Кіріспе
Жүрек тамырларының бітелуін басқаруға қолданылатын медициналық әдістер
Интервенциялық коронарлық араласу (ПКИ) – жүректің коронарлық артерияларының коронарлық артерия ауруы кезінде тарылуын емдеу үшін қолданылатын, аз инвазивті, хирургиялық емес процедура. Процедура тарылған коронарлық артерияларды ашу үшін тұрақты сым торлы түтікше – коронарлық стенттерді орналастыру және жаю үшін қолданылады. ПКИ артериялық жүйеге кіру үшін шеткі артерияда (аяқ/қол) кішкентай тесік пайдаланатындықтан «хирургиялық емес» деп есептеледі, ал баламалы хирургиялық процедура жүрек аймағына кіру үшін кеуде қабырғасын ашуды қамтиды. «Стентпен коронарлық ангиопластика» термині ПКИ-мен мағынасы бірдей. Процедурада флюороскопиялық бейнелеу және контрасттық заттар арқылы қан тамырлары көрінеді. ПКИ интервенциялық кардиологтар катетеризация зертханасында жасайды. ПКИ-ге түскен пациенттерді екі топқа бөлуге болады: жүрек шабуылынан зардап шеккен және жедел жәрдем бөлімінде күтім алатын пациенттер, сондай-ақ болашақта жүрек шабуылына ұшырау қаупі жоғары клиникалық тұрғыдан пациенттер. ПКИ инвазивті хирургияға – коронарлық артерияны айналып өту трансплантациясына (CABG, көбінесе «байпас хирургиясы» деп аталады) балама болып табылады, ол дененің басқа бөліктерінен қан тамырларын трансплантациялау арқылы тарылған артерияларды айналып өтеді. Коронарлық ангиопластиканы алғаш рет 1977 жылы Швейцарияда Андреас Груенциг енгізген.
Медициналық қолданыстар
ПКИ – бұл жүректің ашық опеарациясы қажетсіз, бітелген коронарлық артерияны (артерияларды) ашу және жүрек бұлшық етіне артериялық қан ағынын қалпына келтіру үшін қолданылады. Жіті коронарлық синдромдары бар науқастарға ПКИ қолдануға болады; емдеу нұсқаулары мен жақсы тәжірибелер үнемі өзгеріп отырады. Жүрек шабуының "емге дейінгі уақыты" маңызды және ПКИ процедураларының клиникалық нәтижелеріне айтарлықтай әсер етеді. Жүрек бұлшық етіне қанды тез қайтару жүрек шабуынан туындаған жүрек бұлшық етінің әрі қарай зақымдануын болдырмау үшін өте маңызды. Бұл уақыт көбінесе "есіктен кіру" және "есіктен баллонға дейін" деп аталады, осы уақытты қысқарту шұғыл медициналық көмек / аурухана жағдайындағы маңызды мақсат болып табылады. 1990 жылдардың соңынан бері емдеуге дейінгі осы уақытты қысқарту үшін түрлі ұйымдар мен ауруханалар бірқатар шаралар қолдап келеді. ПКИ-ді тұрақты стенокардия кезінде антиангиналық дәрілермен бірге қолдану терапиядан кейін 3 жылға дейін стенокардия шабуылдарымен азапталатын науқастардың санын азайтуы мүмкін, бірақ өлім, миокард инфарктісі немесе басқа да араласулар қажеттілігін азайта алмайды.
Стент түрлері
Ескірген жалаңаш металл стенттер (БМС) артерия қабырғасын ашық ұстап, коронарлық артериялардың таяздануын немесе қысылуын болдырмайтын механикалық құрылымды қамтамасыз етеді. Жаңа препараттарды элюциялайтын стенттер (DES) – бұл клеткалардың көбеюіне кедергі жасайтын препараттарды қамтитын полимерлік қаптамасы бар дәстүрлі стенттер. Пролиферацияға қарсы препараттар тіндік өсуді болдырмау үшін уақыт өте келе баяу шығарылады. DES стенттері артерияның қайта таяздануын (рестенозды) болдырмауға көмектесетіні дәлелденді, бұл механизмдер тіндік өсуді тоқтатуға және организмнің қабыну және иммундық реакциясын жергілікті түрде реттеуге негізделген. Препараттарды элюциялайтын алғашқы екі стент – паклитаксел элюциялайтын стент және сиролимус элюциялайтын стент болды, екеуі де АҚШ-тың Тамақ және дәрі-дәрмек басқармасынан мақұлдама алды. Қазіргі кездегі FDA мақұлдаған препараттарды элюциялайтын стенттердің көпшілігі сиролимусты (рапамицин деп те аталады), эверолимусты және зотаролимусты қолданады. Биолимус А9 элюциялық стенттері, биологиялық ыдырайтын полимерлерді пайдаланады, олар АҚШ-тан тыс жерде бекітілген.
Жаңа буын PCI технологиялары стенттің кеш сақталған тромбозы немесе басқа ұзақ мерзімді жағымсыз оқиғалар қаупін азайтуға бағытталған. Кейбір DES өнімдері биологиялық ыдырайтын полимерлік қаптаманы ұсынады, DES-тің тұрақты полимерлік қаптамалары ұзақ мерзімді қабынуға себеп болады деген сенімде. Басқа стратегиялар: Жақында жүргізілген зерттеуде қант диабетімен ауыратын науқастар тобында – бұл әсіресе қауіпті топта – паклитаксел элюциялы баллонмен емдеу, содан кейін БМС орнату, БМС-ті жалғыз қолданғандарға қарағанда коронарлық рестеноз немесе миокард инфарктісінің көрінісін азайтуы мүмкін деп болжанады. Стент немесе каркас орнатылғаннан кейін, науқас бірнеше ай бойы екі антитромбоциттік препарат (аспирин және басқа бірнеше нұсқаның бірі) қабылдауы керек, бұл қан ұюының алдын алуға көмектеседі. Науқастың қанша уақыт бойы екі антитромбоциттік терапияны қабылдауы керектігі, ишемиялық оқиғалар және қан кету қаупіне байланысты жекешелендіріледі.
Тромбтың аспирациясы
Бірінші реттік ПКИ кезінде ангиография коронарлық артериялардың ішіндегі тромбтарды (қан қыстықтарын) көрсетуі мүмкін. Бұл тромбтарды аспирациялаудың (тромб аспирациясы немесе қолмен тромбэктомия) тиімділігін анықтау үшін түрлі зерттеулер жүргізілді. Қазіргі таңда жүйелі тромб аспирациясы нәтижелерді жақсартады деген нақты дәлел жоқ.
Күрделі зақымданулар
Тамыр қабырғасында кальцийдің жоғары деңгейде жиналуы бар зақымданулар, әсіресе кальций шеңбер бойында орналасқан болса, баллондық ангиопластика кезінде кеңейтуге қиын деп есептеледі. Күрделі зақымданулар тері арқылы коронарлық араласудың (ТКИ) нәтижесі нашар болатынының маңызды көрсеткіштерінің бірі болып табылады, сондықтан стенттерді орнату алдында кальцийлі зақымдануды түзету қажет. Мақсаты – тамыр қабырғасындағы кальцийде жарықтар жасау, арқасында стеноздың сәтті кеңеюіне және соңғы стенттің орнатылуына мүмкіндік беру. Бұл әдетте баллондық ангиопластика немесе ротациялық, орбиталды және лазерлік атеректомияны қамтитын процедуралар арқылы жүзеге асырылады. Дегенмен, акустикалық толқындарды пайдаланатын коронарлық интраваскулярлық литотрипсия – тамыр қабырғасындағы беткі және терең кальцийді емдеудің жаңа әдісі.
Қалпына келтіру және оңалту
Көптеген науқастар үшін стент орнату процедурасы ауруханада жатуды қажет етпейді. Стент орнатылғаннан кейінгі алғашқы қалпына келу кезеңінде көп уақыт артериялық қанайналым орнынан қан кетудің алдын алуға жұмсалады. Науқастың жағдайы әдетте ЭКГ және басқа да зерттеулер арқылы бақыланады. Қан ұюының алдын алу үшін дәрілер стент орнатылғаннан кейін дереу беріледі, көбінесе күшті антикоагулянт (қанды жұқартқыш) Plavix препаратының бір реттік дозасы таблетка түрінде беріледі. Басқа антикоагулянтты дәрілер де қолданылады, ал аспирин мен Plavix комбинациясы әдеттегі антикоагулянтты емдеу болып табылады. Жүрек талмасына ұшыраған науқастар үшін ауруханада болу мерзімі талмадан туындаған бұлшықет зақымдануының ауырлығына байланысты.
Егер стент ПКИ (перикутандық коронарлық интервенция) процедурасының бөлігі ретінде орнатылған болса, науқасқа имплантацияланған стент туралы ақпарат, мысалы, медициналық құрылғының сериялық нөмірі бар "медициналық құрылғы картасы" (АҚШ) беріледі. Бұл маңызды, себебі ол болашақта медициналық процедуралар жасайтын дәрігерлерге хабардар етеді. Бұл артериялық жабылу жүйелеріне де қатысты, олар да медициналық құрылғылар болып табылады. Артериялық жүйеге кіретін жерде әдетте айқын ауырсыну сезімі пайда болады және үлкен гематомалар (көкжиектер) жиі кездеседі, бұл ауырсыну әдетте бір аптадай уақыттан кейін басылады. Науқастарға әдетте бір-екі апта бойы "сақтықпен болу" және ауыр заттар көтермеу ұсынылады, бұл негізінен артериялық қанайналым орнының жазылуын қамтамасыз ету үшін жасалады. Процедурадан кейін бір-екі апта ішінде кардиологпен немесе жеке дәрігермен кездесулер – стандартты жаһандық тәжірибе.
Қолданылуы
Перкутанды коронарлық ангиопластика – АҚШ ауруханаларында ең көп жасалатын процедуралардың бірі; 2011 жылы жасалған барлық операциялық процедуралардың 3,6%-ын құрады. Дегенмен, 2001 жыл мен 2011 жыл аралығында оның көлемі 28%-ға азайды, 2001 жылы 773 900 операция жасалса, 2011 жылы 560 500 процедураға дейін төмендеді.
CABG-мен салыстыру
ПКИ/стент салу мен КАБГ операциясын салыстыратын клиникалық нәтижелерге қатысты қайшы деректер бар. Көптеген зерттеулер КАБГ-ның көп тамырлы тұйықталулары бар адамдарда ПКИ-мен салыстырғанда өлім-жітім және миокард инфарктісін азайтуда артықшылықтарын көрсетеді. Бағалауды қиындататын факторлар бар, мысалы, ПКИ минималды инвазивті процедура болса, КАБГ – күрделі хирургиялық операция. Медициналық еммен жақсармайтын миокард ишемиясы бар адамдарда ПКИ мен КАБГ-ның салыстырмалы тиімділігін бағалауға қатысты түрлі модельдеу зерттеулері әртүрлі нәтижелерге келді.
Тарих
Коронарлық ангиопластика, тері арқылы және артерияның ішкі кеңістігі арқылы жасалатындықтан перкутанды транслюминалды коронарлық ангиопластика (PTCA) деп те аталады, алғаш рет 1977 жылы Андреас Груенцигпен әзірленді. Алғашқы процедура 1977 жылдың 16 қыркүйегінде Швейцарияның Цюрих қаласында жасалды. Груенцигтің АҚШ-тағы Эмори университетіне көшуінен кейін процедураны пайдалану қарқыны артты. Груенцигтің Эморидегі алғашқы шәкірті Меррил Кнудсон болды, ол 1981 жылға қарай осы процедураны Канаданың Альберта провинциясындағы Калгари қаласына енгізді. 1980 жылдардың ортасына қарай әлемдегі көптеген жетекші медициналық орталықтар коронарлық артерия ауруларын емдеу үшін осы процедураны қолдана бастады.
Зерттеу
Қазіргі заманғы түсініктер үш айдан кейін артерияның бейімделіп, жазылатынын және енді стентті қажет етпейтінін көрсетеді. СТЭМИ-ден кейін барлық тарылған коронарлық артерияларды толыққанды қайта ашу, жүрекке қатысты ауыр жағымсыз оқиғалар мен барлық себептерден болатын өлім-жітім жағынан кінәлі тамырға ғана араласудан тиімді әрі қауіпсіз.
Дау
2007 жылы "New England Journal of Medicine" журналында "COURAGE" атты зерттеудің нәтижелері жарияланды. Зерттеуде ПКИ кезінде қолданылатын стент орнату, симптомдық тұрақты ишемиялық жүрек ауруы (ИЖА) кезінде тек медициналық еммен салыстырылды. 2014 жылғы мета-талдау көрсеткендей, екінші буынның дәрі-дәрмек бөлетін стенттерінің қолданылуы (COURAGE зерттеуі кезінде қолжетімсіз болған) өлім-жітімді жақсартуы мүмкін. Медициналық қоғамдар тері арқылы коронарлық интервенцияны қашан жүргізудің орынды екендігі туралы ұсынымдар берді. Осыған байланысты 2009-2014 жылдар аралығында қате стент орнату көрсеткіші төмендеді. АҚШ-тағы ауруханалардағы процедураларға қатысты жарияланған статистика, 2001-2011 жылдар аралығында жүргізілген ПКИ-дің жалпы санының 28%-ға төмендегенін көрсетті, ең үлкен төмендеу 2007 жылдан бастап байқалды. Бұл зерттеу көп дау тудырды, себебі тері арқылы коронарлық интервенциядан кейін жүргізілген физикалық жаттығулардың ұзақтығы медициналық еммен салыстырғанда статистикалық жағынан айтарлықтай ерекшеленбеді. Зерттеу авторлары ПКИ арқылы қалтырауды жеңілдетудің көбінесе плацебо әсерінен туындайтынын айтады. Басқалар сынақтың нәтижелердегі айырмашылықтарды анықтауға жеткіліксіз үлкен сынама көлемі мен қысқа, 6 апталық ұзақтығын атап өтті. Медициналық ем тобындағы пациенттердің 85%-і сынақ соңында ПКИ-ні таңдады. 2019 жылғы ISCHEMIA зерттеуі инвазивті процедуралардың (ПКИ немесе коронарлық айналма жол жасау) тұрақты стенокардиясы бар науқастарда тек медициналық еммен салыстырғанда өлім-жітімді немесе жүрек шабуылын азайта алмайтынын растады. Ангинамен ауыратын науқастар ПКИ арқылы емделгенде медициналық еммен салыстырғанда өмір сүру сапасының жақсарғанын сезді.