Донорство крови и переливание крови

Введение

Переливание крови другому человеку происходит, когда человек добровольно сдает кровь для использования при переливании и/или для производства биофармацевтических препаратов посредством процесса, называемого фракционированием (разделением компонентов цельной крови). Сдача крови может быть цельной кровью или непосредственно отдельных компонентов (аферез). Банки крови часто участвуют как в процессе сбора, так и в последующих процедурах. В настоящее время в развитых странах большинство доноров крови – это неоплачиваемые добровольцы, сдающие кровь для обеспечения общественных нужд. В некоторых странах запасы крови ограничены, и доноры обычно сдают кровь, когда переливание необходимо членам семьи или друзьям (направленная сдача). Многие люди сдают кровь по разным причинам, таким как благотворительность, повышение осведомленности о потребности в крови, укрепление уверенности в себе, помощь близкому другу или родственнику, а также под влиянием общественного мнения. Несмотря на множество мотивов, недостаточное количество потенциальных доноров регулярно сдают кровь. Однако во время стихийных бедствий количество доноров крови увеличивается, часто создавая избыточные запасы, которые впоследствии приходится утилизировать. В странах, где разрешена оплачиваемая сдача крови, некоторым донорам выплачивают вознаграждение, а в некоторых случаях предлагаются и другие стимулы, помимо денежных, например, оплачиваемый отпуск с работы. Люди также могут сдавать кровь для собственного будущего использования (автологическая сдача). Сдача крови относительно безопасна, но у некоторых доноров может появиться синяк в месте укола или ощущаться слабость. Потенциальные доноры проходят оценку на предмет факторов, которые могут сделать их кровь непригодной для использования. Эта оценка включает тестирование на заболевания, передающиеся при переливании крови, в том числе ВИЧ и вирусные гепатиты. Донор также должен ответить на вопросы о состоянии здоровья и пройти краткий медицинский осмотр, чтобы убедиться, что сдача крови не представляет опасности для его здоровья. Частота сдачи крови варьируется от нескольких дней до нескольких месяцев в зависимости от того, какой компонент сдается, и от законодательства страны, где происходит сдача. Например, в Соединенных Штатах доноры должны ждать 56 дней (восемь недель) между сдачами цельной крови, но только семь дней между сдачами тромбоцитов методом афереза и два раза в семидневный период при плазмаферезе. Объем забираемой крови и методы ее сбора могут различаться. Сбор крови может осуществляться вручную или с использованием автоматического оборудования, которое выделяет только определенные компоненты крови. Большинство компонентов крови, используемых для переливания, имеют короткий срок годности, и поддержание постоянного запаса является постоянной проблемой. Это привело к повышенному интересу к автотрансфузии, когда кровь пациента сохраняется во время операции для непрерывной реинфузии или, альтернативно, сдается им самим заранее, до момента необходимости. В общем случае, понятие "сдача" не относится к дарению самому себе, хотя в данном контексте оно стало в некоторой степени общепринятым идиоматическим выражением.

История

Чарльз Ричард Дрю (1904–1950) был американским хирургом и медицинским исследователем. Он проводил исследования в области переливания крови, разработал улучшенные методы хранения крови и применил свои экспертные знания для создания крупных банков крови в начале Второй мировой войны. Это позволило медикам спасти тысячи жизней солдат союзных войск. Будучи самым выдающимся афроамериканцем в этой области, Дрю протестовал против практики расовой сегрегации при донорстве крови, поскольку она не имела научного обоснования, и ушел в отставку с поста в Американском Красном Кресте, который придерживался этой политики до 1950 года.

Виды пожертвований

Пожертвования крови делятся на группы в зависимости от того, кому предназначена собранная кровь. «Аллогенное» (также называемое «гомологичным») донорство – это когда донор сдает кровь для хранения в банке крови с целью переливания неизвестному реципиенту. «Направленное» донорство – это когда человек, часто член семьи, сдает кровь для переливания конкретному пациенту. Направленные донорства относительно редки при наличии достаточного запаса крови. Донорство «замещающего» типа – это гибрид первых двух и широко распространено в развивающихся странах. В этом случае друг или член семьи пациента сдает кровь для замены крови, использованной при переливании, обеспечивая тем самым постоянный запас. Если у человека сохранена кровь, которая будет возвращена ему же при последующем переливании, обычно после операции, это называется «автологическим донорством». Кровь, используемая для производства лекарственных препаратов, может быть получена как из аллогенных донаций, так и из донаций, предназначенных исключительно для производства. Иногда сбор крови осуществляется аналогичными методами для терапевтической флеботомии, схожей с древней практикой кровопускания, применяемой для лечения таких состояний, как наследственный гемохроматоз или истинная полицитемия. Эта кровь иногда рассматривается как донорская, но может быть немедленно утилизирована, если она не пригодна для переливания или дальнейшей переработки. Фактическая процедура сбора крови варьируется в зависимости от законодательства страны, а рекомендации для доноров различаются в зависимости от организации, осуществляющей сбор. Всемирная организация здравоохранения дает рекомендации по политике донорства крови, однако во многих развивающихся странах они не соблюдаются. Например, для проведения рекомендованных тестов требуются лабораторные условия, обученный персонал и специализированные реактивы, которые могут быть недоступны или слишком дороги в развивающихся странах. Мероприятие, на котором доноры приходят сдать аллогенную кровь, иногда называют «акцией по сбору крови» или «сеансом донорства». Такие акции могут проводиться в банке крови, но чаще всего они организуются в общественных местах, таких как торговые центры, предприятия, школы или культовые сооружения.

Проверка

Как правило, доноры должны дать согласие на процедуру и соответствовать определенным критериям, таким как вес и уровень гемоглобина, и это требование означает, что несовершеннолетние не могут сдавать кровь без разрешения родителей или законных опекунов. В некоторых странах данные ассоциируются с кровью донора, но не с его именем, чтобы обеспечить анонимность; в других, например, в Соединенных Штатах, имена сохраняются для ведения списков не допущенных доноров. Если потенциальный донор не соответствует этим критериям, ему отказывают в донации на данный момент ("откладывают"). Этот термин используется, поскольку многим донорам, не соответствующим требованиям, может быть разрешено сдавать кровь позже. В Соединенных Штатах банки крови могут быть обязаны маркировать кровь, если она получена от донора, сдающего кровь для терапевтических целей, поэтому некоторые не принимают доноров с какими-либо заболеваниями крови. Другие, такие как Служба крови Австралийского Красного Креста, принимают кровь от доноров с гемохроматозом – это генетическое заболевание, которое не влияет на безопасность крови. Раса или этническое происхождение донора иногда имеет значение, поскольку определенные группы крови, особенно редкие, чаще встречаются в определенных этнических группах. В прошлом в Соединенных Штатах доноры подвергались сегрегации или исключались по признаку расы, религии или этнической принадлежности, но сейчас это больше не является стандартной практикой.

Безопасность получателя

Доноры проверяются на наличие рисков для здоровья, которые могут сделать донорство небезопасным для реципиента. Некоторые из этих ограничений вызывают споры, например, ограничение донорства у мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), из-за риска передачи ВИЧ. В 2011 году Великобритания (за исключением Северной Ирландии) смягчила общий запрет на донорство крови для МСМ, заменив его более узким ограничением, которое запрещает донорство крови мужчинам, имевшим половые контакты с другими мужчинами в течение последнего года. Аналогичное изменение было внесено в США в конце 2015 года Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA). В 2017 году Великобритания и США дополнительно сократили срок ограничения до трех месяцев. В 2023 году FDA объявила о новых правилах, смягчающих ограничения на донорство крови для геев и бисексуалов. Согласно этим обновленным рекомендациям, мужчины, состоящие в моногамных отношениях с другими мужчинами или не имевшие в последнее время половых контактов, могут быть донорами. Поскольку донорская кровь может быть перелита беременным женщинам или женщинам детородного возраста, доноры, принимающие тератогенные (вызывающие пороки развития) препараты, временно отстраняются от донорства. К таким препаратам относятся ацитретин, этретинат, изотретиноин, финастерид и дутастерид. Доноры обследуются на наличие признаков и симптомов заболеваний, которые могут передаваться при переливании крови, таких как ВИЧ, малярия и вирусный гепатит. Скрининг может включать вопросы о факторах риска различных заболеваний, например, о поездках в страны, где существует риск заражения малярией или вариантом болезни Крейтцфельдта-Якоба (вCJD). Эти вопросы различаются в зависимости от страны. Например, центры крови в Квебеке и остальной части Канады, Польше и многих других странах временно отстраняют от донорства лиц, проживавших в Соединенном Королевстве из-за риска вCJD, в то время как доноры в Соединенном Королевстве подвергаются ограничению только в случае, если им ранее проводилось переливание крови в Соединенном Королевстве.

Безопасность донора

Кроме того, донора обследуют и задают конкретные вопросы об анамнезе, чтобы убедиться, что сдача крови не представляет опасности для его здоровья. Уровень гематокрита или гемоглобина донора проверяется, чтобы убедиться, что потеря крови не вызовет анемию, и эта проверка является наиболее частой причиной, по которой донор признается негодным. Согласно данным Американского Красного Креста, приемлемые уровни гемоглобина для сдачи крови составляют от 12,5 г/дл (для женщин) и 13,0 г/дл (для мужчин) до 20,0 г/дл; любой человек с более высоким или низким уровнем гемоглобина не допускается к донорству. Также оцениваются пульс, артериальное давление и температура тела. Пожилых доноров иногда отстраняют от донорства только по возрасту из-за сопутствующих заболеваний. Помимо возраста, вес и рост являются важными факторами при оценке соответствия донора. Например, Американский Красный Крест требует, чтобы вес донора составлял или больше для сдачи цельной крови и тромбоцитов, и не менее (для мужчин) и не менее (для женщин) для донорства Power Red (двойной эритроцитаферез). Безопасность сдачи крови во время беременности изучена недостаточно, поэтому беременным женщинам обычно рекомендуется отложить донорство до шести недель после родов.

Подготовка к месту и сбор крови

Кровь берется из крупной вены на руке, расположенной близко к коже, обычно из срединной локтевой вены на внутренней стороне локтя. Кожа над кровеносным сосудом очищается антисептиком, таким как йод или хлоргексидин, чтобы предотвратить загрязнение собранной крови бактериями кожи.

Для минимизации сил сдвига, которые могут физически повредить эритроциты при прохождении через иглу, используется игла большого диаметра (16-17 G). Иногда на плечо накладывают жгут, чтобы повысить давление крови в венах руки и ускорить процесс. Донору также могут предложить сжимать и разжимать какой-либо предмет в руке, чтобы увеличить кровоток в вене.

Цельная кровь

Наиболее распространенным методом является сбор крови из вены донора в контейнер. Объем взятой крови варьируется от 200 до 550 миллилитров в зависимости от страны, однако типичным объемом является 450 миллилитров. В процессе обработки иногда добавляют другие химические вещества. Плазму, полученную из цельной крови, можно использовать для приготовления плазмы для переливания, либо перерабатывать в другие лекарственные препараты с помощью процесса, называемого фракционированием. Этот метод был разработан на основе сухой плазмы, использовавшейся для лечения раненых во время Второй мировой войны, и его модификации до сих пор применяются для производства широкого спектра других лекарств.

Аферезис

Аферез – это метод донорства крови, при котором кровь пропускается через аппарат, отделяющий один конкретный компонент и возвращающий остальную часть донору. Обычно возвращаются эритроциты – часть крови, восстановление которой занимает больше всего времени. С помощью этого метода человек может сдавать плазму или тромбоциты гораздо чаще, чем цельную кровь. Возможно комбинированное донорство, когда донор сдает и плазму, и тромбоциты одновременно. Тромбоциты также можно выделять из цельной крови, но для получения терапевтической дозы требуется объединить их из нескольких донаций. Для терапевтической дозы требуется от трех до десяти единиц цельной крови. Тромбоцитаферез позволяет получить как минимум одну полную дозу из каждой донации. Во время донорства тромбоцитов кровь извлекается у донора, а тромбоциты отделяются от других компонентов крови. Оставшаяся кровь – эритроциты, плазма и лейкоциты – возвращается донору. Этот процесс повторяется несколько раз в течение до двух часов для сбора одной дозы. Плазмаферез часто используется для получения исходной плазмы, которая служит сырьем для производства лекарственных препаратов, как и плазма, полученная из цельной крови. Плазма, собранная одновременно с тромбоцитаферезом, иногда называется сопутствующей плазмой. Аферез также применяется для сбора большего количества эритроцитов, чем обычно, за одну донацию (так называемые "двойные эритроциты"), и для сбора лейкоцитов для переливания.

Восстановление и время между донорствами

Доноры обычно остаются на месте донорства в течение 10–15 минут после сдачи крови, поскольку большинство неблагоприятных реакций возникают во время или сразу после процедуры. Центры переливания крови обычно предоставляют легкие закуски, такие как апельсиновый сок и печенье, или компенсацию на обед, чтобы помочь донору восстановиться. Место укола покрывается повязкой, и донору рекомендуется держать повязку в течение нескольких часов. Красные кровяные клетки замещаются костным мозгом в кровоток медленнее, в среднем 36 дней у здоровых взрослых мужчин. В одном исследовании диапазон времени восстановления составил от 20 до 59 дней. Эти показатели восстановления лежат в основе определения частоты, с которой донор может сдавать кровь. Доноры плазмы и тромбоцитов могут сдавать кровь гораздо чаще, поскольку они не теряют значительного количества эритроцитов. Точная частота донорства варьируется в зависимости от страны. Например, донорам плазмы в Соединенных Штатах разрешено сдавать большие объемы два раза в неделю, что теоретически позволяет сдать 83 литра (около 22 галлонов) в год, в то время как тот же донор в Японии может сдавать кровь только раз в две недели и сдать около 16 литров (около 4 галлонов) в год. Прием препаратов железа снижает частоту отсрочки донорства из-за низкого уровня гемоглобина как при первом посещении, так и при последующих сдачах. Доноры, принимающие препараты железа, имеют более высокий уровень гемоглобина и запасы железа. С другой стороны, прием железа часто вызывает диарею, запоры и дискомфорт в эпигастральной области живота. Долгосрочные последствия приема препаратов железа без контроля уровня запасов железа неизвестны.

Осложнения

Доноры проходят обследование на наличие проблем со здоровьем, которые могут подвергнуть их риску серьезных осложнений при донорстве. Новые доноры, подростки и женщины подвержены более высокому риску возникновения реакции. Одно исследование показало, что у 2% доноров наблюдалась неблагоприятная реакция на донорство. Большинство этих реакций незначительны. Исследование, охватившее 194 000 донаций, выявило лишь у одного донора долгосрочные осложнения. В Соединенных Штатах банк крови обязан сообщать о любой смерти, которая потенциально может быть связана с донацией крови. Анализ всех сообщений за период с октября 2008 года по сентябрь 2009 года оценил шесть случаев и показал, что пять смертей явно не были связаны с донорством, а в оставшемся случае не было обнаружено доказательств того, что донорство стало причиной смерти. Гиповолемические реакции могут возникать из-за резкого изменения артериального давления. Обморок обычно является наиболее серьезной проблемой. Процедура сопряжена с рисками, аналогичными другим видам флеботомии. Наиболее распространенной проблемой является образование синяков на руке в месте введения иглы. Одно исследование показало, что эта проблема возникла менее чем у 1% доноров. Известно о ряде менее распространенных осложнений, связанных с донорством крови. К ним относятся артериальная пункция, отсроченное кровотечение, раздражение нерва, повреждение нерва, повреждение сухожилия, тромбофлебит и аллергические реакции. У доноров иногда возникают неблагоприятные реакции на цитрат натрия, используемый в процедурах афереза для предотвращения свертывания крови. Поскольку антикоагулянт возвращается донору вместе с компонентами крови, которые не собираются, он может связывать кальций в крови донора и вызывать гипокальциемию. Эти реакции обычно проявляются в виде покалывания в губах, но могут вызывать судороги, приступы, гипертонию или более серьезные проблемы. Донорам иногда назначают добавки кальция во время донорства для предотвращения этих побочных эффектов. При аферезе эритроциты возвращаются донору. Если это делается вручную и донор получает кровь от другого донора, может возникнуть реакция на переливание. Ручной аферез крайне редок в развитых странах из-за этого риска, и автоматизированные процедуры столь же безопасны, как и донорство цельной крови. Последний риск для доноров крови связан с оборудованием, которое не было должным образом стерилизовано. В большинстве случаев оборудование, непосредственно контактирующее с кровью, утилизируется после использования. Повторное использование оборудования было серьезной проблемой в Китае в 1990-х годах, и до 250 000 доноров плазмы крови могли быть подвержены воздействию ВИЧ из-за использования общего оборудования.

Хранение и срок годности крови

Собранная кровь обычно хранится в банке крови в виде отдельных компонентов, и у некоторых из них короткий срок годности. Не существует способов длительного хранения тромбоцитов, хотя по состоянию на 2008 год некоторые из них изучались. Максимальный срок хранения тромбоцитов составляет семь дней. Эритроциты (ККК), наиболее часто используемый компонент, могут храниться 35–42 дня при охлажденных температурах. Для (относительно редких) случаев длительного хранения срок хранения можно увеличить, замораживая кровь со смесью глицерина, но этот процесс дорогостоящий и требует использования сверхнизкотемпературного морозильника.

Спрос на кровь

По данным Американского Красного Креста, в Соединенных Штатах кому-то требуется кровь каждые две секунды, а кому-то – тромбоциты каждые тридцать секунд. Спрос на каждую группу крови непостоянен. Наличие одного типа крови не гарантирует наличие другого. Банки крови могут располагать определенным количеством единиц, но испытывать недостаток в других, что в конечном итоге приводит к задержке или отмене процедур для пациентов, которым необходимы конкретные группы крови. Кроме того, ежегодно наблюдается увеличение числа переливаний примерно на 5-7% без соответствующего увеличения числа доноров, а также рост числа пожилых людей, которым в будущем потребуется больше переливаний, при отсутствии прогнозируемого увеличения числа доноров, отражающего эту тенденцию. Это подтвердилось в 1998 году, когда пожертвования крови в Красный Крест увеличились на 8%, составив в общей сложности 500 000 единиц, в то время как потребность больниц в донорах возросла на 11%. Пожертвования крови всегда пользуются высоким спросом, и многочисленные отчеты неоднократно указывают на периодическую нехватку на протяжении десятилетий. Однако эта тенденция нарушается во время крупных катастроф. Наблюдается, что люди наиболее активно сдают кровь во время катастроф, когда, возможно, потребность в донорах не так велика, как в периоды без них. Ярким примером этого является теракт 11 сентября. Исследование показало, что по сравнению с четырьмя неделями, предшествовавшими 11 сентября, в первую неделю после теракта количество пожертвований от новых доноров увеличилось примерно на 18 700: среднее количество пожертвований от новых доноров до теракта составляло 4000, а после теракта возросло примерно до 22 700; при этом постоянные доноры увеличили количество своих пожертвований на 10 000 в неделю: изначально количество пожертвований оценивалось примерно в 16 400, а после 11 сентября увеличилось до 26 400. Таким образом, в первую неделю после теракта 11 сентября общее количество пожертвований увеличилось примерно на 28 700 по сравнению со средним еженедельным показателем за четыре недели до теракта. Увеличение числа доноров наблюдалось во всех центрах сдачи крови, начиная с дня теракта. Центрам переливания крови в США часто бывает трудно поддерживать даже трехдневный запас для удовлетворения текущих потребностей в переливании крови.

Уровни пожертвований

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) отмечает Всемирный день донора крови 14 июня каждого года с целью продвижения донорства крови. Эта дата – день рождения Карла Ландштейнера, ученого, открывшего систему групп крови АВО. Тема кампании Всемирного дня донора крови 2012 года – «Каждый донор крови – герой» – подчеркивает, что любой человек может стать героем, сдав кровь. По данным, предоставленным 180 странами в период с 2011 по 2013 год, ВОЗ оценивает, что ежегодно собирается около 112,5 миллионов единиц крови. В Соединенных Штатах, по оценкам, 111 миллионов граждан соответствуют требованиям для донорства крови, что составляет 37% населения. Однако менее 10% из этих 37% потенциальных доноров сдают кровь ежегодно, в то время как в Канаде этот показатель составляет 3,5%.

Стимулы и сдерживающие факторы донора

Многочисленные исследования показали, что основная причина, по которой люди сдают кровь, связана с просоциальными мотивами (например, альтруизм, бескорыстие, благотворительность), общей осведомленностью о потребности в крови, повышением уверенности в себе, помощью близким друзьям и родственникам, а также социальным давлением. С другой стороны, недостаток доноров крови может быть обусловлен страхом, недоверием к медицинским работникам, неудобством, отсутствием интереса к донорству или предполагаемой расовой дискриминацией. Донорство крови может снизить риск сердечных заболеваний у мужчин, однако эта связь не доказана и может быть связана с отбором доноров, поскольку они проходят медицинское обследование. Исследования, опубликованные в 2012 году, продемонстрировали, что у пациентов с метаболическим синдромом повторное донорство крови эффективно снижает артериальное давление, уровень глюкозы в крови, HbA1c, соотношение липопротеинов низкой и высокой плотности, а также частоту сердечных сокращений. В исследовании, опубликованном в JAMA Network Open, отслеживались уровни ПФОК в ходе клинического испытания, и было показано, что регулярное донорство крови или плазмы привело к значительному снижению уровня ПФОК у участников.

Компенсация донора

В 1997 году Всемирная организация здравоохранения поставила цель, чтобы все донорство крови осуществлялось исключительно от неоплачиваемых добровольцев. Однако по состоянию на 2006 год только в 49 из 124 обследованных стран это было установлено в качестве стандарта. В настоящее время донорам выплачивают от 25 до 50 долларов за одно пожертвование. В некоторых странах, таких как Бразилия и Соединенное Королевство, получение любой компенсации, денежной или иной, за донорство крови или других тканей человека является незаконным. Регулярным донорам часто оказывают какое-либо неденежное признание. Оплачиваемый отпуск – распространенная льгота. Например, в Италии доноры крови получают день донорства в качестве оплачиваемого выходного с работы. В 2023 году в Польше был принят закон, гарантирующий два дня отпуска для работающих лиц при донорстве – день сдачи крови и следующий за ним день. Центры крови также часто добавляют стимулы, такие как гарантии приоритетного обслуживания доноров в периоды дефицита, бесплатные футболки, аптечки, скребки для стекол, ручки и другие подобные сувениры. Существуют также стимулы для людей, привлекающих потенциальных доноров, например, розыгрыши призов для доноров и награды для организаторов успешных акций. Признание преданных доноров – обычная практика. Например, Сингапурское общество Красного Креста вручает награды добровольным донорам, совершившим определенное количество пожертвований в рамках Программы по привлечению доноров крови, начиная с "бронзовой награды" за 25 пожертвований. В Ирландии Ирландская служба переливания крови награждает серебряной булавкой или кулоном за 10 пожертвований, золотой булавкой или кулоном за 20 пожертвований, золотой значком для лацкана за 50 пожертвований, а доноры, достигшие 100 пожертвований, приглашаются на торжественный ужин, где им вручается небольшая фарфоровая статуэтка с логотипом IBTS (пеликан). Правительство Малайзии также предоставляет бесплатные амбулаторные и стационарные медицинские услуги донорам крови, например, 4 месяца бесплатного амбулаторного лечения и стационарной помощи после каждого донорства. В Польше после сдачи определенного объема крови (18 литров для мужчин и 15 для женщин) человеку присваивается звание "Почетный донор крови – заслуженный деятель" и вручается медаль. Кроме того, в крупных городах Польши популярной привилегией является право бесплатного проезда в общественном транспорте, однако условия получения этой привилегии могут варьироваться в зависимости от города. Также в Польше театр Teatr Nowy в Познани предлагает зрителям постоянные скидки на театральные билеты. Во время пандемии COVID-19 многие американские центры крови рекламировали бесплатное тестирование на антитела к COVID-19 в качестве стимула для донорства; однако эти тесты на антитела также были полезны для центров крови в определении доноров, которые могли быть отобраны для сдачи реконвалесцентной плазмы. Большинство аллогенных доноров крови сдают кровь из альтруистических побуждений и не ожидают какой-либо прямой выгоды от этого. Социолог Ричард Титмусс в своей книге 1970 года "Отношения дарения: от человеческой крови к социальной политике" сравнил достоинства коммерческих и некоммерческих систем донорства крови в США и Великобритании, отдав предпочтение последней. Книга стала бестселлером в США, что привело к принятию законодательства, регулирующего частный рынок крови. Книга до сих пор упоминается в современных дебатах о превращении крови в товар. Книга была переиздана в 1997 году, и те же идеи и принципы применяются к аналогичным программам донорства, таким как донорство органов и донорство спермы.