Лимфомы, связанные со СПИД: классификация, проявления и особенности течения.

Введение

Лимфома, связанная со СПИДом, описывает лимфомы, возникающие у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). Лимфома – это вид рака, развивающийся из лимфоидных клеток. У пациентов с СПИДом отмечается повышенная частота возникновения неходжкинских лимфом, первичной лимфомы головного мозга и болезни Ходжкина. Существуют три основных типа лимфом, связанных со СПИДом: диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, иммунобластная В-клеточная лимфома и лимфома Беркитта (лимфома из мелких нерасщепленных клеток).

Признаки и симптомы

Гистологическая классификация лимфомы, а также локализация и степень распространенности заболевания, оказывают влияние на клинические проявления лимфом, связанных с ВИЧ. Лимфомы, связанные с ВИЧ, чаще дебютируют на поздних стадиях, с конституциональными симптомами (также известными как симптомы "B": лихорадка, потеря веса и ночная потливость), поражением вне лимфатических узлов или вовлечением необычных локализаций (например, полости тела или мягких тканей), чем лимфомы у ВИЧ-отрицательных пациентов. Лимфомы, связанные с ВИЧ, могут проявляться разнообразными клиническими симптомами, включая органомегалию, лимфаденопатию и/или конституциональные симптомы. У некоторых пациентов наблюдается неясная лихорадка, цитопении, синдром лизиса опухоли (включающий лактацидоз, гиперкалиемию, гиперурикемию, гипокальциемию, гиперфосфатемию и повышение уровня лактатдегидрогеназы), а также другие изолированные лабораторные отклонения (например, гиперкальциемия).

Причины

Лимфомы у ВИЧ-положительных людей значительно варьируются и могут быть классифицированы на несколько гистологических подтипов. Два основных типа лимфом, развивающихся у ВИЧ-положительных людей, – это неходжкинская лимфома (НХЛ) и лимфома Ходжкина (ЛГ). Диффузная крупноклеточная B-лимфома – это высокоагрессивный тип B-клеточной лимфомы. Она характеризуется широкой пролиферацией крупных неопластических B-лимфоцитов с ядрами, равными или превышающими размеры ядер нормальных гистиоцитов. Заболевание проявляется B-симптомами на поздних стадиях. В основном поражает пациентов с выраженной иммуносупрессией и может возникать как в узловых, так и во внеузловых локализациях, при этом наиболее часто поражается желудочно-кишечный тракт. Она составляет от 45 до 50% всех лимфом в этой группе, что делает ее наиболее распространенным подтипом лимфомы, ассоциированной со СПИДом. DLBCL поражает людей всех возрастов и обычно проявляется в виде быстрорастущей массы лимфатических узлов в области шеи или брюшной полости. До 40% пациентов имеют экстранодальное экстрамедуллярное поражение, и около 30% пациентов демонстрируют B-симптомы. Вторым наиболее распространенным подтипом НХЛ, поражающим ВИЧ-положительных людей с относительно высоким уровнем CD4-клеток, является лимфома Беркитта. У пациентов обычно повышен уровень лактатдегидрогеназы и плохое общее состояние. Она быстро прогрессирует и представляет собой опухоль, происходящую из B-клеток. Кроме того, при отсутствии лечения она может быть смертельной. Лимфома Беркитта связана с высокой частотой поражения полости рта и составляет 10–15% лимфом, определяющих СПИД. От 30 до 40% случаев НХЛ, связанных со СПИДом, являются подтипом лимфомы Беркитта, наиболее распространенным у пациентов с ВИЧ/СПИДом. Она развивается у пациентов с тяжелой иммуносупрессией; с появлением высокоактивной антиретровирусной терапии ее частота среди этих пациентов снизилась. Большинство случаев PCNSL, связанных с ВИЧ, положительны по вирусу Эпштейна-Барра. Наиболее распространенными симптомами PCNSL являются изменения психического состояния, симптомы повышения внутричерепного давления (головная боль, тошнота, рвота, папилледема) и симптомы локального сдавления (эпилепсия, потеря памяти, неустойчивая походка, нарушение зрения, дизартрия). Первичная эффузионная лимфома – это отдельный подтип агрессивной B-клеточной НХЛ. Она вызвана HHV8, обычно называемым KSHV, или герпесвирусом, ассоциированным с саркомой Капоши. Это редкое заболевание, составляющее 0,3% НХЛ в общей популяции и 4% НХЛ, связанных с ВИЧ. В 60–90% случаев первичной эффузионной лимфомы наблюдается коинфекция EBV, хотя ее патогенез остается неизвестным. Плазмобластная лимфома (ПБЛ) развивается из терминально дифференцированных, активированных B-клеток в постгерминальном центре, трансформирующихся из иммунобластов в плазматические клетки. ВИЧ-инфекция тесно связана с этой редкой формой лимфомы, которая в основном поражает полость рта. Она характеризуется широкой пролиферацией массивных неопластических клеток, напоминающих B-клеточные иммунобласты, но имеющих иммунофенотип плазматических клеток, и является чрезвычайно агрессивной. Лимфома Ходжкина (ЛГ) – один из наиболее распространенных видов рака, не являющихся признаком СПИДа, и с момента внедрения высокоактивной антиретровирусной терапии ее заболеваемость возросла. Это клетка, происходящая из зародышевого центра, которая производит клетки Ходжкина-Рида-Штернберга (HRS). По сравнению с легкой иммуносупрессией, частота ЛГ ниже при выраженной иммунодефиците. Возможно, это связано с недостаточным иммунологическим контактом между не-неопластическими воспалительными клетками и клетками HRS.

HIV positive individuals' lymphomas vary widely and can be classified into several histologic subtypes. The two primary lymphoma types that develop in HIV positive individuals are non Hodgkin's lymphoma (NHL) and Hodgkin's lymphoma (HL). Diffuse large B cell lymphoma is a highly aggressive type of B cell lymphoma. It is distinguished by the widespread proliferation of large neoplastic B lymphocytes with nuclei that are equal to or larger than normal histiocytic nuclei. The illness manifests with B symptoms at an advanced stage of the illness. It mostly affects patients who are severely immunosuppressed and can occur at nodal or extranodal sites, with the gastrointestinal tract being the most common site. It makes up between 45 and 50 percent of all lymphomas seen in this group, making it the most prevalent AIDS associated lymphoma subtype. All ages are affected by DLBCL, which typically manifests as a rapidly growing lymph node mass in the neck or abdomen. Up to 40% of patients have extranodal extramedullary disease, and about 30% of patients exhibit B symptoms. The second most prevalent NHL subtype that affects HIV positive individuals with a comparatively high CD4 cell count is Burkitt's lymphoma. Patients typically have elevated lactate dehydrogenase levels and poor performance status. It develops quickly and is a kind of tumor that starts from B cells. In addition, it is fatal if untreated. Burkitt's lymphoma is linked to a high incidence of oral cavity involvement and makes up 10 15% of AIDS defining lymphomas. Thirty to forty percent of AIDS related NHL cases are Burkitt's lymphoma subtype, which is most prevalent in HIV/AIDS patients. It appears in patients who have severe immune suppression; since the advent of highly active antiretroviral therapy, its incidence has declined in these patients. The majority of PCNSL linked to HIV is Epstein Barr virus positive. Changes in mental state, intracranial pressure symptoms (headache, nausea, vomiting, papilledema), and local compression symptoms (epilepsy, memory loss, unstable gait, visual impairment, slurred speech) are the most common symptoms of PCNSL. Primary effusion lymphoma is a distinct subtype of aggressive B cell NHL. It is brought on by HHV8, commonly referred to as KSHV, or Kaposi sarcoma associated herpesvirus. It is uncommon, making up 0.3% of NHL in the general population and 4% of NHL linked to HIV. Between 60 and 90 percent of cases of primary effusion lymphoma have EBV co infection, although its pathogenesis is unknown. Plasmablastic lymphoma (PBL) originates from terminally differentiated, activated B cells at the post germinal center that are changing from immunoblasts to plasma cells. HIV infection is closely associated with this uncommon form of lymphoma, which primarily affects the oral cavity. With a widespread proliferation of massive neoplastic cells that resemble B cell immunoblasts but have the immunophenotype of plasma cells, it is incredibly aggressive. Hodgkin lymphoma (HL) is one of the most common cancers that do not indicate AIDS, and since highly active antiretroviral therapy was introduced, its incidence has increased. It is a germinal center derived cell that produces Hodgkin Reed–Sternberg (HRS) cells. Compared to mild immune compromise, the incidence of HL is lower in states of extreme immunodeficiency. It's possible that there was insufficient immunological contact between non neoplastic inflammatory cells and HRS cells.

Механизм

У ВИЧ-положительных пациентов отмечается более высокая заболеваемость злокачественными новообразованиями по ряду причин. К ним относятся воспаление, нарушение регуляции цитокинов и постоянная антигенная стимуляция. Таким образом, в патогенез лимфомы, ассоциированной с ВИЧ/СПИДом, вносят вклад различные факторы, такие как ослабленный иммунитет, генетические изменения, вирусная инфекция и постоянная активация В-клеток.