Кіріспе
Үлкен венаға орналастырылатын, дәрі-дәрмектерді енгізуге арналған түтікше тәрізді құрылғы. Орталық веналық катетер (CVC), сондай-ақ орталық желі (c желісі), орталық веналық желі немесе орталық веналық кіру катетері деп аталатын бұл құрылғы үлкен венаға орналастырылады. Бұл – веналық қолжетімділіктің бір түрі. Критикалық жағдайдағы науқастарда немесе ұзаққа созылатын интравендік терапия қажет болатындарда, тамырлардың сенімді болуын қамтамасыз ету үшін үлкен катетерлер орталықта орналасқан тамырларға орналастырылады. Бұл катетерлер көбінесе мойын (ішкі жамбас тамырлары), көкірек (субклавиалық немесе қолтық асты тамырлары), шатыр (феморальды тамырлар) немесе қолдағы тамырлар арқылы (PICC желісі немесе перифериялық енгізілген орталық катетерлер деп те аталады) орналастырылады. Орталық желілер ауыз арқылы қабылдау мүмкін емес немесе кішкентай шеткі тамырға зиян келтіруі мүмкін дәрі-дәрмектерді немесе сұйықтықтарды енгізу, қан сынақтарын алу (әсіресе "орталық веналық оттегі қанығуы"), ірі көлемді жаңғырту үшін сұйықтық немесе қан компоненттерін беру және орталық веналық қысымды өлшеу үшін қолданылады. Катетерлердің ұзындығы әдетте 15–30 см, олар силиконнан немесе полиуретаннан жасалған және инфузия үшін бір немесе бірнеше люмендерге ие. Перифериялық тамырларға қолжетімділік қиын болған жағдайда – орталық веналық катетерлер перифериялық тамырларға қолжетімділікке қол жеткізу немесе оны сақтау қиын болғанда (мысалы, семіздік, бұрынғы кануляциялардан қалған тамырлардың зақымдануы, толқып жүрген науқас) орналастырылуы мүмкін. Белгілі бір дәрі-дәрмектерді немесе сұйықтықтарды беру – вазопрессорлар (мысалы, норэпинефрин, вазопрессин, фенилэфрин және т.б.), химиотерапиялық препараттар немесе гипертоникалық ерітінділер сияқты дәрі-дәрмектер перифериялық тамырларға зиян келтіруі мүмкін және көбінесе орталық желіні орналастыруды қажет етеді. Сонымен қатар, көп люменді катетерлер бірнеше парентеральді дәрі-дәрмектерді бір уақытта енгізуді жеңілдетеді. Ұзаққа созылатын интравендік терапиялар – ұзақ уақыт бойы (бірнеше күннен астам) берілуі тиіс парентеральді дәрі-дәрмектер, мысалы, ұзақ мерзімді парентеральді тамақтану немесе интравендік антибиотиктер орталық желі арқылы беріледі. Арнайы емдеу – гемодиализ, плазмаферез, трансвеноздық жүрек ырғағын реттеу және инвазивті гемодинамикалық мониторинг (мысалы, өкпе артериясын катетеризациялау) сияқты шаралар орталық веналық қолжетімділікті қажет етеді. Орталық веналық катетерлерді қолдануға ешқандай абсолютті қарсы көрсетімдер жоқ. Дегенмен, орталық желіні орналастырумен байланысты тәуекелдер мен асқынулар бар, олар төменде қарастырылады.
A central venous catheter (CVC), also known as a central line (c line), central venous line, or central venous access catheter, is a catheter placed into a large vein. It is a form of venous access. Placement of larger catheters in more centrally located veins is often needed in critically ill patients, or in those requiring prolonged intravenous therapies, for more reliable vascular access. These catheters are commonly placed in veins in the neck (internal jugular vein), chest (subclavian vein or axillary vein), groin (femoral vein), or through veins in the arms (also known as a PICC line, or peripherally inserted central catheters). Central lines are used to administer medication or fluids that are unable to be taken by mouth or would harm a smaller peripheral vein, obtain blood tests (specifically the "central venous oxygen saturation"), administer fluid or blood products for large volume resuscitation, and measure central venous pressure. The catheters used are commonly 15–30 cm in length, made of silicone or polyurethane, and have single or multiple lumens for infusion. Difficult peripheral venous access – central venous catheters may be placed when it is difficult to gain or maintain venous access peripherally (e. g. obesity, scarred veins from prior cannulations, agitated patient). Delivery of certain medications or fluids – medications such as vasopressors (e. g., norepinephrine, vasopressin, phenylephrine etc. ), chemotherapeutic agents, or hypertonic solutions are damaging to peripheral veins and often require placement of a central line. Additionally, catheters with multiple lumens can facilitate the delivery of several parenteral medications simultaneously. Prolonged intravenous therapies – parenteral medications that must be delivered for extended periods of time (more than a few days) such as long term parenteral nutrition, or intravenous antibiotics are administered through a central line. Specialized treatment – interventions such as hemodialysis, plasmapheresis, transvenous cardiac pacing, and invasive hemodynamic monitoring (e. g. pulmonary artery catheterization) require central venous access. There are no absolute contraindications to the use of central venous catheters. However, there are risks and complications associated with the placement of central lines, which are addressed below.
Асқынулар
Орталық веналық катетерді орнату бірнеше асқынуларға себеп болуы мүмкін. Оның қолданылуынан күтілетін пайда осы асқынулардың қаупінен артық болуы керек.
Ауалы веноздық эмболия
Ауаның веналық айналымға енуі веналық ауа эмболиясын тудыруы мүмкін. Бұл КВК орналастырудың сирек кездесетін, бірақ қауіпті асқынуы. Ауаның көлемі мен ену жылдамдығы ауа эмболиясының науқасқа тигізер әсерін анықтайды. Егер бірнеше секунд ішінде кемінде 200-300 миллилитр ауа енгізілсе, бұл жағдай өлімге әкелуі мүмкін. Оның салдары: жедел эмболиялық инсульт (ауаның ашық сопақ тесігі арқылы өтуінен), өкпе ісінуі және жүректің оң жақ қарыншасында ауаның тұтқындалуынан туындаған жедел жүрек жеткіліксіздігі, бұл өз кезегінде кардиогенді шокқа алып келуі мүмкін. Орталық веноздық катетердің ашықтығын сақтау және бітіп қалуын болдырмау үшін гепаринмен араласқан физиологиялық тұзды ерітіндіні пайдалану, қарапайым физиологиялық тұзды ерітіндіні пайдаланудан артық па, жоқ па, оны анықтайтын жеткілікті дәлелдер жоқ.
Кірірілу
Емдеуге кіріспес бұрын, науқас тиісті зертханалық көрсеткіштерін және орталық веналық катетер (ОВК) орналастыру көрсеткіштерін қарастырып бағаланады, процедураның тәуекелдері мен асқынуларын азайту мақсатында. Содан кейін, жоспарланған енгізу орнының үстіндегі тері тазаланады. Қажет болған жағдайда, жергілікті анестезия қолданылады. Венаның орны анатомиялық белгілер арқылы немесе кішкентай ультрадыбыс аппаратының көмегімен анықталады. Қан сорылғанша қуыс ине теріге енгізіледі. Қанның түсі және ағысының жылдамдығы артериялық қаннан (артерияның кездейсоқ тегілуін көрсетеді) ажыратуға көмектеседі. Солтүстік Америка мен Еуропада ультрадыбыс қолдану қазір орталық венаға қолжетімділік және осы дағдыны меңгеру үшін «алтын стандарт» саналады, ал анатомиялық белгілерге сүйену әдісінің қолданылуы азайып барады. Жақында алынған деректерге сәйкес, субклавиалық вена катетерізациясында ультрадыбыспен бағыттау теріс әсерлердің азаюына алып келеді. Содан кейін катетер Селдингер әдісімен енгізіледі: ине арқылы жұмсақ бағыттаушы сым өткізіледі, содан кейін ине алынып тасталады. Трактты кеңейту үшін бағыттаушы сымның үстінен кеңейткіш құрылғы өткізілуі мүмкін. Ақырында, катетердің өзі бағыттаушы сым арқылы енгізіледі, содан кейін сым алынып тасталады. Катетердің барлық люмендері аспирацияланады (олардың барлығының венаның ішінде орналасқандығын қамтамасыз ету үшін) және физиологиялық тұзды сумен немесе гепаринмен шайылады. Электромагниттік бақылау катетер ұшының орналасуын тексеруге және енгізу кезінде бағыт беруге мүмкіндік береді, соның салдарынан кейіннен рентгенге түсу қажеттігі жойлады.
Хаген-Пуазеуилль теңдеуі
Хаген-Пуазеуилль теңдеуі қатты түтік арқылы ағыстың қасиеттерін сипаттайды. Теңдеу төменде көрсетілген:
Теңдеуден көрініп тұрғандай, қатты түтік арқылы ағыс жылдамдығы (Q) ішкі радиусқа (r), түтіктің ұзындығына (L) және сұйықтықтың тұтқырлығына (μ) байланысты. Ағыс жылдамдығы түтіктің ішкі радиусының төртінші дәрежесіне тура пропорционал, ал түтіктің ұзындығына және сұйықтықтың тұтқырлығына кері пропорционал. Бұл теңдеу веноздық катетерлерге қатысты маңызды мына тұжырымдарды түсінуге көмектеседі: катетердің ішкі радиусы ағыс жылдамдығына, катетер ұзындығына немесе сұйықтықтың тұтқырлығына қарағанда әлдеқайда күшті әсер етеді, ал жылдам инфузия үшін қысқа, кең ауызды катетер ең қолайлы, себебі ол ең жоғары ағыс жылдамдығын қамтамасыз етеді.
Тері арқылы жүргізілетін орталық веналық катетер (CVC)
Тері арқылы тікелей орталық веналық катетер (ЦВК) енгізіледі. Ішкі немесе сыртқы жақшыл тамыр, кіндік асты тамыр немесе сағай тамыры қолданылады. Ол көбінесе ауыр сырқаттанушыларға қолданылады. ЦВК бірнеше күннен бірнеше аптаға дейін қолданылуы мүмкін, және науқас ауруханада болуы тиіс. Әдетте, ол тігістермен немесе арнайы бекіту құрылғысымен бекітіледі. Квинтон катетерлері жиі қолданылады.
Перифериялық орнатқан орталық катетерлер (PICC)
Перифериялық енгізілген орталық катетер немесе PICC желісі (пик деп айтылады) – мойын немесе кеуде тамырларының орнына қолдағы тамырларға (базильді немесе қолқа тамырлары арқылы) енгізілген орталық веналық катетер. Базильді тамыр көбінесе қолқа тамырына қарағанда катетер енгізу үшін жақсырақ таңдау, себебі ол ірілеу және қол арқылы түзу бағытта өтеді. Катетердің ұшы жоғарғы қуыс тамырға орналастырылады. Дегенмен, PICC желілерінің бірнеше артықшылықтары бар. Олар бір жылға дейін веналық қатынасқа мүмкіндік береді. Науқас PICC желісімен үйіне шыға алады. Олар орталық катетер орнатумен байланысты асқынулардың (мысалы, пневмоторакс, артерияны кездейсоқ катетеризациялау) алдын алады, сондай-ақ ультрадыбыс бақылауымен салыстырмалы түрде оңай орнатылады және орталық катетерлерге қарағанда аз қолайсыздық тудырады.
Гемодиализге арналған катетер
Гемодиализге арналған катетерлер үлкен диаметрлі (16 Френч немесе 5,3 мм-ге дейін) катетерлер болып табылады, олар 200–300 мл/мин ағындылық жылдамдығына қабілетті, бұл гемодиализдің жоғары ағындылық жылдамдығын сақтау үшін қажет. Оларда екі арна бар: біреуі пациенттің қанын диализ машинасына жеткізуге, ал екіншісі қанды пациентке қайтаруға арналған. Бұл катетерлер көбінесе ішкі жақшыл венасына орналастырылады. Кейбір катетерлер инфекция қаупін азайту үшін антибиотиктермен, күміс қосылыстарымен (әсіресе күміс сульфадиазинмен) және/немесе хлоргексидинмен сіңдірілген. Ұзақ мерзімдік орталық катетерлердің нақты түрлері – Хикман катетері, олар клапан жабық екеніне көз жеткізу үшін қысқыштарды қажет етеді, және Groshong катетері, олар сұйықтық алынғанда немесе инфузия жасалғанда ашылатын және қолданылмағанда жабылатын клапанға ие. Хикман катетерінің тері астында "қапшығы" бар, ол бактериялардың қозғалуын болдырмауға көмектеседі. Бұл қапшық сонымен қатар ұзақ мерзімді бекіту үшін тінді құрылғыға өсіп енуіне жағдай жасайды.