Брыжейка: анатомия и структура кишечника

Введение

Мезентерий у человека. Непрерывная складка тканей, поддерживающая кишечник.

В анатомии человека мезентерий – орган, прикрепляющий кишечник к задней брюшной стенке, – состоит из двойного сгиба брюшины. Он выполняет (наряду с другими функциями) роль в накоплении жира и обеспечивает кровоснабжение, лимфоотток и иннервацию кишечника. Мезоколон (часть мезентерия, прикрепляющая толстую кишку к брюшной стенке) ранее считался фрагментированной структурой, при которой все известные его отделы – восходящий, поперечный, нисходящий и сигмовидный мезоколон, мезоаппендикс и мезоректум – заканчивались отдельно на задней брюшной стенке. Однако в 2012 году новые микроскопические и электронно-микроскопические исследования показали, что мезоколон представляет собой единую структуру, происходящую из дуодено-еюнального изгиба и простирающуюся до дистального мезоректального слоя. Таким образом, мезентерий является внутренним органом.

Структура

Мезентерий тонкой кишки отходит от корня мезентерия (или мезентерического корня) и является частью, прикрепленной к структурам, расположенным перед позвоночным столбом. Корень узкий, длиной около 15 см, шириной 20 см, и направлен косо от дуодено-еюностального изгиба на левой стороне второго поясничного позвонка к правому крестцово-подвздошному сочленению. Корень мезентерия простирается от дуодено-еюностального изгиба до илеоцекального соединения. Этот участок тонкой кишки расположен центрально в брюшной полости и лежит позади поперечной ободочной кишки и большого сальника. Мезентерий прикрепляется к ободочной кишке по желудочно-кишечному краю и продолжается в виде нескольких отделов мезоколона. Отделы мезоколона получают свои названия от части ободочной кишки, к которой они прикреплены. Это поперечный мезоколон, прикрепляющийся к поперечной ободочной кишке, сигмовидный мезоколон, прикрепляющийся к сигмовидной ободочной кишке, мезоаппендикс, прикрепляющийся к аппендиксу, и мезоректум, прикрепляющийся к верхней трети прямой кишки. Традиционно считалось, что отделы мезоколона являются отдельными участками с отдельными прикреплениями к задней брюшной стенке. В 2012 году были проведены первые подробные наблюдательные и гистологические исследования мезоколона, которые выявили несколько новых данных. Микроскопическое строение мезоколона и связанной с ним фасции единообразно от илеоцекального до мезоректального уровня. Поверхностный мезотелий и лежащая под ним соединительная ткань всегда обнаруживаются. Дольки адипоцитов в теле мезоколона разделены волокнистыми перегородками, отходящими от подмезотелиальной соединительной ткани. В месте прилежания к ретроперитонеуму два слоя мезотелия разделяют мезоколон и лежащий под ним ретроперитонеум. Между ними находится фасция Тольта, отчетливый слой соединительной ткани. Лимфатические сосуды видны в соединительной ткани мезоколона и в фасции Тольта. В ходе этих топографических изменений спинной мезентерий претерпевает соответствующие изменения. Большинство анатомических и эмбриологических учебников утверждают, что после принятия окончательного положения восходящий и нисходящий мезоколон исчезают в процессе эмбриогенеза. В учебнике «Эмбриология – иллюстрированный цветной текст» указано: «большая часть срединной кишки сохраняет первоначальный спинной мезентерий, хотя части двенадцатиперстной кишки, происходящие из срединной кишки, этого не делают. Мезентерий, связанный с восходящей и нисходящей ободочной кишкой, подвергается резорбции, в результате чего эти части ободочной кишки приходят в тесный контакт со стенкой тела». Для согласования этих различий были предложены различные теории эмбриологического развития мезентерия, включая теории «регрессии» и «скольжения», но ни одна из них не получила широкого признания. Малый сальник формируется в результате истончения мезодермы или брюшной части мезогастрия, которая прикрепляет желудок и двенадцатиперстную кишку к передней брюшной стенке. Последующий рост печени разделяет этот лист мезодермы на две части – малый сальник между желудком и печенью, а также серповидную и коронарную связки между печенью и брюшной стенкой и диафрагмой. Тромбоз верхней брыжеечной вены может вызвать мезентериальную ишемию, также известную как ишемическое поражение кишечника. Мезентериальная ишемия также может быть результатом образования вольвулуса – перекрученной петли тонкой кишки, которая при обвитии вокруг себя и чрезмерном сдавливании мезентерия может вызвать ишемию. Рационализация анатомии мезентерия и брюшинных складок позволяет хирургу дифференцировать их от внутрибрюшинных спаек, также называемых врожденными спайками. Они сильно варьируются у пациентов и возникают в различных местах. Врожденные спайки образуются между латеральным листком брюшины, покрывающим подвижный компонент сигмовидной ободочной кишки, и париетальной брюшиной в левой подвздошной ямке. При латеральном до медиального подходе к мобилизации сигмовидной ободочной кишки их необходимо сначала разделить, прежде чем получить доступ к самой брюшине. Аналогично, очаговые спайки образуются между нижней поверхностью большого сальника и краниальным отделом поперечного мезоколона. Доступ к ним возможен после рассечения брюшинной складки, соединяющей большой сальник и поперечную ободочную кишку. Эти спайки необходимо разделить, чтобы отделить большой сальник от поперечного мезоколона, обеспечивая доступ к малому сальнику. Недавно хирургические принципы, лежащие в основе ТМЭ при раке прямой кишки, были экстраполированы на хирургию ободочной кишки. Полная или комплексная мезоколиковая эксцизия (CME) использует плоскостную хирургию и обширную мезентеректомию (высокое перевязывание) для минимизации повреждения мезентерия и максимизации количества извлеченных лимфатических узлов. Применение Т/CME снижает частоту местных рецидивов рака ободочной кишки с 6,5% до 3,6%, а пятилетняя выживаемость пациентов, подвергшихся резекции с целью излечения, увеличивается с 82,1% до 89,1%.

The mesentery of the small intestine arises from the root of the mesentery (or mesenteric root) and is the part connected with the structures in front of the vertebral column. The root is narrow, about 15 cm long, 20 cm in width, and is directed obliquely from the duodenojejunal flexure at the left side of the second lumbar vertebra to the right sacroiliac joint. The root of the mesentery extends from the duodenojejunal flexure to the ileocaecal junction. This section of the small intestine is located centrally in the abdominal cavity and lies behind the transverse colon and the greater omentum. The mesentery becomes attached to the colon at the gastrointestinal margin and continues as the several regions of the mesocolon. The parts of the mesocolon take their names from the part of the colon to which they attach. These are the transverse mesocolon attaching to the transverse colon, the sigmoid mesocolon attaching to the sigmoid colon, the mesoappendix attaching to the appendix, and the mesorectum attaching to the upper third of the rectum. The mesocolon regions were traditionally taught to be separate sections with separate insertions into the posterior abdominal wall. In 2012, the first detailed observational and histological studies of the mesocolon were undertaken and this revealed several new findings. The microscopic structure of the mesocolon and associated fascia is consistent from ileocecal to mesorectal levels. A surface mesothelium and underlying connective tissue is universally apparent. Adipocytes lobules within the body of the mesocolon are separated by fibrous septa arising from submesothelial connective tissue. Where apposed to the retroperitoneum, two mesothelial layers separate the mesocolon and underlying retroperitoneum. Between these is Toldt's fascia, a discrete layer of connective tissue. Lymphatic channels are evident in mesocolic connective tissue and in Toldt's fascia. During these topographic changes, the dorsal mesentery undergoes corresponding changes. Most anatomical and embryological textbooks say that after adopting a final position, the ascending and descending mesocolons disappear during embryogenesis. Embryology—An Illustrated Colour Text, "most of the mid gut retains the original dorsal mesentery, though parts of the duodenum derived from the mid gut do not. The mesentery associated with the ascending colon and descending colon is resorbed, bringing these parts of the colon into close contact with the body wall." To reconcile these differences, several theories of embryologic mesenteric development—including the "regression" and "sliding" theories—have been proposed, but none has been widely accepted. The lesser omentum is formed, by a thinning of the mesoderm or ventral mesogastrium, which attaches the stomach and duodenum to the anterior abdominal wall. By the subsequent growth of the liver, this leaf of mesoderm is divided into two parts – the lesser omentum between the stomach and liver, and the falciform and coronary ligaments between the liver and the abdominal wall and diaphragm. Thrombosis of the superior mesenteric vein can cause mesenteric ischemia also known as ischemic bowel. Mesenteric ischemia can also result from the formation of a volvulus, a twisted loop of the small intestine that when it wraps around itself and also encloses the mesentery too tightly can cause ischemia. The rationalization of mesenteric and peritoneal fold anatomy permits the surgeon to differentiate both from intraperitoneal adhesions—also called congenital adhesions. These are highly variable among patients and occur in several locations. Congenital adhesions occur between the lateral aspect of the peritoneum overlying the mobile component of the mesosigmoid and the parietal peritoneum in the left iliac fossa. During the lateral to the medial approach of mobilizing of the mesosigmoid, these must be divided first before the peritoneum proper can be accessed. Similarly, focal adhesions occur between the undersurface of the greater omentum and the cephalad aspect of the transverse mesocolon. These can be accessed after dividing the peritoneal fold that links the greater omentum and transverse colon. Adhesions here must be divided to separate the greater omentum off the transverse mesocolon, thus allowing access to the lesser sac proper. Recently, the surgical principles underpinning TME in rectal cancer have been extrapolated to colonic surgery. Total or complete mesocolic excision (CME), use planar surgery and extensive mesenterectomy (high tie) to minimise breach of the mesentery and maximise lymph nodes yield. Application of this T/CME reduces local five year recurrence rates in colon cancer from 6.5% to 3.6%, while cancer related five year survival rates in patients resected for cure increased from 82.1% to 89.1%.

Радиология

Недавние радиологические исследования брыжеечного органа были проведены с учетом современных представлений о его анатомии. При разделении этого органа на не-флексурные и флексурные области, их можно легко различить у большинства пациентов на КТ-изображениях. Уточнение радиологической картины человеческого брыжейки согласуется с предложениями Доддса и способствует более четкому пониманию брыжеечных нарушений при различных заболеваниях.

Этимология

Слово "мезентерий" и его неолатинский эквивалент mesenterium (/m//ɛ//z//ə//n/'/t//ɛ//r//i//ə//m/) используют объединяющие формы mes + enteron, восходящие к древнегреческому μεσεντερον, образованному от [[wikt:μέσος#Ancient Greek|μέσος]] ("средний") + [[wikt:ἔντερον#Ancient Greek|ἔντερον]] ("кишечник"), что означает "средняя кишка" или "средний кишечник". Прилагательная форма – "мезентерический" (/m//ɛ//z//ə//n/'/t//ɛ//r//ᵻ//k/).

Лимфагиология

Улучшение понимания структуры и гистологии брыжейки позволило провести формальную характеристику брыжеечной лимфангиологии. Стереологические исследования лимфатических сосудов демонстрируют развитую лимфатическую сеть, внедренную в структуру брыжеечной соединительной ткани. В среднем, сосуды располагаются через определенные промежутки, и на расстоянии от мезоколических поверхностей – передней и задней. Лимфатические каналы также были обнаружены в фасции Толдо, однако значение этого факта остается неизвестным.