Введение
Пневмония, вызванная длительным или неправильным использованием аппарата искусственной вентиляции легких.
Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) – это тип инфекции легких, возникающий у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких в стационаре. Таким образом, ВАП обычно поражает тяжелобольных пациентов в отделениях интенсивной терапии (ОИТ), которые находятся на искусственной вентиляции легких не менее 48 часов. ВАП является значительной причиной увеличения заболеваемости и смертности. У пациентов с ВАП увеличивается продолжительность госпитализации в ОИТ и достигает уровня смертности 20–30%. Диагностика ВАП варьируется в зависимости от больницы и врача, но обычно требует обнаружения нового инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки в сочетании с двумя или более другими факторами. К этим факторам относятся температура выше 38 °C или ниже 36 °C, количество лейкоцитов более 12 × 109/мл, гнойные выделения из дыхательных путей в легких и/или нарушение газообмена. Другая, менее изученная инфекция, встречающаяся у пациентов на искусственной вентиляции легких, – это вентилятор-ассоциированный трахеобронхит (ВАТ). Как и при ВАП, трахеобронхиальная инфекция может колонизировать трахею и распространяться на бронхи. ВАТ может быть фактором риска развития ВАП. Недавние исследования также связали общее состояние здоровья полости рта пациента с потенциальным развитием ВАП, предполагая, что бактерии, содержащиеся в зубном налете, могут "мигрировать в дыхательную систему". Недавние данные выявили наличие микоплазмы в бронхоальвеолярном лаваже у пациентов с ВАП, что в значительной степени отсутствовало у пациентов на искусственной вентиляции легких без ВАП и у здоровых контрольных групп. Наиболее часто идентифицируемый вид Mycoplasma, Mycoplasma salivarium, способен подавлять антибактериальные функции моноцитов и макрофагов. Это подавление обусловлено провоспалительными молекулами, такими как C5a. Эти дефекты иммунной функции, по-видимому, причинно связаны с развитием ВАП, поскольку они наблюдаются до развития клинической инфекции. Комбинация бактериального повреждения и последствий иммунного ответа приводит к нарушению газообмена и, как следствие, к появлению соответствующих симптомов.
Диагноз
Диагностика пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких, затруднена и не стандартизирована. Критерии, используемые для диагностики ВАП, варьируются в зависимости от лечебного учреждения, но обычно представляют собой комбинацию следующих рентгенологических, клинических признаков и лабораторных данных: температура выше 38 °C или ниже 36 °C. Одна из неинвазивных стратегий предполагает взятие посевов из трахеи у пациентов с симптомами ВАП. Другая стратегия более инвазивна и включает бронхоскопию с бронхоальвеолярным лаважем (БАЛ) у пациентов с симптомами ВАП. Обе стратегии также требуют наличия новой или прогрессирующей инфильтрации на рентгенограмме грудной клетки, а также клинических признаков/симптомов, таких как лихорадка и одышка. Нет убедительных доказательств того, что инвазивный метод взятия посевов более эффективен, чем неинвазивный. Кроме того, применяются методы молекулярной диагностики бактерий, и сообщается, что амплификация панбактериального гена 16S может дать оценку бактериальной нагрузки. Исследование, направленное на исключение ВАП на основе биомаркеров (VAP RAPID2), продемонстрировало эффективность теста, но не повлияло на клинические решения о назначении антибиотиков. Исследования молекулярной диагностики, ориентированные на патогены, показали большую перспективность в улучшении назначения антимикробных препаратов, и ожидаются официальные результаты рандомизированного контролируемого исследования INHALE. Высокочувствительная молекулярная диагностика может привести к увеличению использования антимикробных препаратов, поскольку она выявляет как жизнеспособные, так и колонизирующие бактерии; комбинация иммунного профилирования хозяина и микробиологической диагностики может обеспечить оптимальный диагностический подход. Посевы крови могут выявить микроорганизмы, вызывающие ВАП, но часто неинформативны, поскольку положительные результаты наблюдаются лишь в 25% клинических случаев ВАП. Даже при положительных посевах крови бактериемия может быть обусловлена источником, отличным от инфекции легких. Антисептические растворы для полоскания рта (особенно в сочетании с чисткой зубов), такие как хлоргексидин, также могут снизить риск развития ВАП, хотя данные в основном ограничены пациентами, перенесшими кардиохирургическое вмешательство. Американские и канадские рекомендации настоятельно рекомендуют использовать дренаж сугглотических секретов (SSD). Для этого можно использовать специальные трахеальные трубки с встроенным каналом для аспирации, такие как трахеальная трубка EVAC производства Covidien / Mallinckrodt. Новая технология манжет на основе полиуретана в сочетании с сугглотическим дренажем (трахеальная трубка SealGuard Evac производства Covidien / Mallinckrodt) продемонстрировала значительное замедление развития ВАП как раннего, так и позднего начала. Имеются ограниченные данные о том, что использование эндотрахеальных трубок с серебряным покрытием снижает частоту ВАП в течение первых десяти дней вентиляции. Существуют предварительные данные о том, что применение пробиотиков может снизить вероятность развития ВАП, однако неясно, оказывают ли пробиотики влияние на смертность в отделениях интенсивной терапии или в больнице.
Temperature greater than 38 °C or less than 36 °C One non invasive strategy collects cultures from the trachea of people with symptoms of VAP. Another is more invasive and advocates a bronchoscopy plus bronchoalveolar lavage (BAL) for people with symptoms of VAP. Both strategies also require a new or enlarging infiltrate on chest x ray as well as clinical signs/symptoms such as fever and shortness of breath. There is no strong evidence to suggest that an invasive method to collect cultures is more effective than a non invasive method. Alternatively, molecular detection of bacteria has been undertaken, with reports that amplifying the pan bacterial 16S gene can provide a measure of bacterial load. A trial of biomarker based exclusion of VAP (VAP RAPID2) demonstrated test effectiveness but did not impact on clinical antibiotic prescribing decisions. Studies of pathogen focussed molecular diagnostics have shown more promise in improving antimicrobial prescribing, with formal findings from the INHALE randomised controlled trial awaited. Highly sensitive molecular diagnostics have the potential to increase antimicrobial use as they detect dead or colonising bacteria, a combination of host immune profiling and microbial detection may provide the optimal diagnostic technique. Blood cultures may reveal the microorganisms causing VAP, but are often not helpful as they are positive in only 25% of clinical VAP cases. Even in cases with positive blood cultures, the bacteremia may be from a source other than the lung infection. Antiseptic mouthwashes (in particular associated with toothbrushing) such as chlorhexidine may also reduce the risk of VAP, although the evidence is mainly restricted to those who have undergone cardiac surgery. American and Canadian guidelines strongly recommend the use of subglottic secretion drainage (SSD). Special tracheal tubes with an incorporated suction lumen as the EVAC tracheal tube form Covidien / Mallinckrodt can be used for that reason. New cuff technology based on polyurethane material in combination with subglottic drainage (SealGuard Evac tracheal tube from Covidien / Mallinckrodt) showed significant delay in early and late onset of VAP. There is little evidence that the use of silver coated endotracheal tubes reduces the incidence of VAP in the first ten days of ventilation. There is tentative evidence that the use of probiotics may reduced the likelihood of getting VAP, however it is unclear if probiotics affect ICU or in hospital death.
Прогноз
Вентилятор-ассоциированная пневмония, возникающая в ранние сроки после интубации, как правило, вызывается меньшим количеством устойчивых к антибиотикам микроорганизмов и, следовательно, ассоциируется с более благоприятным прогнозом. Поскольку дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких, сама по себе связана с высокой смертностью, установить точный вклад вентилятор-ассоциированной пневмонии в смертность оказалось затруднительно. По оценкам на 2006 год, смертность среди пациентов, у которых развивается вентилятор-ассоциированная пневмония, составляет от 33% до 50%. Смертность более вероятна при ассоциации вентилятор-ассоциированной пневмонии с определенными микроорганизмами (Pseudomonas, Acinetobacter), инфекциями кровотока и неэффективной начальной антибиотикотерапией. Вентилятор-ассоциированная пневмония особенно часто встречается у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС).
Эпидемиология
От 8 до 28% пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких, страдают от ВАП. ВАП может развиться в любой момент во время вентиляции, но наиболее часто возникает в первую неделю искусственной вентиляции легких. Недавние сообщения указывают на то, что пациенты с коронавирусной болезнью 2019 года, которым требуется искусственная вентиляция легких в отделении интенсивной терапии, имеют повышенный риск развития пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких, по сравнению с пациентами без COVID-19, находящимися на искусственной вентиляции легких в том же отделении, и пациентами с вирусным пневмонитом, вызванным вирусами, отличными от SARS-CoV-2. Причины этой повышенной восприимчивости остаются неясными, однако несколько наблюдательных исследований выявили использование глюкокортикоидов как фактор, связанный с повышенным риском развития ВАП и других внутрибольничных инфекций.