Введение

Лекарственные препараты для нормализации сердечного ритма

Антиаритмические средства, также известные как препараты для лечения сердечной аритмии, – это класс лекарств, используемых для подавления аномально быстрых сердечных ритмов (тахикардий), таких как фибрилляция предсердий, суправентрикулярная тахикардия и желудочковая тахикардия. Было предпринято множество попыток классифицировать антиаритмические средства. Многие из этих препаратов обладают несколькими механизмами действия, что делает любую классификацию неточной.

Потенциал действий

Сердечный миоцит имеет два основных типа потенциалов действия: система проводимости и работающий миокард. Потенциал действия разделен на 5 фаз и представлен на диаграмме. Резкое повышение напряжения ("0") соответствует притоку ионов натрия, в то время как два спада ("1" и "3" соответственно) соответствуют инактивации натриевых каналов и реполяризующему выходу ионов калия. Характерное плато ("2") обусловлено открытием кальциевых каналов, чувствительных к напряжению. Каждая фаза использует различные каналы, и полезно сопоставить эти фазы с наиболее распространенной системой классификации — по Вону-Вильямсу — описанной ниже.

Агенты класса II

Средства класса II – это обычные бета-блокаторы. Они действуют, блокируя эффекты катехоламинов в β1-адренергических рецепторах, тем самым снижая симпатическую активность в отношении сердца, что приводит к уменьшению внутриклеточного уровня цАМФ и, как следствие, снижению притока Ca2+. Эти средства особенно эффективны при лечении наджелудочковых тахикардий. Они замедляют проведение импульса через АВ-узел. К средствам класса II относятся атенолол, эсмолол, пропранолол и метопролол.

Вещества класса III

Препараты класса III преимущественно блокируют калийные каналы, тем самым удлиняя реполяризацию. Поскольку эти препараты не влияют на натриевые каналы, скорость проведения импульса не снижается. Удлинение длительности потенциала действия и рефрактерного периода, в сочетании с сохранением нормальной скорости проведения, предотвращает развитие реципрокных (круговых) аритмий. (Реципрокный ритм с меньшей вероятностью взаимодействует с тканями, находящимися в рефрактерном периоде). Препараты класса III демонстрируют обратную зависимость от частоты стимуляции (их эффективность возрастает при снижении частоты сердечных сокращений, что способствует поддержанию синусового ритма). Ингибирование калийных каналов приводит к замедлению реполяризации миоцитов предсердий и желудочков. Препараты класса III могут вызывать удлинение интервала QT на ЭКГ и обладают проаритмическим потенциалом (чаще связаны с развитием полиморфной желудочковой тахикардии). К препаратам класса III относятся: бретилий, амиодарон, ибутилид, соталол, дофетилид, вернакалант и дронедарон.

Вещества класса IV

Препараты класса IV — это медленные недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов. Они снижают скорость проведения импульса через атриовентрикулярный (АВ) узел и укорачивают вторую фазу (плато) потенциала действия кардиомиоцитов. Таким образом, они уменьшают сократимость миокарда и поэтому могут быть противопоказаны при сердечной недостаточности. Однако, в отличие от бета-блокаторов, они не нарушают адренергический контроль частоты сердечных сокращений и сократимости. К препаратам класса IV относятся верапамил и дилтиазем.

Класс V и другие

С момента разработки первоначальной классификации Вогана Уильямса стали использоваться дополнительные препараты, которые не укладываются в категории I–IV. К таким препаратам относятся: аденозин, который вводят внутривенно для купирования суправентрикулярных тахикардий. Дигоксин замедляет проведение электрических импульсов через АВ-узел и усиливает вагальную активность за счет воздействия на центральную нервную систему. Опосредованно он приводит к увеличению продукции ацетилхолина, стимулируя M2-рецепторы в АВ-узле, что в целом снижает скорость проведения. Сульфат магния является антиаритмическим средством, но применяется только при лечении весьма специфических аритмий, таких как торсады де Пуант.

История

Первоначальная система классификации включала 4 класса, хотя их определения отличались от современной классификации. Предложенные в 1970 году, они были подтверждены экспериментальными данными, представленными Воганом Уильямсом (1970). Иллюстрирующая эти результаты фигура была также опубликована в том же году Сингхом и Воганом Уильямсом. Препараты, действующие подобно дифенилгидантоину (DPH): механизм действия неизвестен, однако другие объясняли его влияние на сердце косвенным воздействием на мозг; этот препарат более известен как противоэпилептический препарат фенитоин.

Классификация сицилийского гамбита

Другой подход, известный как "сицилийский гамбит", делает больший акцент на лежащем в основе механизме. Он представляет лекарственные средства по двум осям, а не по одной, и отображается в виде таблицы. По оси Y перечислены отдельные лекарственные средства, примерно в порядке, установленном Сингхом, Воганом Уильямсом. По оси X для каждого лекарственного средства указаны каналы, рецепторы, насосы и клинические эффекты, а результаты представлены в виде сетки. Таким образом, это не является настоящей классификацией, поскольку лекарства не группируются в категории.