Положительное давление в дыхательных путях: методы и применение.

Введение

Механическая вентиляция, при которой давление в дыхательных путях постоянно превышает атмосферное давление.

Положительное давление в дыхательных путях (PAP) – это метод респираторной поддержки, используемый для лечения апноэ во сне. PAP-вентиляция также широко применяется у тяжелобольных пациентов в стационаре с дыхательной недостаточностью, у новорожденных и для профилактики и лечения ателектазов у пациентов, испытывающих затруднения при глубоком дыхании. У таких пациентов PAP-вентиляция может предотвратить необходимость трахеальной интубации или способствовать более ранней экстубации. Иногда этот вид вентиляции используют пациенты с нейромышечными заболеваниями. CPAP – это аббревиатура от "постоянное положительное давление в дыхательных путях", разработанная доктором Джорджем Грегори и его коллегами в отделении интенсивной терапии новорожденных Калифорнийского университета в Сан-Франциско. Вариант системы PAP был разработан профессором Колином Салливаном в 1981 году в больнице "Королевский принц Альфред" в Сиднее, Австралия. Основное отличие аппаратов BPAP от CPAP заключается в том, что аппараты BPAP имеют две настройки давления: заданное давление для вдоха (ipap) и более низкое давление для выдоха (epap). Двойные настройки позволяют пациенту более эффективно вдыхать и выдыхать воздух.

Медицинское применение

Основными показаниями для положительного давления в дыхательных путях являются застойная сердечная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких. Имеются некоторые доказательства эффективности при гипоксии и пневмонии, приобретенной в обществе. Вентиляция с помощью ПАП часто применяется у пациентов с острой дыхательной недостаточностью 1 или 2 типа. Обычно вентиляцию с помощью ПАП резервируют для пациентов, которым кислород, подаваемый через лицевую маску, считается недостаточным или вредным для здоровья (см. раздел о задержке выдоха). Пациенты, получающие ПАП-вентиляцию, обычно находятся под тщательным наблюдением в отделении интенсивной терапии, отделении высокой интенсивности, отделении кардиореанимации или специализированном пульмонологическом отделении. Наиболее распространенными состояниями, при которых в стационаре используется ПАП-вентиляция, являются застойная сердечная недостаточность и острое обострение обструктивного заболевания дыхательных путей, особенно обострения ХОБЛ и астмы. Она не используется в случаях, когда дыхательные пути могут быть скомпрометированы или нарушено сознание. CPAP также используется для поддержки дыхания недоношенных детей в отделении интенсивной терапии новорожденных. Маска, необходимая для подачи CPAP, должна обеспечивать плотное прилегание и надежную фиксацию. Маска типа "носовой подушечки" поддерживает герметичность благодаря слегкаму введению в ноздри и фиксации с помощью различных ремней вокруг головы. Некоторые полнолицевые маски "плавают" на лице, подобно судам на воздушной подушке, с тонкими, мягкими и гибкими "занавесками", обеспечивающими меньшее раздражение кожи и возможность кашля и зевания. Некоторым людям может быть неудобно или стесняюще носить маску CPAP: носители очков и мужчины с бородой могут предпочесть маску типа "носовая подушечка". Выдох против сопротивления положительного давления (компонента положительного давления в дыхательных путях на выдохе, или EPAP) также может быть неприятен для некоторых пациентов. Эти факторы приводят к невозможности продолжения лечения из-за непереносимости пациентом примерно в 20% случаев его начала. Некоторые аппараты оснащены технологиями снижения давления, которые делают сонную терапию более комфортной, уменьшая давление в начале выдоха и возвращаясь к терапевтическому давлению непосредственно перед вдохом. Степень снижения давления варьируется в зависимости от скорости выдоха пациента, что облегчает выдох против давления. Люди с тревожным расстройством или клаустрофобией менее склонны переносить ПАП-терапию. Иногда назначают лекарства для облегчения тревоги, вызванной ПАП-вентиляцией. В отличие от ПАП, используемого дома для поддержания языка и глотки, ПАП в больнице используется для улучшения способности легких обмениваться кислородом и углекислым газом и уменьшения работы дыхания (энергии, затрачиваемой на перемещение воздуха в альвеолы и из них). Это происходит потому, что:
Во время вдоха положительное давление в дыхательных путях на вдохе, или IPAP, проталкивает воздух в легкие, тем самым снижая нагрузку на дыхательные мышцы. Бронхиолы и альвеолы предотвращаются от спадения в конце выдоха. Если этим мелким дыхательным путям и альвеолам позволить спасться, для их повторного раскрытия потребуется значительное давление. Это можно объяснить с помощью уравнения Юнга-Лапласа (которое также объясняет, почему самый сложный момент при надувании воздушного шара - это первый вдох). Целые участки легких, которые в противном случае были бы спавшимися, принудительно раскрываются и поддерживаются в открытом состоянии. Этот процесс называется рекрутингом. Обычно в этих спавшихся участках легких сохраняется некоторое кровообращение (хотя и уменьшенное). Поскольку эти участки легких не вентилируются, кровь, проходящая через них, не может эффективно обмениваться кислородом и углекислым газом. Это называется несоответствием вентиляции и перфузии (или V/Q). Рекрутинг уменьшает несоответствие вентиляции и перфузии. Количество воздуха, остающегося в легких в конце выдоха, увеличивается (это называется функциональной остаточной емкостью). Таким образом, грудная клетка и легкие расширяются. Из этого более расширенного исходного положения требуется меньше усилий для вдоха. Это связано с нелинейной зависимостью между податливостью и объемом легких.

The main indications for positive airway pressure are congestive heart failure and chronic obstructive pulmonary disease. There is some evidence of benefit for those with hypoxia and community acquired pneumonia. PAP ventilation is often used for patients who have acute type 1 or 2 respiratory failure. Usually PAP ventilation will be reserved for the subset of patients for whom oxygen delivered via a face mask is deemed insufficient or deleterious to health (see retention). Usually, patients on PAP ventilation will be closely monitored in an intensive care unit, high dependency unit, coronary care unit or specialist respiratory unit. The most common conditions for which PAP ventilation is used in hospital are congestive cardiac failure and acute exacerbation of obstructive airway disease, most notably exacerbations of COPD and asthma. It is not used in cases where the airway may be compromised, or consciousness is impaired. CPAP is also used to assist premature babies with breathing in the NICU setting. The mask required to deliver CPAP must have an effective seal, and be held on very securely. The "nasal pillow" mask maintains its seal by being inserted slightly into the nostrils and being held in place by various straps around the head. Some full face masks "float" on the face like a hover craft, with thin, soft, flexible "curtains" ensuring less skin abrasion, and the possibility of coughing and yawning. Some people may find wearing a CPAP mask uncomfortable or constricting: eyeglass wearers and bearded men may prefer the nasal pillow type of mask. Breathing out against the positive pressure resistance (the expiratory positive airway pressure component, or EPAP) may also feel unpleasant to some patients. These factors lead to inability to continue treatment due to patient intolerance in about 20% of cases where it is initiated. Some machines have pressure relief technologies that makes sleep therapy more comfortable by reducing pressure at the beginning of exhalation and returning to therapeutic pressure just before inhalation. The level of pressure relief is varied based on the patient's expiratory flow, making breathing out against the pressure less difficult. Those who have an anxiety disorder or claustrophobia are less likely to tolerate PAP treatment. Sometimes medication will be given to assist with the anxiety caused by PAP ventilation. Unlike PAP used at home to splint the tongue and pharynx, PAP is used in hospital to improve the ability of the lungs to exchange oxygen and carbon dioxide, and to decrease the work of breathing (the energy expended moving air into and out of the alveoli). This is because:
During inspiration, the inspiratory positive airway pressure, or IPAP, forces air into the lungs—thus less work is required from the respiratory muscles. The bronchioles and alveoli are prevented from collapsing at the end of expiration. If these small airways and alveoli are allowed to collapse, significant pressures are required to re expand them. This can be explained using the Young–Laplace equation (which also explains why the hardest part of blowing up a balloon is the first breath). Entire regions of the lung that would otherwise be collapsed are forced and held open. This process is called recruitment. Usually these collapsed regions of lung will have some blood flow (although reduced). Because these areas of lung are not being ventilated, the blood passing through these areas is not able to efficiently exchange oxygen and carbon dioxide. This is called ventilation–perfusion (or V/Q) mismatch. The recruitment reduces ventilation–perfusion mismatch. The amount of air remaining in the lungs at the end of a breath is greater (this is called the functional residual capacity). The chest and lungs are therefore more expanded. From this more expanded resting position, less work is required to inspire. This is due to the non linear compliance–volume curve of the lung.

Недостатки

Главная проблема с CPAP – несоблюдение режима. Исследования показали, что некоторые пользователи либо отказываются от использования CPAP, либо используют его лишь часть ночей. Потенциальные пациенты для PAP-терапии часто неохотно приступают к лечению, поскольку носовая маска и шланг, соединяющий аппарат, выглядят неудобными и громоздкими. Некоторым пациентам требуется интенсивный воздушный поток. У некоторых пациентов развивается заложенность носа, у других – ринит или насморк. Некоторые пациенты адаптируются к лечению за несколько недель, другие испытывают трудности в течение более длительного периода, а некоторые прекращают лечение полностью. Однако исследования показывают, что когнитивно-поведенческая терапия, начатая в начале лечения, значительно повышает приверженность – до 148%. Сообщается о головокружении, синуситах, бронхите, сухости глаз, раздражении сухой слизистой оболочки, боли в ушах и заложенности носа, вызванных использованием CPAP. Производители PAP часто предлагают различные модели в разных ценовых категориях, а маски PAP выпускаются в различных размерах и формах, поэтому некоторым пользователям приходится перепробовать несколько масок, чтобы найти подходящую. Эти различные аппараты могут быть некомфортны для всех пользователей, поэтому правильный выбор модели PAP может быть очень важен для повышения приверженности к терапии. Борода, усы или неровности лица могут препятствовать герметичному прилеганию. Места контакта маски с кожей должны быть чистыми и лишены загрязнений и избытка химических веществ, таких как кожное сало. В некоторых случаях может потребоваться бритье перед подгонкой маски. Однако подобные особенности строения лица часто не мешают работе устройства или его положительному воздействию на воздушный поток у пациентов с апноэ во сне. Для многих людей единственной проблемой при неполном прилегании является повышенный уровень шума вблизи лица из-за утечки воздуха. Маска CPAP может действовать как ортодонтический аппарат и смещать зубы, а также верхнюю и/или нижнюю челюсть назад. Этот эффект может усиливаться со временем и может вызывать или не вызывать дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава у некоторых пациентов. Эти изменения лица получили название "синдром сдавленного лица".

CPAP с фиксированным давлением

Сначала аппарат с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) использовался преимущественно пациентами для лечения апноэ во сне в домашних условиях, но теперь широко применяется в отделениях интенсивной терапии в качестве метода вентиляции легких. Обструктивное апноэ во сне возникает, когда верхние дыхательные пути сужаются из-за естественного расслабления мышц во время сна. Это приводит к снижению уровня кислорода в крови и пробуждению. Аппарат CPAP предотвращает это, подавая поток сжатого воздуха через шланг в носовую канюлю, носовую маску, полнолицевую маску или гибридную маску, поддерживая дыхательные пути открытыми за счет давления воздуха, что обеспечивает беспрепятственное дыхание и, следовательно, уменьшает и/или предотвращает апноэ и гипопноэ. Важно понимать, однако, что именно давление воздуха, а не поток воздуха, предотвращает апноэ. Когда аппарат включен, но маска еще не надета, воздух проходит через маску. После надевания маски она герметично прилегает к лицу, и поток воздуха прекращается. В этот момент только давление воздуха обеспечивает желаемый эффект. Это также способствует уменьшению или устранению громкого храпа, который часто сопровождает апноэ во сне. Аппарат CPAP подает воздух под заданным давлением (также называемым титруемым давлением). Необходимое давление обычно определяет врач-сомнолог после анализа исследования, проводимого под контролем техника по сну во время ночного исследования (полисомнографии) в лаборатории сна. Титруемое давление – это давление воздуха, при котором предотвращается большинство (если не все) эпизодов апноэ и гипопноэ, и оно обычно измеряется в сантиметрах водяного столба (см вод. ст.). Давление, необходимое большинству пациентов с апноэ во сне, находится в диапазоне от 6 до 14 см вод. ст. Типичный аппарат CPAP может обеспечивать давление от 4 до 20 см вод. ст. Более специализированные аппараты могут создавать давление до 25 или 30 см вод. ст. Лечение с помощью CPAP может быть высокоэффективным при обструктивном апноэ во сне. У некоторых пациентов улучшение качества сна и жизни, достигнутое благодаря лечению CPAP, становится заметным уже после первой ночи использования. Часто партнер пациента также ощущает значительное улучшение качества сна благодаря уменьшению храпа. Учитывая, что апноэ во сне является хроническим заболеванием, которое обычно не проходит самостоятельно, для поддержания CPAP-терапии требуется постоянное наблюдение. На основании исследования когнитивно-поведенческой терапии (упомянутого выше), непрерывное ведение хронических заболеваний является наиболее эффективным способом помочь пациентам продолжать терапию, информируя их о рисках для здоровья, связанных с апноэ во сне, и оказывая им поддержку и мотивацию.

A continuous positive airway pressure (CPAP) machine was initially used mainly by patients for the treatment of sleep apnea at home, but now is in widespread use across intensive care units as a form of ventilation. Obstructive sleep apnea occurs when the upper airway becomes narrow as the muscles relax naturally during sleep. This reduces oxygen in the blood and causes arousal from sleep. The CPAP machine stops this phenomenon by delivering a stream of compressed air via a hose to a nasal pillow, nose mask, full face mask, or hybrid, splinting the airway (keeping it open under air pressure) so that unobstructed breathing becomes possible, therefore reducing and/or preventing apneas and hypopneas. It is important to understand, however, that it is the air pressure, and not the movement of the air, that prevents the apneas. When the machine is turned on, but prior to the mask being placed on the head, a flow of air comes through the mask. After the mask is placed on the head, it is sealed to the face and the air stops flowing. At this point, it is only the air pressure that accomplishes the desired result. This has the additional benefit of reducing or eliminating the extremely loud snoring that sometimes accompanies sleep apnea. The CPAP machine blows air at a prescribed pressure (also called the titrated pressure). The necessary pressure is usually determined by a sleep physician after review of a study supervised by a sleep technician during an overnight study (polysomnography) in a sleep laboratory. The titrated pressure is the pressure of air at which most (if not all) apneas and hypopneas have been prevented, and it is usually measured in centimetres of water (cm). The pressure required by most patients with sleep apnea ranges between 6 and 14 cm. A typical CPAP machine can deliver pressures between 4 and 20 cm. More specialised units can deliver pressures up to 25 or 30 cm. CPAP treatment can be highly effective in treatment of obstructive sleep apnea. For some patients, the improvement in the quality of sleep and quality of life due to CPAP treatment will be noticed after a single night's use. Often, the patient's sleep partner also benefits from markedly improved sleep quality, due to the amelioration of the patient's loud snoring. Given that sleep apnea is a chronic health issue which commonly doesn't go away, ongoing care is usually needed to maintain CPAP therapy. Based on the study of cognitive behavioral therapy (referenced above), ongoing chronic care management is the best way to help patients continue therapy by educating them on the health risks of sleep apnea and providing motivation and support.

Автоматическое положительное давление в дыхательных путях

Автоматическое устройство положительного давления в дыхательных путях (APAP, AutoPAP, AutoCPAP) автоматически подбирает и регулирует уровень давления, подаваемого пациенту, до минимально необходимого для поддержания проходимости дыхательных путей в каждом вдохе, измеряя сопротивление дыханию пациента на основе степени блокировки дыхательных путей, например, храпа и апноэ. Это обеспечивает пациенту точное давление, необходимое в конкретный момент времени, и позволяет избежать недостатков, связанных с фиксированным давлением.

Приборы для положительного давления в дыхательных путях

Назальное выдыхательное положительное давление в дыхательных путях (Nasal EPAP) — это метод лечения обструктивного апноэ сна (OSA) и храпа. Современные устройства EPAP оснащены двумя небольшими клапанами, которые обеспечивают вдыхание воздуха через каждую ноздрю, но препятствуют выдоху; клапаны фиксируются на носу с помощью клеевых фиксаторов.

Уход и обслуживание

Как и для любого долговечного медицинского оборудования, надлежащее обслуживание необходимо для правильной работы, длительного срока службы устройства и комфорта пациента. Уход и техническое обслуживание аппаратов СИПАП (PAP) варьируются в зависимости от типа и условий использования и обычно подробно описаны в инструкции по эксплуатации, специфичной для конкретной марки и модели. Большинство производителей рекомендуют пользователям проводить ежедневное и еженедельное обслуживание. Устройства необходимо регулярно проверять на износ и содержать в чистоте. Плохо подключенные, изношенные или поврежденные электрические соединения могут представлять опасность поражения электрическим током или возгорания; изношенные шланги и маски могут снизить эффективность устройства. Большинство устройств оснащены системой фильтрации, и фильтры необходимо регулярно очищать или заменять. В некоторых случаях HEPA-фильтры можно приобрести или модифицировать для пациентов с астмой или другими аллергическими заболеваниями. В шлангах и масках скапливаются отшелушенные клетки кожи, частицы пыли и даже может развиваться плесень. Увлажнители необходимо содержать в чистоте, без плесени и водорослей. Поскольку устройства потребляют значительное количество электроэнергии, корпуса необходимо чистить, не погружая их в воду. Для увлажнителей очистка резервуара для воды необходима по нескольким причинам. Во-первых, в резервуаре могут накапливаться минералы из водопроводной воды, которые со временем могут попадать в воздух, которым дышит пациент. Во-вторых, в резервуаре может образоваться осадок из пыли и других частиц, проходящих через воздушный фильтр, который также необходимо регулярно менять. Для очистки устройства некоторые пациенты используют небольшое количество перекиси водорода, разбавленное водой в резервуаре, оставляют на несколько минут, а затем ополаскивают. Если используется этот метод, необходимо тщательно промыть устройство мылом и водой перед установкой обратно на аппарат и использованием. Продавцы не рекомендуют использовать антибактериальное мыло. Для снижения риска загрязнения дистиллированная вода является хорошей альтернативой водопроводной воде. При путешествиях в районы с неизвестным или сомнительным качеством воды можно использовать воду, очищенную с помощью фильтров, например, Brita. В холодном климате для увлажненного воздуха могут потребоваться изолированные и/или нагреваемые шланги. Их можно приобрести готовыми или изготовить из доступных материалов. Автоматические очистители на основе активного кислорода (озона) становятся все более популярными в качестве предпочтительного метода обслуживания. Однако, научные доказательства положительного влияния использования озона для очистки аппаратов СИПАП пока отсутствуют.

As with all durable medical equipment, proper maintenance is essential for proper functioning, long unit life and patient comfort. The care and maintenance required for PAP machines varies with the type and conditions of use, and are typically spelled out in a detailed instruction manual specific to the make and model. Most manufacturers recommend that the end user perform daily and weekly maintenance. Units must be checked regularly for wear and tear and kept clean. Poorly connected, worn or frayed electrical connections may present a shock or fire hazard; worn hoses and masks may reduce the effectiveness of the unit. Most units employ some type of filtration, and the filters must be cleaned or replaced on a regular schedule. Sometimes HEPA filters may be purchased or modified for asthma or other allergy clients. Hoses and masks accumulate exfoliated skin, particulate matter, and can even develop mold. Humidification units must be kept free of mold and algae. Because units use substantial electrical power, housings must be cleaned without immersion. For humidification units, cleaning of the water container is imperative for several reasons. First, the container may build up minerals from the local water supply which eventually may become part of the air breathed. Second, the container may eventually show signs of "sludge" coming from dust and other particles which make their way through the air filter which must also be changed as it accumulates dirt. To help clean the unit, some patients have used a very small amount of hydrogen peroxide mixed with the water in the container. They would then let it stand for a few minutes before emptying and rinsing. If this procedure is used, it is imperative to rinse the unit with soap and water before reinstalling onto the machine and breathing. Anti bacterial soap is not recommended by sellers. To reduce the risk of contamination, distilled water is a good alternative to tap water. If traveling in areas where the mineral content or purity of the water is unknown or suspect, an alternative is to use a water from a "purifier" such as Brita. In cold climates, humidified air may require insulated and/or heated air hoses. These may be bought ready made, or built from commonly available materials. Automated activated oxygen (ozone) cleaners are becoming more popular as a preferred maintenance method. However, the biological effects of using ozone as a PAP cleaning method has not scientifically been proven to provide a benefit to PAP users.

Переносимость

Поскольку непрерывное соблюдение режима лечения является важным фактором его успеха, важно, чтобы пациенты, путешествующие, имели доступ к портативному оборудованию. Устройства PAP постепенно становятся легче и компактнее и часто поставляются с сумками для переноски. Блоки питания с двойным напряжением позволяют использовать многие устройства за рубежом, требуя лишь адаптер для розеток другого типа. Длительные поездки или отдых на природе требуют особого внимания. Большинство сотрудников службы безопасности аэропортов знакомы с портативными аппаратами, поэтому проверка редко вызывает затруднения. Все чаще аппараты способны работать от электросети частотой 400 Гц, используемой на большинстве коммерческих самолетов, и оснащены ручной или автоматической регулировкой высоты. Аппараты могут легко размещаться на подставке для аппарата ИВЛ на нижней или задней части электроколяски с внешним аккумулятором. Некоторые аппараты позволяют питаться от инвертора или автомобильного аккумулятора. В ограниченном исследовании, проведенном в Амстердаме в январе 2016 года, с использованием пациента во время сна и в состоянии бодрствования на CPAP, была выполнена растяжка большой грудной мышцы для возвращения плеч в нормальное положение и расширения грудной клетки, что привело к увеличению уровня кислорода в крови более чем на 6% во время мануальной терапии и на 5% после нее. Палмер пришел к выводу, что ручная растяжка большой грудной мышцы в сочетании с максимальным раздуванием при CPAP позволяет добиться устойчивого повышения уровня кислорода в крови и повторного раскрытия спавшихся альвеол. Требуются дальнейшие исследования. Некоторые пациенты, получающие PAP-терапию, также используют дополнительный кислород. При использовании кислорода в баллонах возрастает риск возгорания и действуют определенные ограничения. (Коммерческие авиакомпании обычно запрещают пассажирам перевозить собственный кислород.) По состоянию на ноябрь 2006 года большинство авиакомпаний разрешают использование кислородных концентраторов.

Доступность

Во многих странах аппараты для ПАП доступны только по рецепту врача. Обычно перед началом лечения необходимо провести исследование сна в аккредитованной лаборатории сна. Это связано с тем, что настройки давления на аппарате для ПАП должны быть подобраны индивидуально, в соответствии с потребностями пациента в лечении. Врач-сомнолог, который может также быть обучен респираторной медицине, психиатрии, неврологии, педиатрии, семейной медицине или отоларингологии (ухо, нос и горло), интерпретирует результаты первичного исследования сна и рекомендует тест для определения оптимального давления. Это может быть сделано за одну ночь (разделенное исследование, когда диагностическое тестирование проводится в первой половине ночи, а тестирование CPAP – во второй) или с последующим вторым исследованием сна, в ходе которого титрование CPAP может быть проведено в течение всей ночи. При титровании CPAP (разделенной или полной ночи) пациент надевает маску CPAP, и давление регулируется вверх и вниз от заданного значения для определения оптимального уровня. Исследования показали, что протокол разделенной ночи является эффективным для диагностики обструктивного апноэ сна (ОАС) и титрования CPAP. Показатели приверженности к CPAP не различались между протоколами разделенной и двух ночей. В Соединенных Штатах аппараты PAP часто доступны со значительными скидками онлайн, но пациент, самостоятельно приобретающий аппарат PAP, несет ответственность за получение возмещения от своей страховой компании или Medicare. Многие интернет-провайдеры, работающие со страховыми компаниями, такими как Medicare, могут предоставить пациенту более современное оборудование, даже если он имеет право только на базовый аппарат PAP. В некоторых регионах правительственная программа, отличная от Medicare, может быть использована для возмещения всех или части затрат на аппарат PAP. В Соединенном Королевстве аппараты PAP доступны по рецепту Национальной службы здравоохранения после диагностики апноэ во сне или в частном порядке через интернет при предоставлении рецепта. В Австралии аппараты PAP можно приобрести онлайн или в обычных магазинах. Общего требования к рецепту врача нет, но многие поставщики требуют направление от врача. Люди с низким доходом, имеющие карту Commonwealth Health Care Card, должны обратиться в департамент здравоохранения своего штата, чтобы узнать о программах, предоставляющих бесплатные или недорогие аппараты PAP. Те, у кого есть частная медицинская страховка, могут иметь право на частичный возврат стоимости аппарата CPAP и маски. Средства из пенсионных накоплений могут быть использованы для покупки необходимого медицинского оборудования, такого как аппараты PAP, при предоставлении писем от двух врачей, один из которых должен быть специалистом, и заявления в Австралийское управление пруденциального регулирования (APRA). В Канаде аппараты CPAP широко доступны во всех провинциях. Финансирование терапии варьируется в зависимости от провинции. В провинции Онтарио программа вспомогательных устройств Министерства здравоохранения и долгосрочного ухода финансирует часть стоимости аппарата CPAP на основании исследования сна, проведенного в утвержденной лаборатории сна, подтверждающего синдром обструктивного апноэ сна, и подписи утвержденного врача в заявлении. Это финансирование доступно всем жителям Онтарио, имеющим действующую медицинскую карту.

In many countries, PAP machines are only available by prescription. A sleep study at an accredited sleep lab is usually necessary before treatment can start. This is because the pressure settings on the PAP machine must be tailored to a patient's treatment needs. A sleep medicine doctor, who may also be trained in respiratory medicine, psychiatry, neurology, paediatrics, family practice or otolaryngology (ear, nose and throat), will interpret the results from the initial sleep study and recommend a pressure test. This may be done in one night (a split study with the diagnostic testing done in the first part of the night, and CPAP testing done in the later part of the night) or with a follow up second sleep study during which the CPAP titration may be done over the entire night. With CPAP titration (split night or entire night), the patient wears the CPAP mask and pressure is adjusted up and down from the prescribed setting to find the optimal setting. Studies have shown that split night protocol is an effective protocol for diagnosing OSA and titrating CPAP. CPAP
compliance rate showed no difference between the split night and the two night protocols. In the United States, PAP machines are often available at large discounts online, but a patient purchasing a PAP personally must handle the responsibility of securing reimbursement from his or her insurance or Medicare. Many of the internet providers that deal with insurance such as Medicare will provide upgraded equipment to a patient even if he or she only qualifies for a basic PAP. In some locations a government program, separate from Medicare, can be used to claim a reimbursement for all or part of the cost of the PAP device. In the United Kingdom, PAP machines are available on National Health Service prescription after a diagnosis of sleep apnea or privately from the internet provided a prescription is supplied. In Australia, PAP machines can be bought from the Internet or physical stores. There is no general requirement for a doctor's prescription, but many suppliers will require a referral. Low income earners who hold a Commonwealth Health Care Card should enquire with their state's health department about programmes that provide free or low cost PAP machines. Those who have private health insurance may be eligible for a partial rebate on the cost of a CPAP machine and the mask. Superannuation may be released for the purchase of essential medical equipment such as PAP machines, on the provision of letters from two doctors, one of whom must be a specialist, and an application to the Australian Prudential Regulation Authority (APRA). In Canada, CPAP units are widely available in all provinces. Funding for the therapy varies from province to province. In the province of Ontario, the Ministry of Health and Long Term Care's Assistive Devices Program will fund a portion of the cost of a CPAP unit based on a sleep study in an approved sleep lab showing Obstructive Sleep Apnea Syndrome and the signature of an approved physician on the application form. This funding is available to all residents of Ontario with a valid health card.