Жалпы өкпе желтоқсаны және жасанды тыныс алу аппаратымен байланысты пневмония
Ventilator-associated pneumonia
Вентиляторлық пневмония – ауруханада тыныс алу аппаратын ұзақ қолданғанда туындайтын өкпе инфекциясы. Симптомы, диагнозы және өлім-жұлым деңгейі туралы біліңіз.
Ағылшыншамен салыстырыңыз: абзацты басыңыз — түпнұсқа терезеде ашылады. Абзац астындағы EN түймесі оны мәтін ішінде көрсетеді.
Мазмұны
Кіріспе
Өкпе механикалық желдеткіш аппаратын ұзақ немесе дұрыс пайдаланбаған кезде пайда болатын пневмония.
Pneumonia caused by extended or improper use of a pulmonary mechanical ventilator
Желдету аппаратына байланысты пневмония (ЖЖП) – ауруханаларда механикалық желдеткішпен тыныс алу аппаратына қосылған адамдарда дамитын өкпе инфекциясының бір түрі. Осылайша, ЖЖП көбінесе интенсивті күтім бөлімшесінде (ИКБ) жатқан және кем дегенде 48 сағаттан бері механикалық желдеткіште болған ауыр науқастарға әсер етеді. ЖЖП – аурудың күшеюіне және өлім-жітімге себеп болатын маңызды фактор. ЖЖП-мен ауыратын адамдар ИКБ-де жату мерзімін ұзартады және өлім-жітім көрсеткіші 20-30% дейін жетеді. ЖЖП диагностикасы әртүрлі ауруханаларда және дәрігерлер арасында әрқалай болуы мүмкін, бірақ көбінесе кеуде рентгенінде жаңа инфильтрат және кемінде екі басқа фактордың болуын қажет етеді. Бұл факторларға >38°C немесе <36°C температура, >12 × 109/мл ақ қан клеткаларының саны, өкпедегі тыныс жолдарынан шығатын іріңді секрециялар және/немесе газ алмасудың төмендеуі жатады. Механикалық желдеткіште жатқан адамдарда сирек кездесетін тағы бір инфекция – желдету аппаратына байланысты трахеобронхит (ЖБТ). ЖЖП сияқты, трахеобронхит инфекциясы да трахеяны қоныстандырып, бронхтарға таралуы мүмкін. ЖБТ ЖЖП дамуының тәуекел факторы болуы мүмкін. Жақындағы зерттеулер пациенттің ауыз қуысының жалпы денсаулығын ЖЖП дамуымен байланыстырды, соның салдарынан тіс эмаліндегі бактериялардың тыныс алу жүйесіне өтуі мүмкін екендігі болжайды. Соңғы зерттеулер ЖЖП-мен ауыратын пациенттердің бронхоальвеолярлық лаважда (БАЛ) үлгісінде Mycoplasma табылуын көрсетті, бұл көрсеткіш ЖЖП жоқ және сау адамдарда байқалмады. Ең көп кездесетін Mycoplasma salivarium түрі моноциттер мен макрофагтардың антибактериялық функцияларын нашарлатады. Бұл нашарлау C5a сияқты қабынуға ықпал ететін молекулалардың әсерінен туындайды. Иммундық функциядағы бұл бұзылыстар ЖЖП дамуымен себеп-салдар байланысында болып көрінеді, өйткені олар клиникалық инфекция пайда болғанға дейін анықталады. Бактериялық зақымдану мен иммундық жауаптың салдары газ алмасуын бұзып, осыған байланысты симптомдарға әкеледі.
Ventilator associated pneumonia (VAP) is a type of lung infection that occurs in people who are on mechanical ventilation breathing machines in hospitals. As such, VAP typically affects critically ill persons that are in an intensive care unit (ICU) and have been on a mechanical ventilator for at least 48 hours. VAP is a major source of increased illness and death. Persons with VAP have increased lengths of ICU hospitalization and have up to a 20–30% death rate. The diagnosis of VAP varies among hospitals and providers but usually requires a new infiltrate on chest x ray plus two or more other factors. These factors include temperatures of >38 °C or <36 °C, a white blood cell count of >12 × 109/ml, purulent secretions from the airways in the lung, and/or reduction in gas exchange. A different less studied infection found in mechanically ventilated people is ventilator associated tracheobronchitis (VAT). As with VAP, tracheobronchial infection can colonise the trachea and travel to the bronchi. VAT may be a risk factor for VAP. Recent studies have also linked the overall oral health of a patient to the potential development of VAP; suggesting that bacteria found in plaque can "migrate to the respiratory system." A recent finding has highlighted the presence of Mycoplasma in the lavage of patients with VAP, a finding which was largely absent from ventilated patients without VAP and healthy controls. The Mycoplasma species most commonly identified, Mycoplasma salivarium, was able to impair the antibacterial functions of monocytes and macrophages. with this impairment being driven by pro inflammatory molecules such as C5a. These defects in immune function appear to be causally linked to the development of VAP, as they are seen before clinical infection develops. A combination of bacterial damage and consequences of the immune response lead to disruption of gas exchange with resulting symptoms.
Диагностика
Желдету аппаратына байланысты пневмонияны диагностикалау қиын және стандартталмаған. ВАП диагнозын қою үшін қолданылатын критерийлер мекеме бойынша әр түрлі, бірақ көбінесе төмендегі рентгенографиялық, клиникалық белгілер мен зертханалық деректердің комбинациясы болып табылады:
Diagnosis of ventilator associated pneumonia is difficult and is not standardized. The criteria used for diagnosis of VAP varies by institution, but tends to be a combination of several of the following radiographic, clinical sign, and laboratory evidence:
Температура 38°C-тен жоғары немесе 36°C-тан төмен. Бір инвазивті емес стратегия ВАП симптомдары бар адамдардың трахеясынан мұражай жинауды қамтиды. Екіншісі инвазивті болып табылады және ВАП симптомдары бар адамдарға бронхоскопияны және бронхоальвеолярлық лаваж (БАЛ) жасауды ұсынады. Екі стратегия да кеуде рентгенінде жаңа немесе кеңейіп жатқан инфильтратты, сондай-ақ қызба және тынысқырудың қиындығы сияқты клиникалық белгілер мен симптомдарды талап етеді. Инвазивті әдіспен мұражай жинаудың инвазивті емес әдіске қарағанда тиімдірек екенін көрсететін нақты дәлелдер жоқ. Сонымен қатар, бактерияларды молекулалық детекциялау жүргізілді, онда панбактериялық 16S генін күшейту бактериялық жүктемені өлшеуге мүмкіндік береді. Биомаркерге негізделген ВАП-ты алып тастау туралы сынақ (VAP RAPID2) сынақтың тиімділігін көрсетті, бірақ клиникалық антибиотиктерді тағайындау шешімдеріне әсер етпеді. Патогенге бағытталған молекулалық диагностика зерттеулері антимикробтық препараттарды тағайындауды жақсартуда үміт беретінін көрсетті, INHALE рандомизацияланған бақыланатын сынағының ресми нәтижелері күтілуде. Жоғары сезімтал молекулалық диагностикалар өлі немесе отарланған бактерияларды анықтағандықтан, антимикробтық препараттарды қолдануды арттыруы мүмкін. Хост иммундық профилі мен микробиологиялық детекцияның комбинациясы оптималды диагностикалық техниканы ұсынуы мүмкін. Қан мұражайы ВАП-ты тудыратын микроорганизмдерді анықтауы мүмкін, бірақ олар көбінесе көмектеспейді, өйткені клиникалық ВАП жағдайларының тек 25%-да ғана оң нәтиже береді. Тіпті қан мұражайы оң болған жағдайларда да бактериемия өкпе инфекциясынан басқа көзден болуы мүмкін. Хлоргексидин сияқты антисептикалық ауыз шаюлар (әсіресе тіс тазалаумен байланысты) ВАП қаупін азайтуы мүмкін, бірақ бұл негізінен жүрек хирургиясынан өткен адамдарға ғана қатысты. Американдық және канадтық нұсқаулықтарында subglottic секрециясын дренаждау (SSD) пайдалануды қатаң түрде ұсынады. Осы мақсатта Covidien / Mallinckrodt EVAC трахеялық түтігі сияқты сіңіру люмені бар арнайы трахеялық түтіктерді қолдануға болады. Полиуретан материалына негізделген жаңа манжет технологиясы және subglottic дренаж (Covidien / Mallinckrodt компаниясының SealGuard Evac трахеялық түтігі) ВАП-ның ерте және кеш басталуын елеулі түрде кешіктіретінін көрсетті. Күміспен қапталған эндотрахеялық түтіктерді қолдану желдетудің алғашқы он күнінде ВАП жиілігін азайтатыны туралы айғақтар аз. Пробиотиктерді қолдану ВАП-ты жұқтыру ықтималдығын азайтуы мүмкін екенін көрсететін алдын ала дәлелдер бар, алайда пробиотиктер жансақтау бөлімінде немесе ауруханадағы өлімге әсер ететіні әлі белгісіз.
Temperature greater than 38 °C or less than 36 °C One non invasive strategy collects cultures from the trachea of people with symptoms of VAP. Another is more invasive and advocates a bronchoscopy plus bronchoalveolar lavage (BAL) for people with symptoms of VAP. Both strategies also require a new or enlarging infiltrate on chest x ray as well as clinical signs/symptoms such as fever and shortness of breath. There is no strong evidence to suggest that an invasive method to collect cultures is more effective than a non invasive method. Alternatively, molecular detection of bacteria has been undertaken, with reports that amplifying the pan bacterial 16S gene can provide a measure of bacterial load. A trial of biomarker based exclusion of VAP (VAP RAPID2) demonstrated test effectiveness but did not impact on clinical antibiotic prescribing decisions. Studies of pathogen focussed molecular diagnostics have shown more promise in improving antimicrobial prescribing, with formal findings from the INHALE randomised controlled trial awaited. Highly sensitive molecular diagnostics have the potential to increase antimicrobial use as they detect dead or colonising bacteria, a combination of host immune profiling and microbial detection may provide the optimal diagnostic technique. Blood cultures may reveal the microorganisms causing VAP, but are often not helpful as they are positive in only 25% of clinical VAP cases. Even in cases with positive blood cultures, the bacteremia may be from a source other than the lung infection. Antiseptic mouthwashes (in particular associated with toothbrushing) such as chlorhexidine may also reduce the risk of VAP, although the evidence is mainly restricted to those who have undergone cardiac surgery. American and Canadian guidelines strongly recommend the use of subglottic secretion drainage (SSD). Special tracheal tubes with an incorporated suction lumen as the EVAC tracheal tube form Covidien / Mallinckrodt can be used for that reason. New cuff technology based on polyurethane material in combination with subglottic drainage (SealGuard Evac tracheal tube from Covidien / Mallinckrodt) showed significant delay in early and late onset of VAP. There is little evidence that the use of silver coated endotracheal tubes reduces the incidence of VAP in the first ten days of ventilation. There is tentative evidence that the use of probiotics may reduced the likelihood of getting VAP, however it is unclear if probiotics affect ICU or in hospital death.
Болжам
Интубациядан кейін ерте пайда болатын VAP көбінесе аз резистентті микроорганизмдерді қамтиды, сондықтан оның нәтижесі жақсырақ болады. Тыныс жетіспеуі салдарынан механикалық желдету қажеттілігі өлім-жітімнің жоғары деңгейімен байланысты болғандықтан, VAP-тың өлім-жітімге нақты үлесін анықтау қиын. 2006 жылғы мәліметтер бойынша, VAP дамыған пациенттердің арасында өлім-жітім көрсеткіші 33%-дан 50%-ға дейін жетеді. VAP белгілі бір микроорганизмдермен (Pseudomonas, Acinetobacter), қан ағыны инфекцияларымен және тиімсіз бастапқы антибиотиктермен қатар болғанда өлім-жітім қаупі артады. VAP әсіресе жедел тыныс алу синдромы (ARDS) бар адамдарда жиі кездеседі.
VAP occurring early after intubation typically involves fewer resistant organisms and is thus associated with a more favorable outcome. Because respiratory failure requiring mechanical ventilation is itself associated with a high mortality, determination of the exact contribution of VAP to mortality has been difficult. As of 2006, estimates range from 33% to 50% death in patients who develop VAP. Mortality is more likely when VAP is associated with certain microorganisms (Pseudomonas, Acinetobacter), blood stream infections, and ineffective initial antibiotics. VAP is especially common in people who have acute respiratory distress syndrome (ARDS).
Эпидемиология
Механикалық желдету жүйесімен емделетін науқастардың 8-28% VAP-қа шалдығады. VAP желдету кезінде кез келген уақытта дами алады, бірақ көбінесе механикалық желдетудің алғашқы аптасында пайда болады. Жақындағы хабарламалар 2019 жылғы коронавирус ауруымен ауырған және жансақтау бөлімінде механикалық желдетуді қажет ететін науқастардың, сол бөлімде COVID-19-сыз желдетуді қажет етпеген науқастармен және SARS-CoV-2 вирусынан басқа вирустарға байланысты вирустық пневмониямен ауырған науқастармен салыстырғанда, желдетуге байланысты пневмонияға шалдығу қаупі жоғары екенін көрсетеді. Мұндай сезімталдықтың жоғарылау себебі әлі анықталған жоқ, алайда бірнеше байқау зерттеулері глюкокортикоидтарды қолдануды VAP және басқа да ауруханада жұққан инфекциялардың қаупін арттыратын фактор ретінде анықтады.
Between 8 and 28% of patients receiving mechanical ventilation are affected by VAP. VAP can develop at any time during ventilation, but occurs most often in the first week of mechanical ventilation. Recent reports indicate that patients with Coronavirus disease 2019 who require mechanical ventilation in an Intensive care unit are at increased risk of ventilator associated pneumonia, compared to patients without COVID 19 ventilated in the same unit and patients who had viral pneumonitis arising from viruses other than SARS CoV 2. Why this increased susceptibility should be present remains uncertain, as the noted reports However several observational studies have identified the use of glucocorticoids as a factor associated with increased risk of VAP and other Hospital acquired infections.