their clothes alight. In the Polonia airport control tower, air traffic controllers immediately closed the airport and notified the airport's fire brigade about the crash. However, when fire crews arrived at the end of Runway 23, they realized that the crash site was outside the airport perimeter and that there was no access to the accident site. As there was no coordination among the rescue team, the evacuation was severely hampered. The chaotic situation and crowded condition of the crash site rendered the evacuation process to be difficult. According to residents who had tried to save the pilot, the pilot’s seat was completely burnt and his body was nowhere to be found. On the night of September 5, the Indonesian Minister of Transportation Hatta Rajasa announced the death toll from the crash. A total of 149 people had been killed, of whom 49 were civilians on the ground. 17 passengers survived the accident, with 100 of those on board (including all five crew members) known to have died. Two of the survivors, a mother and her 17 month old child, were unharmed in the crash. Most of the survivors were seated at the aft fuselage. A passenger told Indonesian news channel MetroTV from hospital that he and five other people seated in the back of the plane in Row 20 had all survived. "There was the sound of an explosion in the front and there was fire and then the aircraft fell," he said. The survivor said he escaped the blazing wreck by jumping through the torn fuselage and fleeing on foot as four large explosions erupted behind him. Officials reported that at least 16 houses and 32 vehicles had been destroyed by the crash of Flight 091. Rizal Nurdin, the Governor of North Sumatra, former governor Raja Inal Siregar, his immediate predecessor, and Senator Abdul Halim Harahap, a member of the Regional Representative Council, were among the dead. To honor the victims of the crash, a minute's silence was observed by the Indonesian House of Representatives. The North Sumatra provincial government also declared 3 days of mourning and ordered flags to be flown at half mast throughout the province. Meanwhile, Indonesian President Soesilo Bambang Yudhoyono immediately asked the Indonesian Ministry of Transportation to investigate the crash. He postponed the national Indonesian governors meeting in Jakarta and decided to visit the crash site. He later attended the funeral of North Sumatran Governor Rizal Nurdin. Members of the 5th Commission of the Indonesian People's Representative Council, responsible for transportation in Indonesia, announced it would summon the then Indonesian Minister of Transportation Hatta Rajasa and representatives from Mandala Airlines in response to the crash. Speaker of the 5th Commission, Sofyan Mille, also asked the Indonesian government to regulate low cost carriers in Indonesia in order to prevent "cost cutting". In the following days, the Indonesian Ministry of Transportation conducted a "special check" on multiple Boeing 737 200s from various domestic airliners at Soekarno Hatta International Airport. The check resulted in the grounding of four Boeing 737 200s as officials reported several maintenance issues with the aircraft. The aircraft were grounded indefinitely until the operators resolved the issues. The Indonesian Ministry of Home Affairs appointed then deputy governor of North Sumatra Rudolf Pardede as the acting governor of North Sumatra. This decision, however, was met with opposition from members of several parties due to alleged falsified academic certificate. Party members even threatened to walk out from every meetings attended by Pardede in the future. North Sumatran students also held a demonstration to protest the decision. This sparked a political crisis in North Sumatra which lasted until the next year. Pardede was subsequently inaugurated as the governor of North Sumatra in March 2006. Mandala Airlines stated that they would fly relatives of the victims to Medan using two aircraft from their fleet. They later stated that a 7 day tahlil would be held at the airlines' main headquarters in Jakarta. Indonesian state owned insurance company, Jasa Raharja, announced that relatives of each person killed in the accident would receive 50 million rupiah compensation and those who were injured would receive 25 million rupiah. Vice President Jusuf Kalla reassured families that each victims would be compensated by the state. One day after the crash, officials stated that they had not been able to identify 60 dead bodies and that a mass grave would be dug. The mass grave was dug at the same location where victims of Garuda Indonesia Flight 152 and 1979 Garuda Fokker F28 crash were buried. The mass funeral was held on 7 September and the procession was led by Abdillah, the mayor of Medan.

Тергеу

Тексеруді Индонезияның Ұлттық көлік қауіпсіздігі комитеті (NTSC), АҚШ Ұлттық көлік қауіпсіздігі кеңесінің (NTSB) және ұшақтың өндірушісі – Boeing компаниясының өкілдерімен бірлесіп жүргізді. NTSC сондай-ақ, Австралия және Таиланд биліктерінен «қара жәшіктер» туралы ақпарат беруді сұрады. NTSC мүшесі Рита Виджаяның сөзіне göre, тергеу бір жылға дейін созылуы мүмкін. Ол апат бойынша соңғы есептің жария етілетінін уәделеді. Екі ұшу тіркегіші де апаттан кейін дереу табылған және NTSB оларды оқу үшін АҚШ-қа жіберді. Екі құрылғы да жақсы жағдайда болғанымен, NTSC пилот кабинасының микрофонында (CAM) ақау бар екенін атап өтті. Осыған байланысты тергеушілер пилот кабинасындағы дауыстың жазбасының нашар сапасынан ұшқыштар кабинасындағы нақты жағдайды анықтай алмады. Ұшақтағы дүрiанның көп мөлшері апатқа себеп болды деген болжамдар айтылды. Mandala Airlines компаниясының директоры Асрил Танджунг ұшақта дүрiан болмағанын жоққа шығарды, сондай-ақ, мұндай көлемдегі дүрiанды бірнеше жүк көлігімен ғана тасымалдауға болатынын мәлімдеді. Алайда, бұл апат куәгерлерінің апат орнында ондаған дүрiандарды көргендері туралы мәлімдемелеріне қайшы келді. Кейін Танджунг ұшақта 2 тонна дүрiан тасымалданғанын мойындады. Индонезия Халық өкілдері кеңесінде өткен жария тыңдауда парламент мүшелері Индонезия Көлік министрі Хатта Раджасадан ұшақта дүрiан болуы туралы сұрақ қойды. Хатта бұл мәселеге қатысты ешқандай түсіндірме бермеуге шешім қабылдады, сонымен қатар, жұртшылық пен БАҚ-ты апаттың себебін болжаудан аулақ болуға шақырды. Тергеушілер жүргізген есептеулер нәтижесінде ауырлық центрінің өзгермегені және ұшақтың ұшуға дайын тұрақты күйде болғаны анықталды. Ұшу салмағы пилот сұрағаннан 3 кг кем болғанымен, бұл көрсеткіш аталған жағдай үшін максималды ұшу салмағынан төмен еді. Осылайша, ұшақтың салмағы апатқа себеп болған жоқ.

The investigation was carried out by the Indonesian National Transportation Safety Committee (NTSC), with assistance from the United States National Transportation Safety Board (NTSB) and representatives from Boeing as the manufacturer of the aircraft. The NTSC had also requested the Australian and the Thai authorities for a readout on the black boxes. According to a member of the NTSC, Rita Wijaya, the investigation could take up to one year. She promised that the final report on the crash would be made public. Both flight recorders were recovered immediately after the crash and were sent to the United States for a read out by the NTSB. Even though both recorders were found in good condition, NTSC noted that there was a malfunction on the cockpit area microphone (CAM). As such, investigators could not determine the actual situation inside the cockpit due to the poor quality of the cockpit voice recorder. There was speculation that the massive amount of durians on board had caused the aircraft to crash. The director of Mandala Airlines, Asril Tanjung, denied that the aircraft was carrying durians on board, adding that such number of durians could only be transported by multiple trucks. However, this contradicted statements from multiple witnesses who claimed that there were dozens of durians lying around the crash site. Tanjung later admitted that the aircraft did carry 2 tons of durians. During a public hearing in the Indonesian People's Representative Council, members of parliament questioned the Indonesian Minister of Transportation, Hatta Rajasa, on the presence of durians on board. Hatta decided not to comment on the matter, opting to remind the public and the media to not speculate on the cause of the crash. Calculations made by investigators later concluded that the center of gravity had not shifted and that the aircraft was stable for take off. While the take off weight was 3 kg less than what the pilot had requested , it was less than the maximum take off weight for this particular condition. As such, the aircraft's weight was not a factor in the crash.

Қозғалтқыштың істен шығуы

Апаттан кейін бірнеше жаңалық құралдары апаттың себебі қозғалтқыштың істен шығуы болды деп болжады, ұшақтың бір қозғалтқышындағы «қалам ұшы» сынға ушырап, нәтижесінде қозғалтқыш тоқтады деді. Сондай-ақ, ұшақтың бір қозғалтқышы ұшу-қону жолағына құлап түскені туралы хабарлар да болды. NTSC бұл хабарламаларға наразылық білдіріп, тергеу жалғасып жатқандықтан, жұртшылық пен БАҚ-ты апаттың ықтимал себептері туралы расталмаған ақпаратты таратудан аулақ болуға шақырды. Дегенмен, NTSC-ден алынған мәліметтер бұрын да ұшақта қозғалтқыш істен шыққандығын көрсетті. 2003 жылдың 29 қаңтарында Семарангтағы Ахмад Яни халықаралық әуежайынан ұшуға дайындалып жатқанда, сол жақ қозғалтқыш өртенді. Бақылаушылар экипажға жағдайды хабарлауға тырысты, бірақ ұшқыштар машқұр болғандықтан жауап бермеді. Ұшақ көтерілгеннен кейін, бақылаушылар ақпаратты қайталады, ал ұшқыштар «бір нөмірлі қозғалтқыш істен шықты» деп жауап берді. Ұшқыш олар базаға оңға бұрылатындарын айтты. Ұшақ қауіпсіз қонды. Тексеру кезінде бір нөмірлі қозғалтқыш жануарлардың жүнімен жабылғаны анықталды. 091 рейсінің қираған қалдықтарын тексеру қозғалтқыш істен шыққандығын көрсетпеді. Соқтығыс кезінде екі қозғалтқыш та жоғары қуатпен жұмыс істеді және қызу белгілері байқалмады. Екі қозғалтқыш та қалыпты режимде жұмыс істеді. Осылайша, қозғалтқыш істен шығуы апаттың себебі болған жоқ. Ұшақ дұрыс емес ұшу конфигурациясымен ұшып көтерілді, атап айтқанда, қанаттың алдыңғы және артқы жапқыштары жиналған күйде болды, нәтижесінде ұшақ көтеріле алмады. Тексеру тізімін дұрыс орындамау қанаттың жиналған күйде екенін анықтамауға әкелді. CVR-дың CAM арнасында ұшуға дайындық туралы ескерту естілмеді. Ұшу конфигурациясы туралы ескерту дыбыстамағаны мүмкін. Баяндамада құтқару қызметтері арасындағы үйлесімсіздікке де сын айтылды, бұл құтқарушылар уақытында келмегендіктен, апаттан аман қалған адамдардың қазасына себеп болуы мүмкін. Мысалы, 091 рейсі апатқа ұшыраған кезде әуежайдың өрт сөндіру бригадасы апат орны әуежай аумағынан тыс жерде болғандықтан, апат орнына шектеулі өрт сөндіру күштерін жіберді. Басқа өрт сөндіру бөлімшелеріне әуежай жабық болғанына қарамастан, өз орындарында қалуға бұйрық берілді. Инфрақұрылымның жетіспеуі құтқарушылардың апат орнын табуда шатасуына және іздеу-құтқару жұмыстарын қиындатуына әкелді. Солтүстік Суматра губернаторының қазасына байланысты, Индонезия президенті Сусило Бамбанг Юдхойоно Нурдинге Индонезияның екінші жоғары наградасы – Бинтанг Махапутра орденін берді. Жаңадан салынған Солтүстік Суматраның мемлекеттік мұрағаты мен кітапханасы 2016-2018 жылдар аралығында Солтүстік Суматра губернаторы Тенгку Эрри Нуради Нурдиннің есімімен аталды.

In the aftermath of the crash, several news media speculated that the crash had been caused by a malfunctioning engine, stating that a “pen clip” on one of the aircraft’s engines had failed and ultimately caused an engine failure. There were also reports that one of its engines had fallen onto the runway. NTSC expressed their disappointment over these reports and asked the public and the media not to issue unconfirmed information on the possible causes of the crash as the investigation was still ongoing. Data obtained from NTSC, however, confirmed that the aircraft had previously experienced engine failure. On 29 January 2003, while rolling to take off from Achmad Yani International Airport in Semarang, the left engine caught fire. The tower tried to inform the crew of the situation, but the pilots were busy, and so they did not respond. After the aircraft was airborne, the tower repeated the information and the pilots answered, explaining that the No. 1 engine had failed. The pilot said that they would make a right turn to base. The aircraft landed safely. After inspection, it was found that the No. 1 engine was covered by animal wool. Inspection of the aircraft’s wreckage did not indicate any sort of engine failure on board Flight 091. Both engines were being operated at high power setting during impact and no sign of overheating was observed. Both engines operated at normal performance. Thus, engine failure was not a factor in the crash. The aircraft took off with an improper take off configuration, namely with retracted flaps and slats causing the aircraft failed to lift off. Improper checklist procedure execution had led to failure to identify the flap in retract position. The aircraft's Take off warning system horn was not heard on the CAM channel of the CVR. It is possible that the take off configuration warning was not sounding. The report also criticised the lack of coordination among the rescuers, which possibly could have caused the deaths of people who had survived the crash earlier as rescuers did not arrive in time. For example, during the crash of Flight 091, the airport fire brigade decided to dispatch a limited number of fire fighting units to the crash site after considering that the crash was located outside of the airport area. The other firefighting units were told to remain in place, despite the fact that the airport had been closed. Additional lack of infrastructure led to confusion among the rescuers to locate the crash site, thus hampering the search and rescue effort. To honor the death of the North Sumatran Governor, Indonesian President Susilo Bambang Yudhoyono posthumously awarded Nurdin with Bintang Mahaputra, the second highest honor in Indonesia. The newly built North Sumatran Government Archive and Library was named after Nurdin by North Sumatran governor for the 2016 2018 period, Tengku Erry Nuradi.