Кіріспе
Медициналық процедура
Эндометрийді абляция – жатырдың эндометрийлік қабығын алып тастау (абразиялау) немесе жою үшін қолданылатын хирургиялық процедура. Процедураның мақсаты – етеккір кезіндегі қан кету мөлшерін азайту. Эндометрийді абляция көбінесе, дәрі-дәрмекпен емдеу нәтиже бермегенде және гистерэктомия жасағысы келмейтін, шектен тыс ай сайынғы қан кетумен азапталатын адамдарға тағайындалады. Эндометрийді абляциялау әдетте сыртқы тілістер жасамай, минималды инвазивті әдіспен жүргізіледі. Жіңішке құралдар қынап арқылы жатырға енгізіледі. Процедураның кейбір түрлерінде, бұл құралдардың бірі – көруге көмектесетін камера (гистероскоп) болуы мүмкін. Басқа құралдарға электр энергиясы, жоғары жиілікті радио толқындары, қыздырылған сұйықтық немесе суық температура қолданылып, эндометрийлік қабық жойылады. Процедура көбінесе стационарда, амбулаториялық хирургия орталығында немесе дәрігердің кабинетінде амбулаториялық түрде жасалады. Пациенттерге көбінесе жергілікті және/немесе жеңіл седативті анестезия жасалады, қажет болған жағдайда жалпы немесе омыртқа анестезиясы қолданылады. Процедурадан кейін эндометрий жараланып бітіп, жаңа қабықша түзіледі, осылайша болашақта жатырдан қан кету азаяды немесе тоқтатылады. Пациенттің гормоналдық функциялары өзгермейді, өйткені жатырдың өзі сақталады. Эндометрийді абляциялаудан кейін жатырда болатын өзгерістерге байланысты, пациенттердің жүкті болу мүмкіндігі төмендейді, ал жүктілік орын алған жағдайда асқынулар қаупі жоғарылайды. Қауіпті жағдайларды азайту үшін, пациенттерге эндометрийді абляциялаудан кейін контрацепциялық құралдарды қолдану ұсынылады. Әдетте, бұл бірінші қадамдағы дәрі-дәрмекпен емдеу нәтиже бермеген немесе қарсы көрсетілген пациенттер болады.
Процедура
Эндометрийді абляциялау кабинетінде немесе операциялық бөлмеде жүргізілуі мүмкін. Процедура жатыр мойнының кеңейтілуімен басталады, бұл жатыр мойнын уақытша созуға және абляциялық құралдар мен/немесе гистероскоптың жатырға енуіне мүмкіндік береді. Кеңейту фармакологиялық препараттармен немесе диаметрі арта түсетін металл құралдар тізбегімен механикалық түрде жасалуы мүмкін. Жатыр мойны жеткілікті түрде кеңейтілгеннен кейін, абляциялық құрал жатыр қуысына енгізіледі, ол эндометрийдің ішкі қабатын ішінара немесе толық жою үшін қолданылады. Гистероскоп осы процесті визуализациялауға және/немесе соңғы нәтижелердің қанағаттанарлық екенін қамтамасыз етуге көмектеседі. Эндометрийді жою немесе бұзу тәсілі эндометрийді абляциялау операцияларына байланысты өзгереді. Қолданылатын әдістер:
Криотерапиямен абляция – Жатыр салқындатылған зондпен тексеріледі. Зонд ұшының қатты суығы эндометрийдің қабатын мұздатып, бөліктерге бөледі. Процедура ультрадыбыспен бақылануы мүмкін. Бір тоңазыту циклын аяқтауға шамамен алты минут уақыт кетеді. Жатырдың мөлшері мен пішіні қажетті циклдер санын анықтайды. Сулы термиялық абляция – Шамамен 10 минут бойы жылы сұйықтық жатырға жіберіледі. Жылу эндометрийдің қабатын жояды. Бұл әдіс жатырдың пішінінің қалыптан тыс тіндің өсуіне байланысты өзгеше болуы мүмкін пациенттерде қолданылуы мүмкін. Жатырдың ішіндегі зақымданулар немесе жатыр фиброидтары – жатырдың пішінінің өзгеруіне себеп болатын екі жағдай.
Техника
Емдеудің бірнеше нұсқасы бар, олардың барлығы эндометрийді жою үшін жатыр мойнына құралдарды енгізу арқылы жұмыс істейді. Көбінесе қолданылатын абляциялық жүйелерге мыналар жатады: NovaSure – Эндометрийді абляциялау жүйесі, 2001 жылы FDA мақұлдаған, жатыр қуысына енгізілген металданған торлы электродтар массивін пайдаланады, эндометрийді абляциялау үшін жылу тудыратын екіполюсті электр энергиясын қолданады. Novasure процедурасының орташа уақыты құрылғыны орнатқаннан алып тастағанға дейін 5 минутты құрайды және әдетте жергілікті және/немесе саналы седациялық анестезиямен жүргізіледі. Көптеген пациенттер емделу орталығын емделуден кейін бір сағат ішінде тастап кетеді. FDA мақұлдауы үшін Novasure-дің рандомизацияланған бақылаулы сынағында сәттілік деңгейі (құн кету қалыпты деңгейге немесе одан төменге дейін азайды) 78% құрады, ал аменорея деңгейі (құн кету тоқтатылды) 36% құрады. Minerva – Эндометрийді абляциялау жүйесі, 2015 жылдың шілдесінде FDA мақұлдаған, 15 жылдан астам уақыттан бері ауыр менструальді қан кетуге қарсы жаңа хирургиялық емдеудің алғашқысы болып табылады. Minerva плазма энергиясынан жылу жасайды, ол жатыр қуысының пішінін алатын герметикалық абляциялық массивте жасалып, сақталады. Массивтің ыстық мембранасы эндометрийді абляциялайды. Minerva процедурасы – FDA мақұлдаған ең жылдам емдеу, құрылғыны орнатқаннан алып тастағанға дейін орташа процедура уақыты 3,1 минутты құрайды және әдетте жергілікті және/немесе саналы седациялық анестезиямен жүргізіледі. Көптеген пациенттер емделу орталығын емделуден кейін бір сағат ішінде тастап кетеді. FDA мақұлдауы үшін Minerva-ның рандомизацияланған бақылаулы сынағында сәттілік деңгейі 93% құрады, ал аменорея деңгейі 72% құрады. Genesys HTA – Гидротермиялық абляция жүйесі, 2001 жылы FDA мақұлдаған, гистероскопты қолданады, ол жатыр мойны арқылы жатырға енгізіледі, дәрігерлерге дұрыс зондты орналастыруды және емделіп жатқан аймақты көруге көмектеседі. Бұл процедурада дәрігер гистероскоп арқылы жатырдың ішін қарап, содан кейін жатырға тұзды сұйықтық құяды. Содан кейін сұйықтық баяу қыздырылып, жатырдың ішкі қабығы күйдіріледі, нәтижесінде менструальді қан кету азаяды және кейбір жағдайларда тоқтатылады. Содан кейін сұйықтық суытылып, арнайы түтікше арқылы дене сыртын күйік шағып алмауы үшін алынады. Процедураның орташа уақыты 26 минутты құрайды. FDA мақұлдауы үшін HTA-ның рандомизацияланған бақылаулы сынағында сәттілік деңгейі 68% құрады, ал аменорея деңгейі 35% құрады. Her Option – Эндометрийді абляциялау жүйесі, 2001 жылы FDA мақұлдаған, эндометрийді тоңдыру және абляциялау үшін төмен температураны тудыратын емдеу. Жатыр мойнына жергілікті анестезия қолданғаннан кейін дәрігер ультрадыбыс көмегімен криозондты оң жатыр мүйізіне орналастырады. Криозонд іске қосылып, температурасы минус 60°C-қа дейін төмендейді. Ультрадыбыстық бақылау астында жатыр қуысында мұз пайда болғанша криозонд сол жерде ұсталады. Тиісті уақыт өткеннен кейін немесе мұздың қажетті тереңдігіне жеткеннен кейін криозонд 37°C-қа дейін қыздырылады. Криозонд емделмеген сол жатыр мүйізіне орналастырылып, процедура қайталанады. Соңында криозонд қыздырылып, алынады. FDA мақұлдауы үшін Her Option-ның рандомизацияланған бақылаулы сынағында сәттілік деңгейі 67% құрады, ал аменорея деңгейі 22% құрады. Эндометрийдің транссервикалды резекциясы (TCRE), көбінесе роллерболды абляциямен циклдік резекция деп аталады, гистероскоп арқылы екіполюсті радиожиілікті электрокоагуляциялық кесу циклының көмегімен эндометрийдің беткі қабатын резекциялау немесе алып тастау үшін қолданылады. Содан кейін екіполюсті радиожиілікті ролик құралы қолданылып, қалған эндометрийді коагуляция арқылы абляциялайды. Бұл амбулаториялық процедура болып табылады және тез сауығуға мүмкіндік береді. 1997 жылы FDA мақұлдаған Thermachoice III баллоны 2015 жылдың желтоқсан айында нарықтан алынды. Бұл жүйе эндометрийді абляциялау үшін жатыр қуысына қыздырылған тұзды сумен толтырылған шарды енгізді. Сұйықтық икемді және аллергия тудырмайтын силастик мембранада сақталды, ол жатыр қуысының пішіні мен мөлшеріне бейімделді. Ескі әдістер гистероскопияны пайдаланып, лазер немесе микротолқынды зонд арқылы жатырға құралдарды енгізеді, содан кейін визуализация кезінде қабатты жояды.
The NovaSure – Endometrial Ablation System, FDA approved in 2001, utilizes a metallized mesh electrode array that is introduced into the uterine cavity, applying bipolar electrical energy that creates heat to ablate the endometrium. The Novasure average procedure time is 5 minutes from device insertion to removal and is usually performed under local and/or conscious sedation anesthesia. Most patients leave the treatment center within one hour of treatment. In the Novasure randomized controlled trial for FDA approval, the success rate (i. e. bleeding reduced to a normal or less level) was 78% and amenorrhea rate (i. e. bleeding eliminated) was 36%. The Minerva – Endometrial Ablation System, FDA approved in July 2015, is the first new FDA approved surgical treatment for heavy menstrual bleeding in over 15 years. Minerva works by generating heat from plasma energy that is created and contained inside a leak proof ablation array that takes the shape of the uterine cavity. The hot membrane surface of the array ablates the endometrium. The Minerva procedure is the fastest FDA approved treatment, average procedure time is 3.1 minutes from device insertion to removal, and is usually performed under local and/or conscious sedation anesthesia. Most patients leave the treatment center within one hour of treatment. In the Minerva randomized controlled trial for FDA approval, the success rate was 93% and amenorrhea rate was 72%. The Genesys HTA – Hydro Thermal Ablation System, FDA approved in 2001, uses a hysteroscope device which is inserted into the uterus through the cervical canal, to help doctors safely confirm proper probe placement and to see the area they are treating. In this procedure, the doctor looks at the inside of the uterus with the hysteroscope and then fills the uterus with saline fluid. The fluid is then slowly heated and the lining of the uterus is burned so that menstrual bleeding periods become less heavy and, in some cases, even stops. The fluid is then cooled and removed by special tubing to protect the external areas of the body from any burns. The average procedure time is 26 minutes. In the HTA randomized controlled trial for FDA approval, the success rate was 68% and amenorrhea rate was 35%. The Her Option – Endometrial Ablation System, FDA approved in 2001, is a treatment that creates sub zero temperatures to freeze and ablate the endometrium. Following the application of local anesthetic around the cervix, a physician uses ultrasound to guide the placement of a cryoprobe to the right uterine horn. The cryoprobe is activated, reducing its temperature to minus 60 °C. The cryoprobe is kept in place while ice is formed in the uterine cavity, under ultrasound observation. Once the appropriate time has passed or the appropriate depth of ice has been achieved, the cryoprobe is warmed to 37 °C. The cryoprobe is then repositioned to the untreated left uterine horn and the procedure is repeated. Finally, the cryoprobe is warmed and removed. In the Her Option randomized controlled trial for FDA approval, the success rate was 67% and amenorrhea rate was 22%. Transcervical Resection of the Endometrium (TCRE), commonly called Loop Resection with Rollerball Ablation, utilizes a hysteroscope through which a bi polar radio frequency electrocautery cutting loop is deployed to resect, or remove, the superficial endometrium. This is followed by a bi polar radio frequency rollerball tool to ablate the remaining underlying endometrium via cauterization. It is a proven procedure, being an outpatient procedure with rapid recovery. The Thermachoice III balloon, FDA approved in 1997, was taken off the market in December 2015. This system utilized a heated saline filled balloon which was inserted into the uterine cavity to ablate the endometrium. The fluid was safely contained in a flexible and non allergenic Silastic membrane that conformed to most uterine cavity shapes and sizes. Older methods utilize hysteroscopy to insert instruments into the uterus to destroy the lining under visualization using a laser, or microwave probe.
Тиімділігі
АҚШ-тың Азық-түлік және дәрі-дәрмек басқармасы барлық эндометрийді абляциялау емдеулерінің тиімділігін сынап, бағалау үшін клиникалық зерттеулерді мақұлдайды және тексеріп отырады. Емдеуден кейін бір жыл өткен соң пациенттердің тиімділігінің екі көрсеткіші өлшенеді: 1) сәттілік деңгейі – қан кетуі қалыпты цикл деңгейіне дейін немесе одан да азайған адамдардың пайызы, және 2) аменорея деңгейі – қан кетуі тоқтатылған адамдардың пайызы. FDA-ның әртүрлі емдеу опцияларын мақұлдауы үшін жүргізілген рандомизацияланған бақыланатын сынақтардың нәтижелеріне сәйкес, тиімділік сәттілік деңгейі 93%-дан 67%-ға дейін, ал аменорея деңгейі 72%-дан 22%-ға дейін ауыспалы.