Введение

В торакальной хирургии, легочная тромбоэндэртэктомия (ЛТЭ), также известная как легочная эндэртэктомия (ЛЭА), – это операция по удалению организовавшихся кровяных сгустков (тромбов) из легочных артерий, снабжающих кровью легкие.

Показание

Хирургическое вмешательство показано пациентам с эмболией легочной артерии, доступной для хирургического лечения. Тромбы обычно являются причиной рецидивирующей или хронической легочной эмболии и, следовательно, хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ). Пульмонектомия, тромбэктомия и эмболэктомия (ПТЭ) – единственный эффективный метод лечения ХТЭЛГ. В связи с особенностями процедуры, пациенты со значительными гемодинамическими или вентиляционными осложнениями или нарушениями могут быть не способны перенести ПТЭ.

Описание операции

ПТЭ сопряжена со значительным риском; смертность от операции обычно составляет 5%, но ниже в центрах с большим опытом и объемом операций. У пациентов с благоприятным гемодинамическим профилем риска также отмечается более низкая смертность (1,3%). Существует ряд причин, по которым эти высокорисковые элементы процедуры необходимы. КПК (корпоральное внетелесное кровообращение) требуется для отвода крови от сердца и легких и обеспечения организма кислородом и кровью во время операции на легочной сосудистой системе. Кардиоплегия начинается по мере доступа к легочным артериям через перикард – фиброзный мешок, окружающий сердце. Более того, движения сердца затрудняют прецизионную работу с плотно прилегающими легочными артериями. Гипотермия необходима, поскольку эмбол очень хрупкий и существует высокий риск его фрагментации. Для адекватной визуализации и удаления тромба требуется бескровное операционное поле. Визуализация тромба достигается путем диссекции легочных артерий, что представляет собой технически сложную задачу. По возможности тромб удаляется единым фрагментом, чтобы избежать образования мобильных эмболов. Для этого КПК периодически останавливается, что приводит к полному прекращению кровообращения. Это возможно только при гипотермии пациента (охлаждение до 18–20 °C), поскольку замедляется метаболизм и организм лучше переносит временную ишемию. Время остановки кровообращения ограничено 20-минутными интервалами для защиты функции головного мозга. Обычно опытный хирург может выполнить всю одностороннюю процедуру за это время. После каждого интервала остановки кровообращение возобновляется на 10 минут или до достижения насыщения венозной крови кислородом не менее 90%. Общее время КПК обычно составляет 345 минут. Важно отметить, что острая легочная эмболектомия – это принципиально другая процедура. Как правило, она выполняется без гипотермии, поскольку структура тромба иная, а неотложный характер операции диктует другие оперативные приоритеты.

Восстановление и осложнения

Восстановление после этой процедуры может быть сложным. Хирургические вмешательства на грудной клетке, внетелесная циркуляция и кардиоплегия связаны со своими осложнениями и трудностями в лечении, как и гипотермия. В частности, эндартектомия связана с реперфузионным отеком легких и феноменом "кражи легочной артерии". Реперфузионный отек легких возникает у до 30% пациентов и является результатом изменения проницаемости сосудистого эндотелия. Лечение этого состояния может потребовать поддерживающей вентиляции, включая BiPAP (двухуровневый положительный давление в дыхательных путях) и коррекции водно-электролитного баланса с применением диуретиков. У пациентов, не отвечающих на данную терапию, может быть показана экстракорпоральная циркуляция. Каждая из этих стратегий сложна и требует тщательной оценки физиологического состояния пациента. Феномен "кражи легочной артерии" наблюдается у 70% пациентов. Он связан с изменениями кровотока в областях легочной сосудистой сети, которые были вновь обнажены в результате эндартектомии. Это приводит к недостаточной оксигенации, хотя механизм, вызывающий это явление, остается неясным. Лечение симптоматическое, включает оксигенотерапию и вентиляцию легких, и обычно состояние проходит самостоятельно.

После операции

Преимущества ПТЕ значительны. Большинство пациентов после операции больше не испытывают одышки и, следовательно, значительно улучшается качество их жизни. Кроме того, сопротивление сосудов малого круга кровообращения обычно снижается почти до нормальных значений. Поскольку сопротивление легочных сосудов пропорционально давлению, обеспечивающему легочный кровоток, следует, что давление в легочной артерии уменьшается. Это, в свою очередь, означает снижение работы в единицу времени (мощности), поскольку она равна градиенту давления, умноженному на объемный кровоток, который в данном случае соответствует сердечному выбросу. В результате операции пациенты избавляются от легочной гипертензии и дальнейшей гипертрофии правого желудочка. Особенно радует, что у пациентов с ранее нарушенной функцией правого сердца часто происходит восстановление функции.

История и развитие

По состоянию на 2008 год отделение кардиоторакальной хирургии медицинского центра UCSD, возглавляемое Стюартом В. Джеймисоном, было широко признано пионером в относительно новой операции, выполнив больше ПТЭ (пульмональной тромбоэндоартериэктомии), чем весь остальной мир вместе взятый (более 3000 с 1970 года из общего числа 4500 во всем мире) с самым низким уровнем смертности. В Великобритании ПТЭ проводится только в одном центре – Королевской больнице Папворт, возглавляемой хирургом Дэвидом Дженкинсом. Он – один из всего четырех хирургов в Великобритании, имеющих квалификацию для выполнения пульмональной эндартеректомии, все они работают в Royal Papworth, который является одним из наиболее активных центров в мире по проведению этой операции, выполняя приблизительно 190 операций ежегодно и имея общий опыт с 1996 года более 2000 пациентов. Операция была показана в документальном фильме BBC Two под названием «Хирурги: на грани жизни», который был транслирован во вторник, 6 октября 2020 года. В фильме показано, как у пациента полностью удаляется кровь и тело охлаждается до 20 градусов Цельсия – наполовину ниже нормальной температуры – для обеспечения возможности проведения операции.

Связь с тромбэктомией легких

ПТЭ и легочная тромбэктомия – это оба метода хирургического удаления тромбов из артериальных сосудов легких. Помимо этого сходства, они существенно различаются. ПТЭ обычно выполняются в плановом порядке, а легочные тромбэктомии – как неотложная процедура. При ПТЭ обычно используется гипотермия и полная остановка кровообращения. ПТЭ применяются при хронической легочной эмболии, а тромбэктомии – при тяжелой острой легочной эмболии. ПТЭ общепризнанно считается высокоэффективным методом лечения, в то время как эффективность хирургической тромбэктомии вызывает определенные споры и является предметом дискуссий в медицинском сообществе.