Всеобщее здравоохранение: системы и модели доступа к медицинской помощи.

Введение

Система, предоставляющая доступ к здравоохранению всем жителям или гражданам страны или региона.

Универсальное здравоохранение (также называемое всеобщим медицинским страхованием, всеобщим охватом или универсальным уходом) — это система здравоохранения, в которой всем жителям определенной страны или региона гарантирован доступ к медицинской помощи. Как правило, она организована таким образом, чтобы предоставлять либо всем жителям, либо только тем, кто не может позволить себе медицинскую помощь самостоятельно, либо сами медицинские услуги, либо средства для их получения, с конечной целью улучшения показателей здоровья. Универсальное здравоохранение не подразумевает охват всех случаев заболеваний и для всех людей – только то, что все люди имеют доступ к необходимой медицинской помощи, когда и где она требуется, без финансовых трудностей. Некоторые системы универсального здравоохранения финансируются государством, в то время как другие основаны на требовании, чтобы все граждане приобретали частную медицинскую страховку. Универсальное здравоохранение определяется тремя ключевыми аспектами: кто охвачен, какие услуги охвачены и какая часть расходов покрывается. Бывший генеральный директор ВОЗ Маргарет Чан назвала всеобщее охват услугами здравоохранения «самой мощной концепцией, которую может предложить общественное здравоохранение», поскольку она объединяет «услуги и предоставляет их комплексно и интегрированно». Одна из целей универсального здравоохранения — создать систему защиты, обеспечивающую равные возможности для людей в достижении максимально возможного уровня здоровья. Критики утверждают, что универсальное здравоохранение приводит к увеличению времени ожидания и ухудшению качества медицинской помощи. Поэтому включение всеобщего охвата услугами здравоохранения (UHC) в цели устойчивого развития (ЦУР) связано с многократными рекомендациями ВОЗ.

История

Начало всеобщего здравоохранения. Ссылки "Здравоохранение в стране"СтранаГод1975196719571945195819661980197319721974194119831993199019771995197819381950197319661938191219791993197219881986195519941995200319711948 Первый шаг к национальной системе медицинского страхования был сделан в Германии в 1883 году с принятием Закона о медицинском страховании. Промышленные работодатели были обязаны предоставлять страхование от травм и болезней своим работникам с низкой заработной платой, а система финансировалась и управлялась работниками и работодателями через "болезненные кассы", формируемые за счет вычетов из заработной платы работников и взносов работодателей. Эта модель социального медицинского страхования, названная Бисмарковской моделью в честь прусского канцлера Отто фон Бисмарка, стала первой формой всеобщего охвата в современную эпоху. Вскоре другие страны стали перенимать этот опыт. В Соединенном Королевстве Закон о национальном страховании 1911 года обеспечивал покрытие первичной медико-санитарной помощи (но не специализированной или стационарной) для наемных работников, охватывая около трети населения. В Российской империи была создана аналогичная система в 1912 году, и другие промышленно развитые страны начали следовать этому примеру. К 1930-м годам подобные системы существовали практически во всей Западной и Центральной Европе. Япония ввела закон о медицинском страховании работников в 1927 году, расширив его в 1935 и 1940 годах. После русской революции 1917 года в Советской России в 1920 году была создана полностью государственная и централизованная система здравоохранения. Однако на тот момент это не была по-настоящему всеобщая система, поскольку сельские жители не были охвачены. В Новой Зеландии универсальная система здравоохранения создавалась поэтапно с 1938 по 1941 год. В Австралии штат Квинсленд в 1946 году ввел бесплатную систему государственных больниц. После Второй мировой войны во всем мире начали создаваться системы всеобщего здравоохранения. 5 июля 1948 года в Великобритании была запущена универсальная Национальная служба здравоохранения. Впоследствии всеобщее здравоохранение было введено в скандинавских странах: Швеции (1955), Исландии (1956), Норвегии (1956), Дании (1961) и Финляндии (1964). Универсальное медицинское страхование было введено в Японии в 1961 году, а в Канаде – поэтапно, начиная с провинции Саскачеван в 1962 году, а затем в остальной части Канады с 1968 по 1972 год. Общественная система здравоохранения была введена в Египте после египетской революции 1952 года. В странах Восточного блока были созданы централизованные системы общественного здравоохранения. Советский Союз распространил всеобщую медицинскую помощь на сельских жителей в 1969 году. Кувейт и Бахрейн ввели свои системы всеобщего здравоохранения в 1950 и 1957 годах соответственно (до обретения независимости). Системы единого плательщика здравоохранения были введены в Финляндии (1972), Португалии (1979), Кипре (1980), Испании (1986) и Исландии (1990). Швейцария ввела универсальную систему здравоохранения, основанную на обязательном страховании, в 1994 году. Кроме того, всеобщий охват здравоохранением был введен в некоторых азиатских странах, включая Южную Корею (1989), Тайвань (1995), Сингапур (1993), Израиль (1995) и Таиланд (2001). После распада Советского Союза Россия сохранила и реформировала свою систему всеобщего здравоохранения, как и другие теперь независимые бывшие советские республики и страны Восточного блока. После 1990-х годов многие страны Латинской Америки, Карибского бассейна, Африки и Азиатско-Тихоокеанского региона, включая развивающиеся страны, предприняли шаги для обеспечения всеобщего охвата здоровья своего населения, включая Китай, который обладает крупнейшей в мире системой всеобщего здравоохранения, и Бразилию, чья SUS улучшила охват до 80% населения. Индия ввела децентрализованную систему здравоохранения, финансируемую налогоплательщиками, что помогло резко снизить уровень смертности и значительно улучшить инфраструктуру здравоохранения по всей стране. Исследование 2012 года рассмотрело прогресс, достигнутый этими странами, с акцентом на девяти в частности: Гана, Руанда, Нигерия, Мали, Кения, Индонезия, Филиппины и Вьетнам. В настоящее время большинство промышленно развитых стран и многие развивающиеся страны работают в рамках той или иной формы государственного финансирования здравоохранения, стремясь к всеобщему охвату. По мнению Национальной медицинской академии и других, Соединенные Штаты – единственная богатая, промышленно развитая страна, которая не обеспечивает всеобщее здравоохранение. Единственными формами государственного медицинского обслуживания, доступными в настоящее время, являются Medicare (для пожилых пациентов, а также людей с ограниченными возможностями), Medicaid (для людей с низким доходом), Военная система здравоохранения (для действующих военнослужащих, резервистов, отставных военнослужащих и иждивенцев) и Служба здравоохранения коренных американцев (для членов федерально признанных племен коренных американцев).

Starting year of universal health care. Links are "Healthcare in COUNTRY"CountryYear1975196719571945195819661980197319721974194119831993199019771995197819381950197319661938191219791993197219881986195519941995200319711948

The first move towards a national health insurance system was launched in Germany in 1883, with the Sickness Insurance Law. Industrial employers were mandated to provide injury and illness insurance for their low wage workers, and the system was funded and administered by employees and employers through "sick funds", which were drawn from deductions in workers' wages and from employers' contributions. This social health insurance model, named the Bismarck Model after Prussian Chancellor Otto von Bismarck, was the first form of universal care in modern times. Other countries soon began to follow suit. In the United Kingdom, the National Insurance Act 1911 provided coverage for primary care (but not specialist or hospital care) for wage earners, covering about one third of the population. The Russian Empire established a similar system in 1912, and other industrialized countries began following suit. By the 1930s, similar systems existed in virtually all of Western and Central Europe. Japan introduced an employee health insurance law in 1927, expanding further upon it in 1935 and 1940. Following the Russian Revolution of 1917, a fully public and centralized health care system was established in Soviet Russia in 1920. However, it was not a truly universal system at that point, as rural residents were not covered. In New Zealand, a universal health care system was created in a series of steps, from 1938 to 1941. In Australia, the state of Queensland introduced a free public hospital system in 1946. Following World War II, universal health care systems began to be set up around the world. On July 5, 1948, the United Kingdom launched its universal National Health Service. Universal health care was next introduced in the Nordic countries of Sweden (1955), Iceland (1956), Norway (1956), Denmark (1961) and Finland (1964). Universal health insurance was introduced in Japan in 1961, and in Canada through stages, starting with the province of Saskatchewan in 1962, followed by the rest of Canada from 1968 to 1972. A public healthcare system was introduced in Egypt following the Egyptian revolution of 1952. Centralized public healthcare systems were set up in the Eastern bloc countries. The Soviet Union extended universal health care to its rural residents in 1969. Kuwait and Bahrain introduced their universal healthcare systems in 1950 and 1957 respectively (prior to independence). Single payer healthcare systems were introduced in Finland (1972), Portugal (1979), Cyprus (1980), Spain (1986) and Iceland (1990). Switzerland introduced a universal healthcare system based on an insurance mandate in 1994. In addition, universal health coverage was introduced in some Asian countries, including South Korea (1989), Taiwan (1995), Singapore (1993), Israel (1995) and Thailand (2001). Following the collapse of the Soviet Union, Russia retained and reformed its universal health care system, as did other now independent former Soviet republics and Eastern bloc countries. Beyond the 1990s, many countries in Latin America, the Caribbean, Africa and the Asia Pacific region, including developing countries, took steps to bring their populations under universal health coverage, including China which has the largest universal health care system in the world and Brazil's SUS which improved coverage up to 80% of the population. India introduced a tax payer funded decentralised universal healthcare system that helped reduce mortality rates drastically and improved healthcare infrastructure across the country dramatically. A 2012 study examined progress being made by these countries, focusing on nine in particular: Ghana, Rwanda, Nigeria, Mali, Kenya, Indonesia, the Philippines and Vietnam. Currently, most industrialized countries and many developing countries operate some form of publicly funded health care with universal coverage as the goal. According to the National Academy of Medicine and others, the United States is the only wealthy, industrialized nation that does not provide universal health care. The only forms of government provided healthcare available are Medicare (for elderly patients as well as people with disabilities), Medicaid (for low income people), the Military Health System (active, reserve, and retired military personnel and dependants), and the Indian Health Service (members of federally recognized Native American tribes).

Модели финансирования

В большинстве стран всеобщее здравоохранение было достигнуто благодаря смешанной модели финансирования. Основным источником финансирования являются доходы от общих налогов, но во многих странах они дополняются специальными платежами (взимаемыми с физического лица или работодателя) или возможностью частных платежей (посредством прямого страхования или добровольного страхования) за услуги, не покрываемые государственной системой. Почти все европейские системы финансируются за счет сочетания государственных и частных взносов. Большинство систем всеобщего здравоохранения финансируются преимущественно за счет налоговых поступлений (как, например, в Португалии), а Япония использует многоплательщиковую систему, в которой здравоохранение финансируется как государственными, так и частными взносами. Однако значительная часть негосударственного финансирования поступает от взносов работодателей и работников в регулируемые некоммерческие фонды медицинского страхования. Эти взносы являются обязательными и устанавливаются законом. Также проводится различие между муниципальным и национальным финансированием здравоохранения. Например, одна из моделей предполагает, что основная часть медицинского обслуживания финансируется муниципалитетом, специализированная медицинская помощь предоставляется и, возможно, финансируется более крупной организацией, такой как муниципальный совет по сотрудничеству или государство, а лекарственные средства оплачиваются государственным учреждением. Исследование Шерри А. Глид из Колумбийского университета показало, что системы всеобщего здравоохранения умеренно перераспределяют ресурсы и что прогрессивность финансирования здравоохранения оказывает ограниченное влияние на общее неравенство доходов.

Обязательное страхование

Обычно это обеспечивается посредством законодательства, обязывающего граждан приобретать страховку, но иногда страхование предоставляет само правительство. В некоторых случаях существует выбор между несколькими государственными и частными фондами, предоставляющими стандартный набор услуг (как в Германии), а в других – только один государственный фонд (как в канадских провинциях). Система здравоохранения в Швейцарии основана на обязательном страховании. В ряде европейских стран, где сосуществуют частное страхование и всеобщее здравоохранение, таких как Германия, Бельгия и Нидерланды, проблема неблагоприятного отбора решается за счет создания пула компенсации рисков, который в максимально возможной степени уравнивает риски между фондами. Таким образом, фонд, обслуживающий преимущественно здоровое и молодое население, обязан делать взносы в компенсационный пул, а фонд с более пожилым и менее здоровым населением получает из пула средства. В результате, фонды конкурируют по цене, и нет смысла исключать из страхования людей с повышенными рисками, поскольку их риски компенсируются посредством взносов с учетом рисков. Фондам не разрешается выбирать своих страхователей или отказывать в страховом покрытии, однако они конкурируют главным образом по цене и качеству обслуживания. В некоторых странах базовый уровень страхового покрытия устанавливается правительством и не подлежит изменению. В свое время в Республике Ирландия действовала система "общей оценки рисков" VHI, фактически представлявшая собой единого плательщика или общий пул рисков. Позднее правительство открыло VHI для конкуренции, но без создания компенсационного фонда. Это привело к выходу на ирландский рынок иностранных страховых компаний, предлагавших значительно более дешевое медицинское страхование относительно здоровым сегментам рынка, что позволило им получить более высокую прибыль за счет VHI. Впоследствии правительство вновь ввело систему общей оценки рисков посредством объединения договоренностей, после чего по крайней мере одна крупная страховая компания, BUPA, покинула ирландский рынок. В Польше граждане обязаны уплачивать государству процент от среднемесячной заработной платы, даже если они застрахованы в частном порядке. Лица, работающие по трудовому договору, уплачивают процент от своей заработной платы, а предприниматели – фиксированную ставку, основанную на средней национальной заработной плате. Безработные застрахованы через службу занятости. Среди потенциальных решений, предлагаемых экономистами, – системы единого плательщика, а также другие способы обеспечения всеобщего охвата медицинским страхованием, такие как обязательное страхование для всех граждан или ограничение права страховых компаний отказывать в страховании отдельным лицам или дифференцировать тарифы в зависимости от индивидуальных рисков.

This is usually enforced via legislation requiring residents to purchase insurance, but sometimes the government provides the insurance. Sometimes there may be a choice of multiple public and private funds providing a standard service (as in Germany) or sometimes just a single public fund (as in the Canadian provinces). Healthcare in Switzerland is based on compulsory insurance. In some European countries where private insurance and universal health care coexist, such as Germany, Belgium and the Netherlands, the problem of adverse selection is overcome by using a risk compensation pool to equalize, as far as possible, the risks between funds. Thus, a fund with a predominantly healthy, younger population has to pay into a compensation pool and a fund with an older and predominantly less healthy population would receive funds from the pool. In this way, sickness funds compete on price and there is no advantage in eliminating people with higher risks because they are compensated for by means of risk adjusted capitation payments. Funds are not allowed to pick and choose their policyholders or deny coverage, but they compete mainly on price and service. In some countries, the basic coverage level is set by the government and cannot be modified. The Republic of Ireland at one time had a "community rating" system by VHI, effectively a single payer or common risk pool. The government later opened VHI to competition, but without a compensation pool. That resulted in foreign insurance companies entering the Irish market and offering much less expensive health insurance to relatively healthy segments of the market, which then made higher profits at VHI's expense. The government later reintroduced community rating by a pooling arrangement and at least one main major insurance company, BUPA, withdrew from the Irish market. In Poland, people are obliged to pay a percentage of the average monthly wage to the state, even if they are covered by private insurance. People working under a employment contract pay a percentage of their wage, while entrepreneurs pay a fixed rate, based on the average national wage. Unemployed people are insured by the labor office. Among the potential solutions posited by economists are single payer systems as well as other methods of ensuring that health insurance is universal, such as by requiring all citizens to purchase insurance or by limiting the ability of insurance companies to deny insurance to individuals or vary price between individuals.

Одноплательщик

Система единого плательщика – это система, в которой правительство, а не частные страховые компании, оплачивает все расходы на здравоохранение. Системы единого плательщика могут заключать контракты на оказание медицинских услуг с частными организациями или владеть медицинскими ресурсами и нанимать персонал (как это было в Англии до принятия Закона о здравоохранении и социальной помощи). В некоторых странах, таких как Италия и Испания, обе эти модели могут существовать одновременно. Модель социального медицинского страхования также называется Бисмарковской моделью, в честь канцлера Отто фон Бисмарка, который в XIX веке внедрил первую универсальную систему здравоохранения в Германии. Фонды, как правило, заключают контракты со смесью государственных и частных поставщиков услуг для предоставления определенного набора льгот. Профилактическая и общественная медицина могут предоставляться этими фондами или оставаться в ведении исключительно Министерства здравоохранения. В рамках социального медицинского страхования ряд функций может выполняться парагосударственными или негосударственными фондами медицинского страхования, или, в некоторых случаях, частными страховыми компаниями. Социальное медицинское страхование используется во многих странах Западной Европы и все чаще в Восточной Европе, а также в Израиле и Японии.

Частное страхование

При частном медицинском страховании страховые взносы выплачиваются напрямую работодателями, ассоциациями, физическими лицами и семьями страховым компаниям, которые объединяют риски среди своих участников. Частное страхование включает в себя полисы, продаваемые коммерческими компаниями, стремящимися к получению прибыли, некоммерческими организациями и общественными медицинскими страховщиками. Как правило, частное страхование является добровольным, в отличие от программ социального страхования, которые обычно являются обязательными. В некоторых странах с системой всеобщего охвата частное страхование часто исключает определенные дорогостоящие заболевания, которые может покрыть государственная система здравоохранения. Например, в Соединенном Королевстве одним из крупнейших частных поставщиков медицинских услуг является BUPA, которая имеет обширный перечень общих исключений даже в полисе с максимальным покрытием, большинство из которых обычно предоставляются Национальной службой здравоохранения. В Нидерландах, где конкуренция в основной системе страхования регулируется (но подвержена бюджетным ограничениям), страховщики обязаны покрывать базовый пакет услуг для всех застрахованных, но могут самостоятельно выбирать дополнительные услуги, предлагаемые в дополнительных планах, которыми пользуется большинство населения. В настоящее время общие налоговые поступления используются для удовлетворения основных потребностей населения в здравоохранении. Плановая комиссия Индии также предложила, чтобы страна использовала страхование для достижения всеобщего охвата услугами здравоохранения.

Общественное медицинское страхование

Особая форма частного медицинского страхования, которая часто возникает, когда механизмы финансовой защиты имеют лишь ограниченное воздействие, – это медицинское страхование, основанное на общине. Отдельные члены конкретной общины вносят взносы в коллективный фонд здравоохранения, из которого они могут получать средства при необходимости медицинской помощи. Взносы не зависят от уровня риска, и обычно наблюдается высокий уровень участия общины в управлении этими схемами. Медицинское страхование, основанное на общине, как правило, играет ограниченную роль в продвижении стран к всеобщему охвату медицинским обслуживанием. К проблемам относятся неравный доступ для самых бедных и, как правило, увеличение использования медицинских услуг участниками после регистрации. Национальное аудиторское управление Великобритании в 2003 году опубликовало международное сравнение десяти различных систем здравоохранения в десяти развитых странах: девяти систем с всеобщим охватом и одной без него (США), а также их относительные затраты и ключевые показатели здоровья. В 2004 году Всемирная организация здравоохранения опубликовала более широкое международное сравнение 16 стран, каждая из которых имеет систему всеобщего здравоохранения. В некоторых случаях государственное участие также включает прямое управление системой здравоохранения, но многие страны используют смешанные государственно-частные системы для обеспечения всеобщего доступа к медицинской помощи.

Обзор отчетов о охвате медицинским обслуживанием

В докладе ВОЗ и Всемирного банка за 2023 год отмечается, что с 2015 года не наблюдается прогресса в достижении всеобщего охвата услугами здравоохранения (ВОЗ) к 2030 году. Индекс охвата основными службами здравоохранения (ИОСЗ) оставался на уровне 68 баллов с 2019 по 2021 год. Сообщается, что катастрофические прямые медицинские расходы затронули более 1 миллиарда человек во всем мире. Кроме того, в 2019 году было установлено, что 2 миллиарда человек столкнулись с финансовыми трудностями из-за расходов на здравоохранение, при этом сохраняются значительные различия в уровне охвата. В докладе предлагаются различные стратегии для решения этих проблем: ускорение предоставления основных медицинских услуг, постоянное внимание к борьбе с инфекционными заболеваниями, улучшение подготовки медицинских кадров и инфраструктуры, устранение финансовых препятствий к получению медицинской помощи, увеличение объемов предварительного и объединенного финансирования здравоохранения, разработка политических мер по ограничению прямых медицинских расходов, акцент на первичную медико-санитарную помощь для укрепления системы здравоохранения в целом, а также усиление сотрудничества для достижения ВОЗ. Эти меры направлены на расширение охвата медицинскими услугами еще на 477 миллионов человек к 2023 году и на продолжение прогресса в охвате дополнительного миллиарда человек к сроку 2030 года.

Критика и поддержка

Критики всеобщего здравоохранения утверждают, что это приводит к увеличению времени ожидания и снижению качества медицинской помощи. Критики внедрения универсальной системы здравоохранения в Соединенных Штатах утверждают, что это потребует от здоровых людей оплачивать медицинское обслуживание нездоровых людей, что, по их мнению, противоречит американским ценностям индивидуального выбора и личной ответственности; это приведет к росту расходов на здравоохранение из-за высокой стоимости внедрения, которую правительство Соединенных Штатов, предположительно, не сможет себе позволить; и представляет собой неоправданное вмешательство государства в жизнь американских граждан, систему здравоохранения, индустрию медицинского страхования и право работодателей самостоятельно выбирать виды медицинского страхования, предлагаемые их сотрудникам. Исследование, опубликованное в PNAS в 2022 году, показало, что универсальная система здравоохранения с единым плательщиком могла бы спасти 212 000 жизней и предотвратить более 100 миллиардов долларов медицинских расходов только в 2020 году, во время пандемии COVID-19 в Соединенных Штатах.