Есіктерді та шприцтерді таза ұстау бағдарламасы

Есірткі қолданушыларға зарарсыздандырылған мұқтаждықтарды (шприцтер мен инелер) беру бағдарламасы. ЖИТС, гепатит сияқты аурулардың алдын алуға көмектеседі.

17 мин оқу

100%

Дереккөз: Needle and syringe programmes — Wikipedia

Ағылшыншамен салыстырыңыз: абзацты басыңыз — түпнұсқа терезеде ашылады. Абзац астындағы EN түймесі оны мәтін ішінде көрсетеді.

Мазмұны

Кіріспе

Есірткі қолданушыларды жұқпаған құралдармен қамтамасыз ету әдісі

Ине және шприцтер бағдарламасы (ИШБ), сондай-ақ ине алмасу бағдарламасы (ИАБ) деп те аталады, инъекциялық есірткі қолданушыларға (ИЕҚ) таза және қолданылмаған гиподермалық инелер мен олармен байланысты заттарды аз немесе мүлдем тегін алуға мүмкіндік беретін әлеуметтік қызмет. Ол қан арқылы жұғатын аурулар, мысалы, ВИЧ/ҚЖС және гепатит сияқты аурулардың қауіп факторларын азайтуға бағытталған зиянды азайту философиясына негізделген.

Тарих

Иін алмасу бағдарламаларының тамыры 1970 жылдардағы бейресми шараларға дейін жетеді. Бұл идея әртүрлі жерлерде бірнеше рет қайта ашылған болуы мүмкін. Алғашқы үкіметтік мақұлдау алған бастама (Нидерланд) 1980 жылдардың басында және ортасында іске асырылды, ал 1986 жылға дейін Ұлыбритания мен Австралияда да осындай бастамалар қолға алынды. Бастапқыда бағдарлама В гепатитінің жайылған кезеңімен байланысты болса, әлемді шарлаған ЖИТС пандемиясы осы бағдарламаларды жылдам таратуға ықпал етті.

Операция

Ине мен шприцтер бағдарламалары әлемнің әртүрлі аймақтарында әртүрлі жұмыс істейді. Еуропа мен Австралиядағы алғашқы бағдарламалар есірткі пайдаланушыларға стерильді құралдарды ұсынды, бұл ерте кезеңдегі ЖҚС эпидемиясы кезінде басталған. АҚШ мұндай бағдарламаға көбірек тартынды, әдетте ине алмасу үшін пайдаланушылардан бұрын қолданылған инелерді талап етті. Бұл «Біреуіне біреуі» жүйесінде шприцтердің саны бірдей болуы керек. 2019 жылы Санта-Круз жергілікті басылымымен сұхбаттасқан Санта-Круз округі, Калифорния штатының алмасу қызметкерлерінің айтуынша, алмастырылған инелердің санын дәл санаудың орнына, контейнердің көлеміне сүйене отырып, санды шамамен бағалау жиі кездесетін практика. Массачусетс штатындағы Холиокеде де көлемдік жүйе қолданылады. БҰҰ Есірткі және қылмыспен күрес басқармасы Оңтүстік Азияда визуалды бағалауды немесе клиенттен қанша әкелгенін сұрауды ұсынады. Көлемге негізделген әдіс жүйенің қанағаттандырылмауына мүмкіндік берді, ал Ванкувердегі алмасу агенттігі жүйенің қанағаттандырылмауына көп күш жұмсады. Кейбір мекемелер, мысалы, Огайо штатындағы Колумбус қоғамдық денсаулық сақтау орталығы қайтарылған өткір заттарды санаудың орнына салмақтап өлшейді. Ине мен шприцтер бағдарламаларының орындарындағы тәжірибе мен саясат әртүрлі. Алмасудан басқа, «қажеттілікке негізделген» модель де бар, онда шприцтер қайтарылмай беріледі. 1994 жылы жарияланған есепке сәйкес, Монреальдегі CACTUS алмасуы «біреуіне біреуі» саясатын, сондай-ақ 15 данаға дейін қосымша бір инемен қолданды, 1991 және 1993 жылдар аралығында қайтарылу көрсеткіші 75-80% құрады. Колорадо штатының Боулдер қаласындағы алмасу «біреуіне біреуі» жүйесін және төрт бастапқы инемен жұмыс істеді, 1992 жылы 89,1% алмасу деңгейі тіркелді. Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымының (ДДҰ) 2004 жылғы толыққанды зерттеуі «НПП-ның инъекциялық есірткі пайдаланушылар арасында ЖҚС таралуын едәуір және тиімді түрде азайтатынын, сонымен қатар жеке немесе қоғамдық деңгейде инъекциялық есірткі пайдалануды күшейтетін ешқандай дәлел жоқ екенін» көрсетті. ДДҰ-ның бұл тұжырымын 2000 жылы Америка медицина қауымдастығы (АМА) да қолдады, ол НПП-ны есірткіге қарсы кеңес берумен бірге қолдау туралы қатаң ұстаным қабылдады.

Needle and syringe programs operate differently in different parts of the world; the first NSPs in Europe and Australia gave out sterile equipment to drug users, having begun in the context of the early AIDS epidemic. The United States took a far more reluctant approach, typically requiring IDUs to already have used needles to exchange for sterile ones this "One for one" system is where the same number of syringes must be returned. According to Santa Cruz County, California, exchange staff interviewed by Santa Cruz Local in 2019, it is a common practice not to count the number of exchanged needles exactly, but rather to estimate the number based on a container’s volume. Holyoke, Massachusetts, also uses the volume system. United Nations Office on Drugs and Crime for South Asia suggests visual estimation or asking the client how many they brought back. The volume based method left potential for gaming the system and an exchange agency in Vancouver devoted significant effort to game the system. Some, such as the Columbus Public Health in Ohio weigh the returned sharps rather than counting. The practices and policies vary between needle and syringe program sites. In addition to exchange, there is a model called "needs based" where the syringes are handed out without requiring any to be returned. According to a report published in 1994, Montreal's CACTUS exchange which has a policy of one for one, plus one needle with a limit of 15 had a return rate of 75 80% between 1991 and 1993. An exchange in Boulder, Colorado, implemented a one for one with four starter needles and reported an exchange rate of 89.1% in 1992. IA comprehensive 2004 study by the World Health Organization (WHO) found a "compelling case that NSPs substantially and cost effectively reduce the spread of HIV among IDUs and do so without evidence of exacerbating injecting drug use at either the individual or societal level." WHO's findings have also been supported by the American Medical Association (AMA), which in 2000 adopted a position strongly supporting NSPs when combined with addiction counseling.

Австралия

Австралияның Мельбурн қаласындағы Ричмонд және Эбботсфорд елді мекендері – героин қолдану мен сатудың шоғырланған аймақтары. Бернет институтының зерттеу ұйымы 2013 жылы Яра есірткі және денсаулық форумы мен Солтүстік Ричмонд қауымдық денсаулық орталығымен бірлесіп "Солтүстік Ричмондтағы инъекциялық есірткінің әсері" зерттеуін аяқтады. Зерттеу нәтижесінде аймақтардағы есірткі қолданудың "кең таралған, жиі және жақсы көрінетін" сипаты ескеріліп, стерильді инъекциялық құралдарға тәулік бойы қолжетімділік ұсынылды. 2010 мен 2012 жылдар аралығында осы екі елді мекенде дұрыс тасталмаған инъекциялық құралдардың саны төрт есеге артты. 2012 жылы Яра қаласындағы қоғамдық шприцтерді тастау жәшіктерінен айына орташа есеппен 1550 шприц жиналды. Пол Дитзе: "Біз түрлі шаралар қолдандық, бірақ мәселе шешілмейді, сондықтан тәсілімізді өзгерту қажет". 2013 жылдың 28 мамырында Бернет институты Мельбурн қаласындағы Футскрей елді мекенінде де стерильді инъекциялық құралдарға тәулік бойы қолжетімділік ұсынылғанын мәлімдеді. Бұл шешім аймақтың есірткі мәдениетінің он жылдан астам уақыт бойы күшпен күресуге қарамастан, өсуіне байланысты қабылданды. Институттың зерттеуі көрсеткендей, аймақта инъекция жасау жиі кездеседі, ал инъекция жасауға қатысты заттар автотұрақтарда, саябақтарда, тротуарларда және кіреберістерде табылған. Сонымен қатар, есірткі инъекциялайтын адамдар тасталған шприцтерді қайта пайдалану үшін тастау жәшіктерін бұзып жатыр. Австралия үкіметі тапсырыс берген зерттеуде, Австралиядағы NSP-ге жұмсалған әрбір 1 доллар үшін тікелей денсаулық сақтау шығындары 4 долларға азайғаны, ал өнімділік пен экономикалық пайда ескерілгенде, бағдарлама әрбір 1 доллар инвестицияға таңғажайып 27 доллар қайтарғаны анықталды. Зерттеуде қарастырылған мерзімнен ұзақ уақытқа (10 жыл) қарағанда, пайда мен шығын арақатынасы одан да артатыны атап көрсетілді. Жұқтырудың алдын алу және сақталған өмірлер тұрғысынан, зерттеу 2000-2009 жылдар аралығында 32 000 ВИЧ жұқтыруының және 96 667 гепатит С жұқтыруының алдын алғанын, сондай-ақ шамамен 140 000 мүгедектікке байланысты өмір сүру жылдарын арттырғанын көрсетті. Ұлыбританияның Денсаулық сақтау және сапаны қамтамасыз ету ұлттық институты (NICE) 2014 жылдың сәуір айында Ұлыбританиядағы ине алмасу орталықтарында стероид инъекциялайтын жастардың санының өсуіне байланысты жаңа ұсыныс енгізді. NICE 2009 жылы ине алмасу жөніндегі нұсқаулықтарды жариялаған болатын, онда 18 жасқа толмаған адамдарға ине мен шприцтерді ұсыну ұсынылмаған. Бірақ ұйым директоры профессор Майк Келли бағдарламаларға "мүлдем басқа топтың" адамдар келіп жатқанын түсіндірді. Жаңартылған нұсқаулықта NICE "стероид қолданушылардың саны тез өсіп бара жатқан" жағдайда мамандандырылған қызметтерді ұсынуды және 15 жастағы стероид инъекциялайтын, бұлшықтарын дамытуға тырысқан жандар туралы хабарларға байланысты 18 жасқа толмаған адамдарға инелер беруді ұсынды.

The Melbourne, Australia, inner city suburbs of Richmond, and Abbotsford are locations in which the use and dealing of heroin has been concentrated. The Burnet Institute research organisation completed the 2013 'North Richmond Public Injecting Impact Study' in collaboration with the Yarra Drug and Health Forum and North Richmond Community Health Centre and recommended 24 hour access to sterile injecting equipment due to the ongoing "widespread, frequent and highly visible" nature of illicit drug use in the areas. Between 2010 and 2012 a four fold increase in the levels of inappropriately discarded injecting equipment was documented for the two suburbs. In the surrounding City of Yarra, an average of 1,550 syringes per month was collected from public syringe disposal bins in 2012. Paul Dietze stated, "We have tried different measures and the problem persists, so it's time to change our approach". On 28 May 2013, the Burnet Institute stated that it recommended 24 hour access to sterile injecting equipment in the Melbourne suburb of Footscray after the area's drug culture continued to grow after more than ten years of intense law enforcement efforts. The institute's research concluded that public injecting behaviour is frequent in the area and injecting paraphernalia has been found in carparks, parks, footpaths, and drives. Furthermore, people who inject drugs have broken into syringe disposal bins to reuse discarded equipment. A study commissioned by the Australian Government revealed that for every A$1 invested in NSPs in Australia, $4 was saved in direct healthcare costs, and if productivity and economic benefits are included, the programs returned a staggering $27 for every $1 invested. The study notes that over a longer time horizon than that considered (10 years) the cost benefit ratio grows even further. In terms of infections averted and lives saved, the study finds that, between 2000 and 2009, 32,000 HIV infections and 96,667 hepatitis C infections were averted, and approximately 140,000 disability adjusted life years were gained. The British public body, the National Institute for Health and Care Excellence (NICE), introduced a recommendation in April 2014 due to an increase in the number of young people who inject steroids at UK needle exchanges. NICE previously published needle exchange guidelines in 2009, in which needle and syringe services were not advised for people under 18, but the organisation's director Professor Mike Kelly explained that a "completely different group" of people were presenting at programmes. In the updated guidance, NICE recommended the provision of specialist services for "rapidly increasing numbers of steroid users", and that needles should be provided to people under the age of 18—a first for NICE—following reports of 15 year old steroid injectors seeking to develop their muscles.

Америка Құрама Штаттары

Ауруларды бақылау және алдын алу орталықтары мен Ұлттық денсаулық сақтау институты игне алмасудың ВИЧ-тің алдын алуда тиімді стратегия екенін растайды. NIH 2002 жылы АҚШ-та инъекциялық есірткі қолданушылардың 15–20% ВИЧ жұқтырғанын және кем дегенде 70% гепатит С вирусын жұқтырғанын бағалады. АҚШ-тың Денсаулық сақтау департаментінің мәліметінше, 2018 жылы тіркелген ВИЧ жұқтырудың 7%-ы немесе 2400 жағдай есірткі қолданушылардың арасында болды. Портленд, Орегон, 1989 жылы ашылған NSP-ге мемлекеттік қаражатты жұмсап, елдегі алғашқы қала болды. Бұл елдегі ең ұзаққа созылған бағдарламалардың бірі. Бағдарлама атауында «алмасу» деген сөз болғанына қарамастан, Мултнома округінің басқаратын Портленд игне алмасу орталығы, алмастыруға игне әкелмейтін тәуелділерге де шприцтер таратады. 2015–2016 қаржы жылында округ 2 478 362 шприц беріп, 2 394 460 шприц алған, нәтижесінде 83 902 игне жетіспеді.

Сан-Франциско қаласы

1993 жылы сол кездегі мэр Фрэнк Джордан шприц алмасу бағдарламасын (SEP) толық бекіткеннен бері Сан-Франциско қалалық денсаулық сақтау департаменті шприцтерге қол жеткізуді басқару және қалада осы құрылғыларды жоюға жауапты болды. Бұл санкция, бастапқыда ВИЧ эпидемиясына жауап ретінде төтенше жағдай ретінде енгізілген, SEP-ке стерильді шприцтер ұсынуға, пайдаланылған құрылғыларды қайтарып алуға және есірткіге тәуелді адамдарға денсаулық сақтау бойынша білім беру қызметтерін көрсетуге мүмкіндік берді. Содан бері, 2017 жылдың 1 шілдесінен 2017 жылдың 31 желтоқсанына дейін таратылған 3 030 000 иненің 1 672 000-ы ғана (60%) белгіленген орындарға қайтарылған. 2018 жылдың сәуір айында қала әкімі міндетін атқарушы Марк Фаррелл Сан-Франциско көшелерінде тасталған инелерді жоюға 750 000 доллар бөлді. Олардың көпшілігі (91%) заңды түрде жұмыс істеуге рұқсат алған, ал 38,2% жергілікті денсаулық сақтау органдарымен басқарылды. CDC 1993 жылы ҰҚЖ үшін ең маңызды шығын – кадрлық шығындар екенін хабарлады, ол бюджеттің 66% құрайды. Жыл сайын 36 миллионнан астам шприц таратылды, көбінесе стационарлық пункттерде жұмыс істейтін ірі қалалық бағдарламалар арқылы. Тыйым 2009 жылы қысқа мерзімге алынып тасталды, 2010 жылы қайта орнатылды және 2015 жылы ішінара жеңілдетілді. Қазіргі таңда, федералдық қаражатты инелер мен шприцтерді немесе инъекциялық құралдарды сатып алу үшін шприц алмасу бағдарламалары пайдалана алмайды, бірақ қоғамдық денсаулық сақтау саласында төтенше жағдай жарияланған жағдайда оқыту және бағдарламаны қолдауға жұмсауға болады. 2010-2011 жылдар аралығында тыйым күшін жойған кезде кем дегенде үш бағдарлама федералдық қаражат алды, ал үштен екісі осындай қаржыландыруға үміттенедінін мәлімдеді. АҚШ-тың шприц алмасу бағдарламалары мемлекеттік және жергілікті үкімет қаражатының, сондай-ақ жеке қайырымдылықтардың есебінен қаржыландырылады.

Құқықтық аспектілер

Көптеген штаттар рецептсіз ине ұстауды қылмыс деп жариялады, адамдарды жер астындағы ине алмасу орталықтарынан шыққан кезде тұтқындады. Кейбір юрисдикцияларда, мысалы Нью-Йоркте, ине алмасу белсенділері заңдарды сотқа шақырып, судьялар олардың әрекеттерін "қажеттілік қорғанысы" арқылы ақтады деп шешті, бұл заңды бұзуға, жақын арада болатын зиянды болдырмау үшін рұқсат береді. Рецептсіз шприцтерді ұстау заңсыз болып қалған басқа юрисдикцияларда дәрігерлік бағдарламалар перспективалы болды. Шприцке қол жеткізу бағдарламаларының тиімді және экономикалық тиімді екенін көрсететін эпидемиологиялық зерттеулер штаттық және жергілікті ине алмасу бағдарламаларын реттейтін заңдарды, сондай-ақ шприцтерді иеленуге қатысты жағдайды өзгертуге көмектесті. Мысалы, 1989 және 1992 жылдар аралығында Нью-Йорк қаласындағы үш орталық шприцтерді таңбалап, тәсілді заңдастыру алдында қайтарым деңгейін көрсетуге көмектесті. 2012 жылға қарай кемінде 35 штатта заңды ине алмасу бағдарламалары болды. Алайда, заңдық өзгерістерге қарамастан, ресми заң мен шындық арасындағы айырмашылықтар көптеген бағдарламалардың құқық қорғау органдарының араласуына ұшырауына және АҚШ-та жасырын бағдарламалардың жалғасуына себеп болды. Колорадо жасырын шприц алмасу бағдарламаларына рұқсат береді. Қазіргі Колорадо заңдары шприцтерді сатып алу үшін рецепт талабына қатысты түсіндіруге орын қалдырады. Осы заңдарға сүйене отырып, көптеген дәріханалар рецептсіз шприцтерді сатпайды және полиция рецептсіз шприцтерді ұстаған адамдарды қамауға алады. Боулдер округінің денсаулық сақтау департаменті 2012 жылдың қаңтар және наурыз айлары аралығында 45 000-нан астам лас инелерді алғанын және шамамен 45 200 стерильді шприцтерді таратып бергенін хабарлады. 2017 жылдың соңына қарай 15 штатта NSP заңсыз болып саналды. Калифорния штатының заңдарына қайшы болмаса да, Калифорния штатының Оранж округіндегі қалалардағы жергілікті ережелер NSP-ге тыйым салады. Полиция шприцтерді ұстауды қылмыс ретінде қараса немесе ине алмасу бағдарламасына қатысуды қылмыстық әрекеттің дәлелі ретінде қараса, шприцтерге және есірткіге қатысты саясатты өзгерту мұндай кедергілерді азайтуда тиімсіз болуы мүмкін. Ұқсас нәтижелер халықаралық деңгейде де байқалды. Мысалы, шприцке қол жеткізуді және шприцтерді ұстауды қорғайтын заңдарды қабылдаған және ине алмасу бағдарламаларын енгізгеніне қарамастан, Мексиканың Солтүстік шекарасындағы вена ішінде есірткі қолданушылар мен секс-жұмыскерлер құқық қорғау органдарының шприцтерді жиі тәркілейтінін хабарлайды. Бұл аймақта және басқа жерлерде шприцтерді тәркілеу туралы хабарлар жамбасқа инъекция жасау, қоғамдық жерлерде инъекция жасау және дәріханаларды пайдалану сияқты тәуекелді мінез-құлықтың өсуімен байланысты.

Many states criminalized needle possession without a prescription, arresting people as they left underground needle exchange efforts. In some jurisdictions, such as New York, needle exchange activists challenged the laws in court, with judges ruling that their actions were justified by a "necessity defense" which permits breaking of a law to prevent an imminent harm. In other jurisdictions where syringe possession without a prescription remained illegal, physician based prescription programmes have shown promise. Epidemiological research demonstrating that syringe access programmes are both effective and cost effective helped to change state and local NEP operation laws, as well as the status of syringe possession more broadly. For example, between 1989 and 1992, three exchanges in New York City tagged syringes to help demonstrate rates of return prior to the legalization of the approach. By 2012, legal syringe exchange programmes existed in at least 35 states. However, despite the legal changes, gaps between the formal law and environment mean that many programmes continue to face law enforcement interference and covert programmes continue to exist within the U. S.

Colorado allows covert syringe exchange programmes to operate. Current Colorado laws leave room for interpretation over the requirement of a prescription to purchase syringes. Based on such laws, the majority of pharmacies do not sell syringes without a prescription and police arrest people who possess syringes without a prescription. Boulder County health department reports between January 2012 and March 2012, the group received over 45,000 dirty needles and distributed around 45,200 sterile syringes. As of 2017, NSPs are illegal in 15 states. NSPs are prohibited by local regulations in cities in Orange County, California, even though it is not disallowed by state law in California. which may or may not reflect relevant law. Changes in syringe and drug control policy can be ineffective in reducing such barriers if police continue to treat syringe possession as a crime or participation in NEP as evidence of criminal activity. Similar findings have emerged internationally. For example, despite instituting laws protecting syringe access and possession and adopting NEPs, IDUs and sex workers in Mexico's Northern Border regions report frequent syringe confiscation by law enforcement personnel. In this region as well as elsewhere, reports of syringe confiscation are correlated with increases in risky behaviors, such as groin injecting, public injection and utilization of pharmacies.

Растық ауытқу

Түсті терілі есірткіні тамырға салушыларға (IDU) басымдықпен қызмет көрсететін бағдарламалар (NEP) клиенттердің бағдарламаға бара жатқанда немесе одан қайтып келе жатқанда жиі ұсталуы туралы және рұқсатсыз шприцтер тәркіленуі туралы шамамен төрт есе көбірек хабарлайды. Осы және басқа да зерттеулердің нәтижелері құқық қорғау органдарындағы нәсілдік теңсіздіктің қалай HIV жұқтырудағы теңсіздіктерге әкелуі мүмкін екенін көрсетеді. Респонденттердің көпшілігі (56%) полицияның қолайсыз әрекеттерін тіркемейтінін мәлімдеді; тіркегендердің рұқсатсыз шприцтер тәркіленгенін хабарлау ықтималдығы 2,92 есе жоғары болды. Бұл нәтижелер полицияның араласуын реттеу үшін жүйелі бақылау және шаралар қажет екенін көрсетеді. Дегенмен, заңды жақсы білетін полиция қызметкерлері де есірткі қолданушылардан шприцтерді тәркілеуді есірткіге тәуелділікті шектеу үшін жасау ниетін білдірді. 2011 жылғы сауалнамаға сәйкес, АҚШ-тың 20% NEP полицияны өткен жылы оқытқанын хабарлады. Оқыту тақырыптарына NEP-тің қоғамдық денсаулық сақтау негіздері (71%), полиция қызметкерлерінің денсаулығы (67%), инеден жарақат алу (62%), NEP-тің заңдық статусы (57%) және зиянды азайту философиясы (67%) кірді. Орташа есеппен, оқыту орташа тиімді деп бағаланды, бірақ тек төрт бағдарлама ғана ресми бағалау жүргізгенін хабарлады. Респонденттердің 72% полициямен қарым-қатынасты жақсарту үшін полицияны оқытуға көмектесудің маңызды екенін атап өтті.

Қолдау

NIH, CDC, Америкалық Адвокаттар қауымдастығы, Америкалық Медицина қауымдастығы, Америкалық Психологиялық қауымдастығы, Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы және тағы да көптеген ұйымдар ине алмасуды қоса алғанда, төменгі шекті бағдарламаларды қолдады. Ине алмасу бағдарламалары саяси және моральдық негіздерде қарсылыққа тап болды. Ұлттық округтік прокурорлар қауымдастығы (NDAA), Халықаралық есірткіге қарсы күрес ұйымы, Мұра қоры, Есірткісіз Австралия және басқа да адвокаттық топтар, сондай-ақ католик шіркеуі сияқты діни ұйымдар оған қарсы болды. АҚШ-та көпшілік тарапынан қолдау болмауына қарамастан, ине алмасу бағдарламалары кеңінен тарады. Халықаралық деңгейде ине алмасу кеңінен қабылданады.

Аурудың жұғуы

2010 жылы Нора Палматер бастаған команданың екі «шолулардың шолуы» жүйелі шолулар мен мета-талдауларды қарастырып, NSP гепатит С вирусының таралуын тоқтатуға жеткілікті дәлелдер таппады, ВИЧ таралуын тоқтатуға қатысты болжамды дәлелдерді анықтады және тәуекелді инъекциялық мінез-құлықты азайтуға жеткілікті дәлелдер бар екенін көрсетті. Палматир бір пікірде саясаткерлерді өз командасының шолулардың шолуын қолданыстағы бағдарламаларды жабуға немесе жаңа ине алмасу схемаларын енгізуге кедергі келтіруге негіз ретінде пайдаланбауға ескертті. Бағдарламалардың ауруды алдын алу тиімділігіне қатысты дәлелдердің нашарлығы қарастырылған бастапқы зерттеулердің құрылымдық шектеулерімен байланысты және оларды бағдарламалардың алдын алу әсерінің жоқтығы деп түсіндіруге болмайды. Палматир тобының екінші «шолулардың шолуы» ине алмастыру зерттеулерінің 10 бұрынғы ресми шолуын қарастырды, ал сын тұрғысынан бағалаудан кейін тек төрт шолу ғана қосымша критерийлерге сай келетіндей жеткілікті деңгейде қатаң деп танылды. Бұл жұмысты Гибсон (2001), Водак және Куни (2004), Тилсон (2007) және Кэлл (2007) командалары жүзеге асырды. АҚШ Медицина институты Женевадағы сессиясында доктор Водак пен доктор Кэллдің келіспейтін дәлелдерін бағалап, ине мен шприц алмасуды қамтитын көп компонентті ВИЧ-тің алдын алу бағдарламалары ВИЧ жұқтыру тәуекелін азайтатынын, бірақ ине мен шприц алмастырудың ғана ВИЧ жұқтыру деңгейіне тигізетін әсері туралы дәлелдер шектеулі және нақты емес екенін мәлімдеді, себебі «көптеген зерттеулерде байқалған көптеген жобалау және әдістемелік мәселелер». Тилсон (2007) тек көп компонентті алдын алу бағдарламаларындағы кешенді қызметтердің жиынтығы есірткіге байланысты ВИЧ тәуекелін азайтуға тиімді болатынын атап өтті. Мұндай жиынтықта ине алмастырудың тәуекелді мінез-құлық пен ВИЧ жұқтыруын азайтуға қандай үлес қосатыны белгісіз. 2013 жылғы жүйелі шолу ВИЧ және ВГС инфекциясын алдын алу және емдеу үшін NEP-ті қолдануды қолдайтын мәліметтерді ұсынды. 2014 жылғы жүйелі шолу және мета-талдау NEP-тің инъекциялық есірткі қолданушылар арасында ВИЧ жұқтыруды азайтуға тиімді екенін көрсетті, бірақ басқа зиянды азайту бағдарламалары да ВИЧ жұқтыру деңгейінің төмендеуіне үлес қосуы мүмкін. NEP-тің тиімділігі жоғары табысқа ие елдерде де, төмен және орташа табысқа ие елдерде де бірдей болып көрінеді.

Two 2010 'reviews of reviews' by a team originally led by Norah Palmateer that examined systematic reviews and meta analyses on the topic found insufficient evidence that NSP prevents transmission of the hepatitis C virus, tentative evidence that it prevents transmission of HIV, and sufficient evidence that it reduces self reported risky injecting behaviour. In a comment Palmateer warned politicians not to use her team's review of reviews as a justification to close existing programmes or to hinder the introduction of new needle exchange schemes. The weak evidence on the programmes' disease prevention effectiveness is due to inherent design limitations of the reviewed primary studies and should not be interpreted as the programmes lacking preventive effects. The second of the Palmateer team's 'review of reviews' scrutinised 10 previous formal reviews of needle exchange studies, and after critical appraisal only four reviews were considered rigorous enough to meet the inclusion criteria. Those were done by the teams of Gibson (2001), Wodak and Cooney (2004), Tilson (2007) and Käll (2007). The US Institute of Medicine evaluated the conflicting evidence of both Drs Wodak and Käll in their Geneva session and concluded that although multicomponent HIV prevention programmes that include needle and syringe exchange reduced intermediate HIV risk behavior, evidence regarding the effect of needle and syringe exchange alone on HIV incidence was limited and inconclusive, given "myriad design and methodological issues noted in the majority of studies." Tilson (2007) concluded that only comprehensive packages of services in multi component prevention programmes can be effective in reducing drug related HIV risks. In such packages, it is unclear what the relative contribution of needle exchange may be to reductions in risk behavior and HIV incidence. A 2013 systematic review found support for the use of NEPs to prevent and treat HIV and HCV infection. A 2014 systematic review and meta analysis found evidence that NEPs were effective in reducing HIV transmission among injection drug users, but that other harm reduction programmes have probably also contributed to the decrease in HIV incidence. NEPs appear to be as effective in low and middle income countries as in high income ones.

Жұмысшылардың біліктілігін арттыру

Лемон мен Шах 2013 жылы Халықаралық психиатрлар конгресінде жариялаған мақаласында ине алмастыру қызметкерлерінің жеткіліксіз дайындығын көрсетті, сондай-ақ олардың келісімшартта қарастырылмаған, қолдау мен оқудан мүлдем шет қалған көптеген міндеттерді атқаратынын анықтады. Мақалада ине алмастыру қызметкерлерінің нашақорлар үшін көбінесе алғашқы байланыс нүктесі екені де көрсетілді. Ең алаңдатарлығы, қызметкерлерге қажет болған жағдайда Налоксонды ұсынуға заңмен рұқсат берілмегені болды.

Есірткі қолдану

Вандербильт университетінің экономисі Аналиса Пакхэмнің 2022 жылғы зерттеуіне сәйкес, шприц алмасу бағдарламалары ВИЧ жұқтыру деңгейін 18,2 пайызға төмендетсе де, есірткі қолдануды күшейтеді. Шприц алмасу бағдарламалары есірткіге байланысты өлім-жітімді 11,7 пайызға, ал опиоидтарға байланысты өлім-жітімді 21,6 пайызға арттырды. Сарапшылардың пікірінше, шприц алмасу бағдарламалары бар қалаларда дұрыс тасталмаған шприцтердің саны, бағдарламасы жоқ қалаларға қарағанда аз. Сол сияқты жүргізілген басқа зерттеулер шприц алмасу бағдарламаларындағы шприцтерді жинау жәшіктерінің дұрыс тасталмаған шприцтердің жалпы санының төмендеуімен (98% жоғары төмендеу) байланысты екенін, ал шприц алмасу орталықтарынан алшақтаған сайын дұрыс тасталмаған инелердің саны артатынын көрсетті.

ҰКП-лар қоқысты көбейтеді: кең ауқымды дәлелдер

Екінші жағынан, СЭС шприцтерді тиісінше тастауды көбейтуге себеп болатынын көрсететін деректер бар. Оппозициялық топтар инелердің көбеюін фотосуреттер арқылы дәлелдейді, сонымен қатар қарсыластар 1:1 ине алмасуды міндеттейтін бағдарламалар болмаған жағдайда, инелерді тиісінше тастау қиынға түседі деп мәлімдейді, себебі бағдарламалар жұмыс істемей немесе инелерді қайта қабылдамайтын кезде оларды ыңғайлы түрде дұрыс емес тастауға мүмкіндік туады. Бұған қоса, көптеген бағдарламалар инелерге шексіз қол жеткізуге рұқсат береді, қарсыластар инелердің жалпы санының артуына байланысты қоқыстың көлемі одан да жоғарылайды деп санайды. Портленд тұрғындары шприцтерді шектеусіз алуға болатын аймақтарда "инелерге батып бара жатырмыз" дейді және аптасына 100-ден астам ине жинап жатыр. Оппозициялық топтар шприцтерді тастау жәшіктерінің санын арттырудағы үкіметтің әрекеттерінің баяу екенін де айтады. Бірге бір алмасу саясатын қатаң сақтайтын және бастапқы шприцтер мен инелерді бермейтін ҰҚЖ-лар олардың айналыстағы санын арттырмайды. Калифорния штатының Чико қаласындағы бір жергілікті тұрғын NSP-ге барғанда, оған сұрақсыз 100 шприц берілді. Чико қалалық кеңесі осы операцияны тоқтатуды талқылауда. 2003 жылы Австралияның екі партиялық Федералды Парламенттік тергеуі Австралиядағы ине алмасу орталықтарының жауапкершілігінің жетіспеуі және инеден жарақаттануды қадағалауға арналған ұлттық бағдарламаның болмауына қатысты алаңдаушылық білдіріп, ұсынымдар жариялады. Тасталып кеткен инелер және инеден жарақаттану туралы қоғамдық алаңдаушылық Австралияны 2003/2004 жылдары шприцтерді қайтару технологиясын зерттеуге 17,5 миллион доллар бөлуге итермеледі.

Емдеу бағдарламасына жазылу

Инъекциялық есірткі пайдаланушылар стерильді емес инъекция жасау салдарынан, есірткінің асқынулары мен осыған байланысты өмір салтынан туындаған көптеген денсаулық проблемаларына ұшырайды. Есірткіге тәуелділіктен туындаған салдарда қант диабеті сияқты басқа да денсаулық мәселелері назардан тыс қалуы мүмкін. Инъекциялық есірткі пайдаланушылар көбінесе дәстүрлі медициналық қызметтерді пайдалануға тартыншақтанады. Мұндай тартыншақтық пен немқұрайлылық денсаулықтың нашарлауына және шұғыл медициналық жәрдемге жүгіну жиілігінің артуына, соның салдарынан қосымша шығындарға әкеледі. Осы мәселені шешу үшін зиянды азайтуға негізделген денсаулық сақтау орталықтары, сондай-ақ мақсатты медициналық көмек көрсету орындары немесе инъекциялық есірткі пайдаланушыларға арналған қолжетімді медициналық көмек орындары құрылды. Ұлттық сақтау қызметкерлері есірткі пайдаланушылар мен медициналық мекемелер арасында байланыс орнатуға көмектеседі, осы арқылы оларды физикалық, психологиялық және эмоционалдық емдеудің ерікті бағдарламаларымен таныстырады. Есірткіге тәуелділерге арналған әлеуметтік қызметтер ине алмасу арқылы ұйымдастырылуы мүмкін, бұл олардың қолжетімділігін арттырады.

Шығын тиімділігі

2011 жылы АҚШ-тың CDC бағалауынша, ине алмасу бағдарламасының арқасында алдын алған әрбір ВИЧ жұқпасы шамамен 178 000 АҚШ долларынан астам қаржы үнемдеуге мүмкіндік береді. Сонымен қатар, есірткіні тамырға салушылар арасында ВИЧ жұқпағандардың саны 30 процент немесе одан да көп азайғаны хабарланды.

Ұстаздар

Залалдарды азайтуды жақтаушылар ине алмастыру қызметтерін ұсынудың денсаулық сақтауға кететін шығындарды азайту сияқты әлеуметтік пайда әкелетінін, сондай-ақ қолданылған шприцтерді қауіпсіз жоюға мүмкіндік беретінін айтады. Мысалы, Ұлыбританияда ине алмастыру бағдарламаларын жақтаушылар, олардың басқа бағдарламалармен бірге интравенді есірткі қолданушылар арасында ВИЧ жұғу деңгейін төмендеткенін мәлімдейді. Бұл бағдарламалардың тағы бір артықшылығы – ресми есірткіге қарсы ем алуға алғашқы мүмкіндік беру, денсаулық сақтау және кеңес беру қызметтеріне бағыттау, қауіпсіз инъекция жасау тәсілдері туралы жаңа мәліметтер ұсыну, контрацепция және жыныстық денсаулық қызметтеріне қол жеткізу, сондай-ақ қолданушылардың мінез-құлқы және/немесе есірткі қолдану үлгілері туралы деректер жинау. Кейбір жағдайларда ине алмастыру орталықтары қарапайым медициналық көмек көрсетеді. Олар негізінен есірткі инъекциялайтын адамдарға бағытталғандықтан «мақсатты алғашқы медициналық көмек орталықтары» деп, ал дәстүрлі медициналық орталықтарға қарағанда денсаулық сақтауға қол жеткізудегі кедергілерді азайтатындықтан «төмен шекті медициналық көмек орталықтары» деп аталады. Клиенттер көбінесе стерильді инъекциялық құралдар алу үшін ине алмастыру орталықтарына жүгінеді. Осындай келулерді басқа да денсаулық сақтау қызметтерін ұсыну үшін пайдаланады. Ине алмастыру бойынша жүргізілген клиникалық сынақтар есірткі инъекциялаудың көбеюіне себеп болмағанын көрсетті.

Калифорнияның қоршаған ортаның сапасы туралы Заңы (CEQA)

Калифорния штатында шприцтерді алмастыру бағдарламаларына қарсылар жиі California Environmental Quality Act (CEQA) заңын шприцтерді алмастыру бағдарламаларын іске асыруға кедергі келтіру үшін пайдаланады, осы арқылы дұрыс тасталмаған шприцтердің қоршаған ортаға тигізетін зиянына сілтеме жасайды. Санта-Круздегі SEP бағдарламасына қарсылық танытушылардың арасында OCNEP олардың бағдарламасы тоқтатылғаннан кейін де қоғамдық жерлерде инелердің таралып жатқанын мәлімдейді. Калифорния губернаторы Гэвин Ньюсом 2021 жылы қол қойған AB 1344 заңы CEQA-ны SEP бағдарламаларына қарсы шағымдану үшін пайдалануды тоқтатуға бағытталған. Заңның ережесінде "Осы тарауға сәйкес жүзеге асырылатын ине және шприцтерді алмастыру қызметтеріне қатысты өтінімдер, рұқсаттар және операциялар Калифорнияның қоршаған орта сапасы туралы заңының 13-бөлімінен (Қоғамдық ресурстар кодексінің 21000-бабынан бастап) қараудан босатылады" делінген. Бұл ереже опиоидтік эпидемияны шектеу мақсатында қабылданды. Заң жобасының ешбір тармағы талапкерлердің қоршаған ортаға қатысты алаңдаушылықтарын тікелей қарастырмайды.

Қолданылу аясы

1993 жылы Филадельфия аймағында 415 инъекциялық есірткі қолданушы арасында жүргізілген өлім-жүртімді зерттеуде төрт жыл ішінде 28 адам қайтыс болды: 5-і ЖИТС-ке байланысты себептерден, 7-і артық дозадан, 5-і кісі өлтіруден, 4-і жүрек ауруларынан, 3-і бүйрек жеткіліксіздігінен, 2-і бауыр ауруларынан, 1-і өзіне-өзі қол жұмсаудан және 1-і қатерлі ісіктен қайтыс болды.

Қоғамдық мәселелер

NSP тиімділігін зерттеулер көбінесе нашақорлардың денсаулығына тигізетін әсерге бағытталды; АҚШ Ұлттық округтік прокурорлар қауымдастығы олардың кеңірек қоғамға тигізетін әсерін ескермейтінін айтады. NSP-лер есірткі қызметін өздері орналасқан аймақтарға шоғырландыруы мүмкін. NSP-нің мұндай әсерлерін қарастырған қысқа мерзімді зерттеулердің саны өте аз. Егер мұндай жағдай туындаса, ол мүліктің құнын төмендетуі, жергілікті қылмыс деңгейін арттыруы және қабылдаушы қоғам туралы жалпы пікірге зиян келтіруі мүмкін. 1987 жылы Цюрихтегі Плацшпиц саябағында билік қаланың есірткі мәселесін шешу үшін саябақта заңсыз есірткі қолдану мен сатуға рұқсат берді. Полицияға саябаққа кіруге немесе ұстау жүргізуге рұқсат берілмеді. Таза инелер Цюрихтік араласу пилоттық жобасының, немесе ZIPP СПИД бағдарламасының аясында нашақорларға берілді. Алайда, саябақтағы жағдайды бақылаудың болмауы көптеген проблемаларға әкелді. Есірткі сатушылар мен қолданушылар Еуропаның түкпір-түкпірінен келді, сатушылар бақылау үшін күресіп, ал нашақорлар (20 000-ға дейін) өздерінің әдеттерін қаржыландыру үшін ұрлық жасағанда қылмыс кеңінен тарады. Австралияда, зиянды азайтуды қолдайтын жетекші ел саналатын сауалнамада халықтың үштен бірі NSP-лер есірткі қолдануды ынталандырады деп сенсе, ал 20 пайызы NSP-лер есірткі таратады деп ойлады.

Қайта бағыттау

NPR АҚШ-тың Филадельфия қаласындағы Prevention Point Philadelphia шприцтер алмасу бағдарламасы және оның бірқатар клиенттерімен сұхбат жүргізді. Prevention Point бағдарламасы шприц әкелген кез келген адамға олардың санын шектемей, тең мөлшерде алмастыруға мүмкіндік береді, бұл есірткіге тәуелділердің басқа тәуелділерге таза шприцтерді сату арқылы есірткіден ақша табуына себеп болды. Кейбір есірткі сатушылар ине алмасудан көп мөлшерде инелерді алып, оларды сату үшін немесе есірткі сатып алушыларына тарату үшін пайдаланады. 2000 жылдың ақпан айында The Baltimore Sun газетімен сұхбаттасқан бірқатар қатысушылар, олар алмасудан алған жаңа шприцтерді есірткіге ақша табу үшін сататынын және есірткіге тәуелділер арасында ине бөлісуді тоқтатуға әрдайым ұмтылмайтынын мәлімдеді.