Ағылшыншамен салыстырыңыз: абзацты басыңыз — түпнұсқа терезеде ашылады. Абзац астындағы EN түймесі оны мәтін ішінде көрсетеді.
Мазмұны
Кіріспе
Кеуде хирургиясында өкпе тромбоэндертектомиясы (ПТЭ), сондай-ақ өкпе эндертектомиясы (ПЭА) деп аталатын операция, өкпеге қан жеткізетін өкпе артерияларынан ұйыған қанды (тромб) алып тастауды жүзеге асырады.
In thoracic surgery, a pulmonary thromboendarterectomy (PTE), also referred to as pulmonary endarterectomy (PEA), is an operation that removes organized clotted blood (thrombus) from the pulmonary arteries, which supply blood to the lungs.
Көрсеткіш
Хирургиялық араласу өкпе артериясының эмболиясы бар және хирургиялық жолмен қол жетімді пациенттерге көрсетіледі. Тромбтар көбінесе қайталамалы/созылмалы өкпе эмболиясының, демек созылмалы тромбоэмболиялық өкпе гипертензиясының (CTEPH) себебі болып табылады. Өкпе артериясының тромбэктомиясы (ПТЭ) – CTEPH үшін қолжетімді жалғыз тиімді емдеу әдісі. Процедураның ерекшелігіне байланысты, маңызды гемодинамикалық немесе тыныс алу мәселелері немесе бұзылыстары бар пациенттер ПТЭ-ні қабылдауға шамасы келмейді.
Surgery is indicated in patients with pulmonary artery emboli that are surgically accessible. Thrombi are usually the cause of recurrent/chronic pulmonary emboli and therefore of chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH). PTE is the only definitive treatment option available for CTEPH. Due to the nature of the procedure, patients with significant hemodynamic or ventilation complications or impairments may be unable to undergo PTE.
Операцияның сипаттамасы
ПТЭ қаупі зор; операциядан кейінгі өлім-жітім көрсеткіші әдетте 5% құрайды, бірақ жоғары көлемді және тәжірибелі орталықтарда төмендеуі мүмкін. Гемодинамикалық жағдайы жақсы адамдарда өлім-жітім көрсеткіші де төмен болады (1,3%). Осы процедураның қаупі жоғары элементтерінің қажеттілігіне бірнеше себеп бар. Көптеген жағдайларда, өкпе тамырларына операция жасау кезінде жүрек пен өкпеден қанды басқа арнаға бұрып, ағзаны оттегімен және қанмен қамтамасыз ету үшін КҚЖ (көптеген жағдайда) қажет болады. Кардиоплегияны жүрекке жақын орналасқан перикард – талшықты қапшық арқылы өкпе артерияларына қол жеткізу кезінде бастайды. Сонымен қатар, жүректің қозғалысы өкпе артерияларымен жұмыс істеуді қиындатады. Эмболия өте нәзік болғандықтан және зақымдану қаупі жоғары болғандықтан гипотермия қажет, қан құйылмасын дұрыс көру және оны алу үшін қансыз кеңістік керек. Өкпе артерияларын диссекциялау арқылы қан құйылмасын көруге болады, бұл техникалық тұрғыдан қиын. Мүмкіндігінше, қан құйылмасын бір бөлікпен алып тастауға тырысады, осылайша жылдам қозғалатын эмболияның пайда болуын болдырмауға болады. Бұл мақсатқа жету үшін КҚЖ уақыт-уақыт тоқтатылып, қан айналымы толығымен тоқтатылады. Бұл пациент гипотермиялық жағдайда (18–20 °C дейін салқындатылған) болғанда ғана мүмкін, себебі метаболизм баяулайды және организм қан жеткізілмеуге жақсы төзе алады. Мидың жұмысын қорғау үшін айналым тоқтаған кездегі уақыт 20 минуттан аспауы керек. Тәжірибелі хирург әдетте осы уақыт ішінде бір жақты процедураны толығымен орындай алады. Әрбір тоқтатудан кейін қан айналымы 10 минут бойы немесе өкпелік веналық оттегімен қанығу кемінде 90% болғанша жалғасады. КҚЖ уақыты әдетте 345 минутты құрайды. Жедел өкпе эмболектомиясы мүлдем басқаша процедура екенін ескеру маңызды. Ол әдетте гипотермиясыз жүргізіледі, себебі қан құйылмасының құрылымы өзгеше, ал шұғыл жағдай операциялық басымдықтарды өзгертеді.
A PTE has significant risk; mortality for the operation is typically 5%, but less in centers with high volume and experience. Individuals with favorable hemodynamic risk profiles also demonstrate lower mortality rates (1.3%). There are a number of reasons why these high risk elements of the procedure are necessary. CPB is needed to divert blood from the heart and lungs and supply the body with oxygen and blood while the pulmonary vasculature is operated on. Cardioplegia is initiated as the approach to the pulmonary arteries is performed through the pericardium, a fibrous sac surrounding the heart. Furthermore, movement from the heart makes delicate work on the closely attached pulmonary arteries complex. Hypothermia is necessary as the embolus is very delicate and the risk of disruption is high, in order to appropriately visualize the clot and remove it a bloodless field is required. Clot visualization is achieved through dissection of the pulmonary arteries which is technically challenging. If possible the clot is removed in a single piece to avoid the formation of mobile emboli. In order to achieve this CPB is periodically stopped, resulting in a complete cessation of blood circulation. This is only feasible if the patient is hypothermic (cooled to 18–20 °C) as metabolism is slowed and the body can better tolerate the resulting lack of blood supply. Circulatory arrest is limited to 20 minute intervals to protect brain function. Typically an experienced surgeon can perform an entire unilateral procedure in this time. After each interval of arrest circulation is continued for 10 minutes or until pulmonary venous oxygen saturation is at least 90%. Bypass time is typically 345 minutes. It is important to note that acute pulmonary embolectomy is a dramatically different procedure. It's typically performed without hypothermia as the structure of the clot is different, and the emergent nature presents different operative priorities.
Қалпына келтіру және асқынулар
Бұл процедурадан кейін қалпына келу күрделі болуы мүмкін. Торакальды хирургия, КҚЖ (корпоральды қан айналымы) және кардиоплегия өздерінің асқынуларымен және басқарудағы қиындықтарымен байланысты, сондай-ақ гипотермия да. Атап айтқанда, эндартектомия реперфузиялық өкпе ісінуімен және "өкпе артериясынан қанды тартып алумен" байланысты. Реперфузиялық өкпе ісінуі пациенттердің 30% дейін кездеседі және бұл тамыр эндотелиінің өткізгіштігінің өзгеруінен туындайды. Осы жағдайды басқару үшін көмекші вентиляция, соның ішінде BiPAP (екі бағытты оң қысымды дем беру) және диуретиктермен сұйықтықтарды басқару қажет болуы мүмкін. Мұндай емге жауап бермейтін пациенттерге денеден тыс қан айналымын қолдану қажет болуы мүмкін. Бұл стратегиялардың әрқайсысы күрделі және пациенттің физиологиясын мұқият қарастыруды талап етеді. Өкпе артериясынан қанды тартып алу пациенттердің 70% -інде кездеседі. Бұл эндартектомиядан кейін жаңадан ашылған өкпе тамырлары аймағындағы қан ағынының өзгеруімен байланысты. Нәтижесінде оттегі жеткіліксіздігі пайда болады, бірақ оның себебі әлі анықталмаған. Емдеуге оттегі беру және вентиляция жатады, ал жағдай көбінесе өзінен-өзі шектеледі.
Recovery from this procedure can be complex. Thoracic surgery, CBP and cardioplegia are associated with their own complications and management challenges, as is hypothermia. Specifically, endartectomy is associated with reperfusion pulmonary edema and "pulmonary artery steal". Reperfusion pulmonary edema occurs in up to 30% of patients and is a result of changes in permeability to the vascular endothelium. Management of this condition may require the use of supportive ventilation including BiPAP (bidirectional positive airway pressure) and fluid management with diuretics. In patients who are non responsive to this management extra corporeal circulation may be indicated. Each of these strategies are complex and require careful consideration of patient physiology. Pulmonary artery steal occurs in 70% of patients. It is related to changes in blood flow over areas of pulmonary vasculature that have been newly exposed from the endarectomy. The result is insufficient oxygenation though the mechanism causing this remains obscure. Treatment is supportive with oxygen, and ventilation, and the condition is typically self limiting.
Операциядан кейінгі
ПТЭ-нің пайдасы зор. Операциядан кейін көптеген науқастар енді тынысқыру қиындығынан зардап шекпейді, демек, өмір сапасы жақсарады. Бұдан әрі, өкпе тамырларының қарсылығы көбінесе дерлік қалыпты деңгейге дейін төмендейді. Өкпе қарсылығы өкпе ағынын қозғалысқа келтіретін қысымға пропорционалды болғандықтан, өкпе қысымы азаяды. Бұл өз кезегінде, уақыт бірлігіне жұмыс (қуат) азаятындығын білдіреді, себебі ол қысым градиенті мен көлемдік ағынның көбейтіндісіне тең, ал бұл жағдайда – жүрек шығыны. Операция нәтижесінде науқастар өкпелік гипертензиядан және оң қарыншаның гипертрофиясынан сақталады. Ең қуаныштысы, бұрын оң жақ жүрек дисфункциясы болған науқастардың көпшілігі функциясын қалпына келтіреді.
The benefits of PTEs are significant. Most patients after surgery no longer suffer from shortness of breath and therefore have a much improved quality of life. Further, pulmonary vascular resistance usually drops back to close normal levels. Since the pulmonary resistance is proportional to the pressure driving the pulmonary flow , it follows that the pulmonary pressure decreases. This in turn means that the work per time (power) decreases because it is equal to the pressure gradient times the volumetric flow, which in this case is the cardiac output. As a result of the operation, patients are spared from pulmonary hypertension and further right ventricular hypertrophy. Most pleasing is that patients who previously had right heart dysfunction often recover function.
Тарих және дамуы
2008 жылы Стюарт В. Джеймисон басқарған UCSD Медициналық орталығының кардиоторакальдық хирургия бөлімі, бұл салыстырмалы түрде жаңа операция саласындағы алғашқылардың бірі ретінде кеңінен танылды. Олар 1970 жылдан бері 3000-нан астам ПТЭ операциясын жасады, бұл әлемдегі барлық операциялардың (4500-дің) жартысынан астам құрайды және ең төменгі өлім-жітім көрсеткішіне ие. Ұлыбританияда ПТЭ операциясы тек бір орталықта – хирург Дэвид Дженкинс басқаратын Royal Papworth ауруханасында ғана жасалады. Ол Ұлыбританияда өкпе артериясын жою операциясын (pulmonary endarterectomy) жүргізуге құқылы төрт хирургтың бірі. Олардың барлығы Royal Papworth ауруханасында жұмыс істейді, ол бұл операцияны ең көп жасайтын орталықтардың бірі болып табылады – жылына шамамен 190 операция жасалады және 1996 жылдан бері 2000-нан астам науқасқа көмек көрсетілді. Операция туралы 2020 жылдың 6 қазанында BBC Two телеарнасында көрсетілген «Хирургтар: Өмір шегінде» атты деректі фильмінде айтылды. Видеода науқастың денесінен барлық қан шығарылып, операция жасау үшін қалыпты температураның жартысына дейін, яғни 20 градусқа дейін салқындатылғандығы көрсетілген.
As of 2008, the UCSD Medical Center's cardiothoracic surgery department, led by Stuart W. Jamieson, was widely recognized as a pioneer in the relatively new surgery, having performed more PTEs than the rest of the world combined (over 3000 since 1970 out of a total of 4500 worldwide) with the lowest mortality rate. In the UK, PTE is offered only at one centre, Royal Papworth Hospital, led by surgeon Mr David Jenkins. He is one of just four surgeons in the UK qualified to perform pulmonary endarterectomy surgery, all based at Royal Papworth, which is one of the most active centres in the world for this operation with approximately 190 operations performed each year and a total caseload since 1996 of more than 2,000. The operation features in a BBC Two documentary called 'Surgeons: At the Edge of Life', broadcast on Tuesday 6 October 2020. The footage shows the patient's entire body being drained of blood and cooled to 20 degrees Celsius – half the normal temperature – in order to enable the surgery to occur.
Өкпе тромбэктомиясымен байланысы
ПТЭ және өкпе тромбэктомиясы – екеуі де өкпе артериялық тамырларынан тромбты алып тастауға арналған операциялар. Осы ұқсастықтан басқа, олар көптеген жағынан ерекшеленеді. ПТЭ көбінесе жоспарлы түрде жасалса, өкпе тромбэктомиясы әдетте шұғыл жағдайда орындалады. ПТЭ әдетте гипотермия және толық қан айналымын тоқтату арқылы жүргізіледі. ПТЭ созылмалы өкпе эмболиясы үшін, ал тромбэктомия ауыр жедел өкпе эмболиясы үшін жасалады. ПТЭ жалпы алғанда өте тиімді емдеу саналады, хирургиялық тромбэктомиялардың тиімділігі медициналық қауымдастықта пікірталас тудырып, даулы мәселе болып табылады.
PTEs and pulmonary thrombectomies are both operations that removed thrombus from the lung's arterial vasculature. Aside from this similarity they differ in many ways. PTEs are done on a nonemergency basis while pulmonary thrombectomies are typically done as an emergency procedure. PTEs typically are done using hypothermia and full circulatory arrest. PTEs are done for chronic pulmonary embolism, thrombectomies for severe acute pulmonary embolism. PTEs are generally considered a very effective treatment, surgical thrombectomies are an area of some controversy and their effectiveness a matter of some debate in the medical community.