Недержание кала: причины, последствия и лечение.

Введение

Неспособность воздержаться от дефекации

Фекальное недержание (ФН), или в некоторых формах энкопрезис, – это отсутствие контроля над дефекацией, приводящее к непроизвольной потере содержимого кишечника, включая жидкие элементы стула, слизь или твердые фекалии. Если эта потеря включает в себя газы (флатус), это называется анальным недержанием. ФН – это признак или симптом, а не диагноз. Недержание может быть вызвано различными причинами и возникать как при запорах, так и при диарее. Континенция поддерживается несколькими взаимосвязанными факторами, включая механизм анального пробного сокращения, и недержание обычно возникает из-за дефицита нескольких механизмов. Наиболее распространенными причинами считаются непосредственное или отдаленное повреждение, полученное при родах, осложнения после предшествующих аноректальных операций (особенно затрагивающих анальные сфинктеры или геморроидальные подушечки), изменения в работе кишечника (например, вызванные синдромом раздраженного кишечника, болезнью Крона, язвенным колитом, пищевой непереносимостью или запором с переполнением). Фекальное недержание имеет три основных последствия: местные реакции кожи перианальной области и мочевыводящих путей, включая мацерацию (размягчение и побеление кожи из-за постоянной влажности), инфекции мочевыводящих путей или пролежни (пролежни); люди могут испытывать сильный стыд и избегать обращения за медицинской помощью, пытаясь самостоятельно справиться с симптомом в тайне от окружающих. ФН – одно из наиболее тяжело переносимых психологически и социально состояний у в целом здорового человека, и оно, как правило, поддается лечению. Лечение может быть достигнуто с помощью индивидуально подобранного сочетания диетических, медикаментозных и хирургических методов. Медицинские работники часто недостаточно осведомлены о вариантах лечения. Дефицит отдельных функциональных компонентов механизма континенции может быть частично компенсирован в течение определенного периода, пока сами компенсирующие компоненты не выйдут из строя. Например, акушерская травма может предшествовать началу проявлений на десятилетия, но послеменопаузные изменения в прочности тканей, в свою очередь, снижают эффективность компенсаторных механизмов. Сахарный диабет также известен как причина недержания, но механизм этой связи недостаточно изучен.

Fecal incontinence (FI), or in some forms, encopresis, is a lack of control over defecation, leading to involuntary loss of bowel contents, both liquid stool elements and mucus, or solid feces. When this loss includes flatus (gas), it is referred to as anal incontinence. FI is a sign or a symptom, not a diagnosis. Incontinence can result from different causes and might occur with either constipation or diarrhea. Continence is maintained by several interrelated factors, including the anal sampling mechanism, and incontinence usually results from a deficiency of multiple mechanisms. The most common causes are thought to be immediate or delayed damage from childbirth, complications from prior anorectal surgery (especially involving the anal sphincters or hemorrhoidal vascular cushions), altered bowel habits (e. g., caused by irritable bowel syndrome, Crohn's disease, ulcerative colitis, food intolerance, or constipation with overflow incontinence). Fecal incontinence has three main consequences: local reactions of the perianal skin and urinary tract, including maceration (softening and whitening of the skin due to continuous moisture), urinary tract infections, or decubitus ulcers (pressure sores); People may be too embarrassed to seek medical help and attempt to self manage the symptom in secrecy from others. FI is one of the most psychologically and socially debilitating conditions in an otherwise healthy individual and is generally treatable. Management may be achieved through an individualized mix of dietary, pharmacologic, and surgical measures. Health care professionals are often poorly informed about treatment options, Deficits of individual functional components of the continence mechanism can be partially compensated for a certain period, until the compensating components themselves fail. For example, obstetric injury may precede onset by decades, but postmenopausal changes in the tissue strength reduce in turn the competence of the compensatory mechanisms. Diabetes mellitus is also known to be a cause, but the mechanism of this relationship is not well understood.

Центральная нервная система

Для поддержания континенции требуется сознательное и подсознательное взаимодействие информации, поступающей из аноректальной области и обратно. Дефекты или повреждения головного мозга могут влиять на центральную нервную систему как локально (например, при инсульте, опухоли, поражениях спинного мозга, травме, рассеянном склерозе), так и диффузно (например, при деменции, рассеянном склерозе, инфекции, болезни Паркинсона или под воздействием лекарственных препаратов). Фекальное недержание (и недержание мочи) также может возникать во время эпилептических приступов. Дуральная эктазия является примером поражения спинного мозга, которое может нарушать континенцию.

Диарея

Жидкий стул труднее контролировать, чем оформленный, твердый стул. Следовательно, ФИ может усугубляться диареей. Орлистат – это препарат для лечения ожирения (снижения веса), который блокирует всасывание жиров. Это может вызывать побочные эффекты в виде ФИ, диареи и стеаторреи.

Недержание при переполнении

Это может произойти, когда в прямой кишке имеется большой объем фекалий (фекальная нагрузка), которые могут затвердеть (фекальная импакция). Жидкие элементы стула могут обтекать препятствие, что приводит к недержанию кала. Мегаректум (увеличенный объем прямой кишки) и гипочувствительность прямой кишки связаны с недержанием из переполнения. У госпитализированных пациентов и проживающих в домах престарелых недержание кала может развиться по этому механизму. Проктосигмоидоскопия включает введение эндоскопа (длинной, тонкой, гибкой трубки с камерой) в анальный канал, прямую кишку и сигмовидную кишку. Эта процедура позволяет визуализировать внутреннюю поверхность кишечника и выявить признаки заболеваний или других проблем, которые могут быть причиной, такие как воспаление, опухоли или рубцовая ткань. Эндоанальный ультразвук, который некоторые считают золотым стандартом для выявления поражений анального канала, оценивает структуру анальных сфинктеров и может обнаружить скрытые разрывы сфинктера, которые в противном случае остались бы незамеченными. Функциональное недержание кала встречается часто. Римский консенсус опубликовал диагностические критерии функционального недержания кала, которое они определили как "повторяющееся непроизвольное выделение фекального материала у лиц с возрастом развития не менее четырех лет". Диагностическими критериями являются наличие в течение последних 3 месяцев одного или нескольких из следующих факторов: нарушение функции нормально иннервированных и структурно неповрежденных мышц, незначительные аномалии структуры сфинктера/иннервации (нервного снабжения), нормальный или нарушенный режим дефекации (например, запор или диарея) и психологические причины. Кроме того, приведены критерии исключения. Это факторы, которые необходимо исключить для диагностики функционального недержания кала, такие как нарушение иннервации, вызванное поражением головного мозга (например, деменцией), спинного мозга (на уровне или ниже T12) или сакральных корешков, или смешанными поражениями (например, рассеянным склерозом), или в рамках генерализованной периферической или автономной нейропатии (например, при диабете), аномалии анального сфинктера, связанные с мультисистемным заболеванием (например, склеродермией), и структурные или нейрогенные аномалии, являющиеся основной причиной.

This may occur when there is a large mass of feces in the rectum (fecal loading), which may become hardened (fecal impaction). Liquid stool elements can pass around the obstruction, leading to incontinence. Megarectum (enlarged rectal volume) and rectal hyposensitivity are associated with overflow incontinence. Hospitalized patients and care home residents may develop FI via this mechanism, Proctosigmoidoscopy involves the insertion of an endoscope (a long, thin, flexible tube with a camera) into the anal canal, rectum and sigmoid colon. The procedure allows for visualization of the interior of the gut and may detect signs of disease or other problems that could be a cause, such as inflammation, tumors, or scar tissue. Endoanal ultrasound, which some consider the gold standard for detection of anal canal lesions, evaluates the structure of the anal sphincters and may detect occult sphincter tears that otherwise would go unseen. Functional FI is common. The Rome process published diagnostic criteria for functional FI, which they defined as "recurrent uncontrolled passage of fecal material in an individual with a developmental age of at least four years". The diagnostic criteria are, one or more of the following factors present for the last 3 months: abnormal functioning of normally innervated and structurally intact muscles, minor abnormalities of sphincter structure/innervation (nerve supply), normal or disordered bowel habits, (i. e., fecal retention or diarrhea), and psychological causes. Furthermore, exclusion criteria are given. These are factors that all must be excluded for a diagnosis of functional FI, and are abnormal innervation caused by lesion(s) within the brain (e. g., dementia), spinal cord (at or below T12), or sacral nerve roots, or mixed lesions (e. g., multiple sclerosis), or as part of a generalized peripheral or autonomic neuropathy (e. g., due to diabetes), anal sphincter abnormalities associated with a multisystem disease (e. g., scleroderma), and structural or neurogenic abnormalities that are the major cause.

Определение

Не существует общепринятого определения, "социальная континенция" имеет различные точные определения для целей исследований; однако, как правило, это относится к симптомам, контролируемым в той степени, которая приемлема для конкретного человека, без существенного влияния на его жизнь. Не существует единого мнения о наилучшем способе классификации ФИ. Небольшие степени ФИ, такие как недержание жидкого стула, загрязнение калом и просачивание кала, описывают недержание жидкого стула, слизи или очень небольшого количества оформленного стула. Они охватывают спектр нарастающей тяжести симптомов (пятна на белье, загрязнение, просачивание и полные эпизоды недержания). Термин "псевдоинконтиненция" используется при ФИ у детей с анатомическими дефектами (например, увеличенной сигмовидной кишкой или анальным стенозом). ФИ также можно классифицировать по половому признаку, поскольку причины у женщин и мужчин могут различаться: например, у мужчин она может развиться после радикальной простатектомии, а у женщин – как непосредственное или отдаленное последствие повреждений во время родов. Анатомия таза также различается у мужчин и женщин, при этом у женщин более широкий тазовый выход.

Клиническое измерение

Существует несколько шкал оценки тяжести. Шкала фекальной инконтиненции Кливлендской клиники (Wexner) учитывает пять параметров, которые оцениваются по шкале от нуля (отсутствует) до четырех (ежедневно): частота недержания газов, жидкости, твердого стула, необходимость использования прокладок и изменения образа жизни. Индекс тяжести фекальной инконтиненции основан на четырех типах утечек (газы, слизь, жидкий стул, твердый стул) и пяти уровнях частоты (от одного до трех раз в месяц, один раз в неделю, два раза в неделю, один раз в день, два или более раз в день). Другие шкалы оценки тяжести включают AMS, Pescatori, шкалу Williams, Kirwan, шкалу Miller, шкалу Saint Mark's и шкалу Vaizey.

Лекарства

Фармакологическое лечение может включать противодиарейные/слабительные средства и слабительные/препараты, увеличивающие объем каловых масс. В некоторых случаях может быть полезно прекратить прием или заменить препараты, вызывающие диарею (см. таблицу). Однако, убедительных доказательств эффективности каких-либо лекарственных средств нет. У пациентов, перенесших холецистэктомию, холестирамин может помочь при незначительных проявлениях недержания кала. Препараты, увеличивающие объем каловых масс, также абсорбируют воду, что может быть полезно при диарее. Распространенными побочными эффектами являются вздутие живота и метеоризм. Для лечения и профилактики дерматита могут применяться местные средства, такие как местные противогрибковые препараты при наличии признаков перианального кандидоза или, в некоторых случаях, мягкие местные противовоспалительные средства. Профилактика вторичных поражений проводится путем очищения перианальной области, увлажнения и использования средств для защиты кожи.

Другие меры

Могут быть назначены средства для облегчения эвакуации (суппозитории или клизмы), например, суппозитории с глицерином или бисакодилом. У некоторых людей снижен тонус анального канала в покое, из-за чего они могут быть не в состоянии удержать клизму. В таких случаях трансанальное орошение (ретроградное анальное орошение) может быть более подходящим вариантом, поскольку данное оборудование использует надувной катетер для предотвращения смещения наконечника и обеспечения герметичности во время процедуры. Тёплая вода мягко подаётся в толстую кишку через анус. Пациентов можно обучить самостоятельно проводить эту процедуру дома, однако для этого требуется специальное оборудование. При эффективном орошении стул не достигает прямой кишки в течение до 48 часов. Однако возможна постоянная утечка остаточной жидкости в течение дня, что делает этот метод неэффективным, особенно у пациентов с синдромом затруднённой дефекации, у которых может наблюдаться неполное опорожнение прямой кишки. Поэтому оптимальное время для проведения орошения – обычно вечер, чтобы остаточная жидкость могла быть выведена утром перед выходом из дома. Осложнения, такие как электролитный дисбаланс и перфорация, встречаются редко. Эффективность трансанального орошения значительно варьируется. Некоторые пациенты достигают полного контроля над недержанием, в то время как другие отмечают незначительное улучшение или его отсутствие. Методики биообратной связи различаются, но неизвестно, обладает ли какой-либо конкретный метод преимуществами перед другими. В редких случаях могут возникать кожные реакции в месте наложения электродов, однако эти проблемы обычно проходят после прекращения стимуляции. Хирургическая имплантация стимуляции крестцового нерва может быть более эффективной, чем упражнения, а сочетание электрической стимуляции и биообратной связи может быть более эффективным, чем упражнения или электрическая стимуляция по отдельности. У небольшой группы пациентов анальные пробки могут быть полезны как самостоятельная терапия или в сочетании с другими методами лечения. Анальные пробки (иногда называемые тампонами) предназначены для предотвращения непроизвольной потери фекалий и различаются по конструкции и составу.

Evacuation aids (suppositories or enemas) e. g. glycerine or bisacodyl suppositories may be prescribed. People may have a poor resting tone of the anal canal, and consequently may not be able to retain an enema, in which case transanal irrigation (retrograde anal irrigation) may be a better option, as this equipment utilizes an inflatable catheter to prevent loss of the irrigation tip and to provide a water tight seal during irrigation. A volume of lukewarm water is gently pumped into the colon via the anus. People can be taught how to perform this treatment in their own homes, but it does require special equipment. If the irrigation is efficient, the stool will not reach the rectum again for up to 48 hours. However, persistent leaking of residual irrigation fluid during the day may occur and make this option unhelpful, particularly in persons with obstructed defecation syndrome who may have an incomplete evacuation of any rectal contents. Consequently, the best time to carry out the irrigation is typically in the evening, allowing any residual liquid to be passed the next morning before leaving the home. Complications such as electrolyte imbalance and perforation are rare. The effect of transanal irrigation varies considerably. Some individuals experience complete control of incontinence, and others report little or no benefit. Biofeedback therapy varies in the way it is delivered, but it is unknown if one type has benefits over another. Rarely, skin reactions may occur where the electrodes are placed, but these issues typically resolve when the stimulation is stopped. Surgically implanted sacral nerve stimulation may be more effective than exercises, and electrical stimulation and biofeedback may be more effective than exercises or electrical stimulation by themselves. In a minority of people, anal plugs may be useful for either standalone therapy or in concert with other treatments. Anal plugs (sometimes termed tampons) aim to block the involuntary loss of fecal material, and they vary in design and composition.

История

В то время как первое упоминание о недержании мочи встречается в 1500 году до н.э. в папирусе Эберса, первое упоминание о фекальной инконтиненции (FI) в медицинском контексте неизвестно. На протяжении многих веков единственным доступным методом лечения была колонотерапия. В 1975 году Паркс описал постанальную реконструкцию – технику укрепления тазового дна и сфинктера для лечения идиопатических случаев. Энданальный ультразвук был изобретен в 1991 году. Экономические затраты не получали достаточного внимания.

Нидерланды

В Нидерландах исследование 2004 года оценило общие затраты на пациентов с фекальным недержанием в 2169 евро на одного пациента в год. Более половины этой суммы приходилось на потерю трудоспособности.

Соединенные Штаты

В США средняя пожизненная стоимость (лечение и последующее наблюдение) в 1996 году составляла 17 166 долларов США на человека. Средняя стоимость госпитализации для сфинктеропластики составляла 8555 долларов США за процедуру. В целом, в США общие расходы, связанные с хирургическим лечением, выросли с 34 миллионов долларов в 1998 году до 57,5 миллионов долларов в 2003 году. Стимуляция крестцового нерва, динамическая грацилопластика и колостомия показали свою экономическую эффективность.

Япония

Некоторые оскорбления в Японии связаны с недержанием, такие как кусотаре/кусотаре и шиккотаре, которые означают, соответственно, "человек, испражняющийся в штаны" / "обтекающий" и "человек, мочащийся в штаны" / "обтекающий", хотя они практически не используются с 1980-х годов.

Закон

Дело Hiltibran et al. против Levy et al. в Окружном суде США по Западному округу штата Миссури завершилось изданием этим судом постановления в 2011 году. Это постановление обязывает штат Миссури предоставлять взрослым, которым без них потребовалась бы госпитализация, подгузники для недержания, финансируемые Medicaid.

Исследования

Инженерные анальные сфинктеры, выращенные из стволовых клеток, успешно были имплантированы мышам. В ткани сформировались новые кровеносные сосуды, и она демонстрировала нормальные сокращения и расслабления. В перспективе эти методы могут стать частью лечения фекальной инконтиненции, заменив необходимость использования имплантируемых устройств, связанных с высоким риском осложнений, таких как искусственный сфинктер кишечника.