Введение
Медицинские методы, используемые для лечения окклюзии коронарных артерий
Перкутанное коронарное вмешательство (ПКИ) – это малоинвазивная нехирургическая процедура, применяемая для лечения сужения коронарных артерий сердца при ишемической болезни сердца. Процедура используется для установки и раскрытия коронарных стентов – постоянных трубчатых каркасов из проволочной сетки – для расширения суженных коронарных артерий. ПКИ считается «нехирургическим», поскольку доступ к артериальной системе осуществляется через небольшой прокол в периферической артерии (нога/рука), в то время как эквивалентная хирургическая процедура предполагает вскрытие грудной клетки для доступа к области сердца. Термин «коронарная ангиопластика со стентом» является синонимом ПКИ. Визуализация кровеносных сосудов осуществляется с помощью рентгеноскопии и контрастных веществ. ПКИ выполняется интервенционным кардиологом в условиях катетеризационной лаборатории. Пациенты, которым проводится ПКИ, обычно относятся к двум группам. Это пациенты, перенесшие инфаркт миокарда и находящиеся в отделении интенсивной терапии, и пациенты с высоким клиническим риском развития инфаркта миокарда в будущем. ПКИ является альтернативой инвазивному хирургическому вмешательству – аортокоронарному шунтированию (АКШ, часто называемому «операцией шунтирования»), при котором суженные артерии обходятся с помощью сосудов, взятых из других областей тела. Коронарная ангиопластика была впервые выполнена в 1977 году Андреасом Груенцигом в Швейцарии.
Медицинское применение
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) используется для открытия заблокированной коронарной артерии (артерий) и восстановления артериального кровотока к сердечной мышце без необходимости проведения операции на открытом сердце. У пациентов с острыми коронарными синдромами ЧКВ может быть показано; рекомендации и передовые методы лечения постоянно совершенствуются. Время от начала сердечного приступа до начала лечения имеет важное значение и существенно влияет на клинические результаты процедур ЧКВ. Быстрая реперфузия сердечной мышцы критически важна для предотвращения дальнейшего повреждения, вызванного инфарктом миокарда, и это время часто называют временем "от начала симптомов до поступления в больницу" и "от поступления в больницу до раздутия баллона". Сокращение этого времени является важной задачей в условиях оказания неотложной медицинской помощи и в стационаре. С конца 1990-х годов различные организации и группы больниц активно поддерживают ряд инициатив, направленных на сокращение времени до начала лечения. Использование ЧКВ в дополнение к антиангинальным препаратам при стабильной стенокардии может снизить частоту приступов стенокардии в течение 3 лет после терапии, но не снижает риск смерти, повторного инфаркта миокарда или необходимость в других вмешательствах.
Типы стента
Более старые стенты из голого металла (BMS) обеспечивают механическую опору, которая удерживает стенку артерии открытой, предотвращая стеноз, или сужение, коронарных артерий. Новые стенты с лекарственным покрытием (DES) – это традиционные стенты с полимерным покрытием, содержащим препараты, препятствующие пролиферации клеток. Антипролиферативные препараты медленно высвобождаются со временем, чтобы помочь предотвратить рост тканей. Показано, что стенты DES помогают предотвратить рестеноз артерии посредством механизмов, основанных на подавлении роста ткани в месте установки стента и локальной модуляции воспалительных и иммунных реакций организма. Первыми двумя стентами с лекарственным покрытием, которые начали использоваться, были стент с элюирующим паклитакселом и стент с элюирующим сиролимусом, оба из которых получили одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA). В большинстве современных стенов с лекарственным покрытием, одобренных FDA, используются сиролимус (также известный как рапамицин), эверолимус и зотаролимус. Стенты с элюирующим биолимусом A9, использующие биоразлагаемые полимеры, одобрены за пределами США.
Новые поколения технологий ЧКВ направлены на снижение риска позднего тромбоза стента или других долгосрочных неблагоприятных событий. Некоторые продукты DES рекламируются с биоразлагаемым полимерным покрытием, исходя из убеждения, что постоянные полимерные покрытия DES способствуют долгосрочному воспалению. Другие стратегии: более позднее исследование предполагает, что у пациентов с сахарным диабетом – группы, особенно подверженной риску – лечение с помощью баллона с элюирующим паклитакселом с последующей установкой BMS может снизить частоту развития коронарного рестеноза или инфаркта миокарда по сравнению с использованием BMS самостоятельно. После установки стента или каркаса пациенту необходимо принимать два антитромбоцитарных препарата (аспирин и один из нескольких других вариантов) в течение нескольких месяцев для профилактики образования тромбов. Продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии определяется индивидуально, исходя из рисков ишемических событий и риска кровотечения.
Ассипация тромба
При первичной ЧКВ ангиография может выявить тромбы (кровяные сгустки) внутри коронарных артерий. Проводились различные исследования для определения, является ли аспирация этих тромбов (аспирация тромба или ручная тромбэктомия) полезной. На данный момент нет данных, свидетельствующих о том, что рутинная аспирация тромба улучшает исходы.
Комплексные поражения
Лезии с высокой степенью отложения кальция в стенке сосуда, особенно если кальций имеет циркулярное расположение, считаются трудно поддающимися расширению при баллонной ангиопластике. Сложные поражения являются одним из ключевых предикторов неблагоприятного исхода при чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ), поэтому необходима модификация кальциевых поражений перед имплантацией стентов. Цель состоит в создании трещин в кальции в стенке сосуда для повышения вероятности успешного расширения стеноза и доставки конечного стента. Традиционно это достигается с помощью баллонной ангиопластики или стратегий удаления кальция, включая ротационную, орбитальную и лазерную атеректомию. Однако коронарная интраваскулярная литотрипсия с использованием акустических ударных волн представляет собой новый подход к лечению поверхностного и глубокого кальция в стенке сосуда.
Восстановление и реабилитация
Для многих пациентов процедура стентирования не требует госпитализации. Большая часть времени, проводимого в непосредственном периоде восстановления после стентирования, отводится на контроль за местом доступа, чтобы исключить кровотечение. Пациент обычно находится под наблюдением с использованием ЭКГ и других методов. Лекарственные препараты для профилактики образования тромбов, как в общем кровотоке, так и в стенте, назначаются сразу после процедуры стентирования, как правило, в виде начальной ударной дозы мощного антикоагулянта (разжижителя крови) Plavix в форме таблеток. Также применяются другие антикоагулянты, а комбинация аспирина и Plavix является распространенной антикоагулянтной схемой. У пациентов, перенесших инфаркт миокарда, продолжительность госпитализации во многом зависит от степени повреждения сердечной мышцы.
Если стент был установлен в ходе процедуры ЧКВ (чрескожной коронарной интервенции), пациенту выдается «карта медицинского изделия» (в США) с информацией об имплантированном стенте, включая серийный номер изделия. Это важно, поскольку позволяет врачам, проводящим будущие медицинские процедуры, учитывать наличие стента. То же самое относится и к системам закрытия артерий, которые также являются медицинскими изделиями. Обычно отмечается значительная болезненность в месте пункции артерии, а крупные гематомы (выраженные синяки) встречаются очень часто. Эта болезненность обычно уменьшается в течение недели или около того. Пациентам обычно рекомендуется соблюдать щадящий режим в течение недели-двух и избегать поднятия тяжестей, прежде всего для обеспечения заживления места доступа. Плановые контрольные осмотры у кардиолога или терапевта в течение недели-двух после процедуры являются общепринятой практикой во всем мире.
Использование
Перкутанная коронарная ангиопластика – одна из самых распространенных процедур, выполняемых в стационарах США; в 2011 году она составляла 3,6% от общего числа оперативных вмешательств. Однако в период с 2001 по 2011 год количество процедур снизилось на 28%, с 773 900 в 2001 году до 560 500 в 2011 году.
Сравнение с CABG
Существуют противоречивые данные, касающиеся клинических исходов при сравнении ЧКВ/стентирования и операции АКШ. Большинство исследований, однако, указывают на то, что АКШ обеспечивает преимущества в снижении смертности и инфаркта миокарда у пациентов с многососудистым поражением по сравнению с ЧКВ. Оценки затруднены такими факторами, как то, что ЧКВ – это малоинвазивная процедура, а АКШ – серьезная хирургическая операция. Различные моделирующие исследования пришли к противоположным выводам относительно экономической эффективности ЧКВ и АКШ у пациентов с ишемией миокарда, не поддающейся коррекции медикаментозной терапией.
История
Коронарная ангиопластика, также известная как перкутанная транслюминальная коронарная ангиопластика (ПТКА), поскольку она выполняется через кожу и просвет артерии, была впервые разработана в 1977 году Андреасом Груенцигом. Первая процедура состоялась в пятницу, 16 сентября 1977 года, в Цюрихе, Швейцария. Внедрение процедуры ускорилось после переезда Груенцига в Университет Эмори в Соединенных Штатах. Первым ассистентом Груенцига в Эмори был Меррил Кнудтсон, который к 1981 году уже внедрил её в Калгари, провинция Альберта, Канада. К середине 1980-х годов многие ведущие медицинские центры по всему миру стали использовать эту процедуру для лечения ишемической болезни сердца.
Исследования
Современные представления подтверждают, что через три месяца артерия адаптируется и восстанавливается, и стент больше не требуется. Полная реваскуляризация всех стенозированных коронарных артерий после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST более эффективна в отношении основных сердечно-сосудистых осложнений и смертности от всех причин, и при этом безопаснее, чем реваскуляризация только виновного сосуда.
Противоречия
В 2007 году в журнале "New England Journal of Medicine" были опубликованы результаты исследования под названием COURAGE (СТРЕМЛЕНИЕ). В исследовании сравнивали стентирование, используемое при ЧКВ, с медикаментозной терапией в монотерапии при симптоматической стабильной ишемической болезни сердца (ИБС). Мета-анализ 2014 года показал, что может наблюдаться улучшение смертности при использовании стентов второго поколения с лекарственным покрытием, которые были недоступны во время исследования COURAGE. С тех пор медицинские сообщества разработали рекомендации относительно того, когда целесообразно проводить чрескожное коронарное вмешательство. В ответ на это частота необоснованного стентирования снизилась в период с 2009 по 2014 год. Статистические данные, опубликованные в отношении тенденций в больничных процедурах в США, показали снижение общего числа ЧКВ на 28% в период с 2001 по 2011 год, причем наибольшее снижение наблюдалось с 2007 года. Исследование также вызвало много споров, поскольку в нем было установлено, что после чрескожного коронарного вмешательства не было статистически значимой разницы во времени физической нагрузки по сравнению с медикаментозной терапией. Авторы исследования полагают, что облегчение стенокардии при ЧКВ в значительной степени является эффектом плацебо. Другие отметили небольшой размер выборки с недостаточной статистической мощностью для выявления различий в исходах и короткую 6-недельную продолжительность исследования. 85% пациентов в группе медикаментозной терапии согласились на проведение ЧКВ в конце исследования. Исследование ISCHEMIA 2019 года подтвердило, что инвазивные процедуры (ЧКВ или АКШ) не снижают смертность или частоту инфарктов миокарда по сравнению с медикаментозной терапией при стабильной стенокардии. Пациенты с стенокардией отмечали улучшение качества жизни при ЧКВ по сравнению с медикаментозной терапией.