Обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей

Введение

Медицинская процедура, обеспечивающая проходимость дыхательных путей

Управление дыхательными путями включает в себя комплекс манипуляций и медицинских процедур, направленных на предотвращение и устранение обструкции дыхательных путей. Это обеспечивает открытый путь для газообмена между легкими пациента и окружающей средой. Это достигается либо путем расчистки ранее обструкциированных дыхательных путей, либо путем предотвращения обструкции в таких ситуациях, как анафилаксия, угнетенное состояние сознания или медицинская седация. Обструкция дыхательных путей может быть вызвана языком, инородными телами, тканями самих дыхательных путей, а также жидкостями организма, такими как кровь и содержимое желудка (аспирация). Управление дыхательными путями обычно подразделяется на две категории: базовый и продвинутый уровень. Базовые методы, как правило, неинвазивны и не требуют специализированного медицинского оборудования или углубленной подготовки. К ним относятся маневры, направленные на оптимизацию вентиляции головы и шеи, приемы абдоминального толчка и удары в спину. Продвинутые методы требуют специализированной медицинской подготовки и оборудования и далее классифицируются анатомически на супраглотические устройства (например, ротоглоточные и носоглоточные воздуховоды), инфраглотические методы (например, трахеальная интубация) и хирургические методы (например, крикотиреотомия и трахеотомия). Управление дыхательными путями является приоритетным направлением в кардиопульмональной реанимации, анестезиологии, экстренной медицине, интенсивной терапии, неонатологии и оказании первой помощи. Буква "А" в мнемоническом правиле ABC обозначает дыхательные пути.

Основные принципы управления дыхательными путями

Базовое обеспечение проходимости дыхательных путей включает в себя приемы, не требующие специализированного медицинского оборудования (в отличие от продвинутого обеспечения проходимости дыхательных путей). Оно в основном используется в оказании первой помощи, поскольку является неинвазивным, быстрым и относительно простым в выполнении. Самый простой способ определить, проходимы ли дыхательные пути, – оценить, может ли пациент говорить. Рекомендуется несколько этапов, рассчитанных на применение все возрастающего давления. Большинство протоколов рекомендуют в первую очередь побудить пострадавшего к кашлю и дать ему возможность самостоятельно очистить дыхательные пути, если кашель эффективный. Если дыхательные пути человека остаются заблокированными, можно применять более энергичные приемы, такие как резкие удары по спине и толчки в область живота (маневр Геймлиха). Некоторые рекомендации предлагают чередовать толчки в область живота и удары по спине, в то время как другие советуют начинать с ударов по спине. Выполнение толчков в область живота на другом человеке предполагает нахождение позади него и выполнение сильных, направленных внутрь и вверх компрессий в верхней части живота, конкретно в области между грудиной и пупком. Спасатель обычно выполняет компрессии, используя кулак, сжатый в другой руке. Толчки в область живота можно также выполнить на себе, используя окружающие предметы, например, наклонившись на спинку стула. В любом случае, если человек является жертвой удушья, одним из наиболее надежных вариантов является использование специального устройства для устранения удушья. У взрослых имеется ограниченное количество доказательств, подтверждающих возможность использования положения головы вниз для самостоятельного лечения удушья, и этот вариант следует рассматривать только в случае неэффективности других приемов. Напротив, у детей младше 1 года рекомендуется помещать ребенка в положение головы вниз, поскольку это, по-видимому, повышает эффективность ударов по спине и толчков в область живота. Если на живот пострадавшего нельзя оказывать давление (например, при беременности или ожирении), вместо толчков в область живота рекомендуется выполнять толчки в область груди. Толчки в область груди – это тот же тип компрессий, но применяемый к нижней половине грудины (не к самому нижнему краю, который называется мечевидным отростком и может быть сломан). Американская медицинская ассоциация и Австралийский совет по реанимации рекомендуют, после потери сознания пострадавшим от удушья, проводить пальцевые подметания задней стенки глотки для попытки удаления препятствий в дыхательных путях. Однако многие современные протоколы и научная литература не рекомендуют использовать пальцевые подметания. Если человек в сознании, он должен быть в состоянии самостоятельно удалить инородное тело, а если он без сознания, пальцевое подметание может причинить больше вреда. Пальцевое подметание может протолкнуть инородное тело глубже в дыхательные пути, затрудняя его удаление, или вызвать аспирацию, спровоцировав рвоту. Кроме того, существует риск травмирования спасателя, если он не может четко видеть ротовую полость (например, порезаться об острые зубы).

Basic airway management involves maneuvers that do not require specialized medical equipment (in contrast to advanced airway management). It is mainly used in first aid since it is non invasive, quick, and relatively simple to perform. The simplest way to determine if the airway is obstructed is by assessing whether the patient is able to speak. recommend several stages, designed to apply increasingly more pressure. Most protocols recommend first encouraging the victims to cough, and allowing them an opportunity to spontaneously clear the foreign body if they are coughing forcefully. If the person's airway continues to be blocked, more forceful maneuvers such as hard back slaps and abdominal thrusts (Heimlich maneuver) can be performed. Some guidelines recommend alternating between abdominal thrusts and back slaps while others recommend the same starting with the back slaps first. Performing abdominal thrusts on someone else involves standing behind them, and providing inward and upward forceful compressions in the upper abdomen, concretely in the area located between the chest and the belly button. The rescuer usually gives the compressions using a fist that is grasped with the other hand. Abdominal thrusts can also be performed on oneself with the help of the objects near, for example: by leaning over a chair. Anyway, when the choking victim is oneself, one of the more reliable options is the usage of any specific anti choking device. In adults, there is limited evidence that the head down position can be used for self treatment of suffocation and appears to be an option only if other maneuvers do not work. In contrast, in children under 1 it is recommended that the child be placed in a head down position as this appears to help increase the effectiveness of back slaps and abdominal thrusts. When the victim can not receive pressures on the abdomen (it can happen in case of pregnancy or excessive obesity, for example), chest thrusts are advised instead of abdominal thrusts. The chest thrusts are the same type of compressions but applied on the lower half of the chest bone (not in the very extreme, which is a point named xiphoid process and could be broken). The American Medical Association and Australian Resuscitation Council advocate sweeping the fingers across the back of the throat to attempt to dislodge airway obstructions, once the choking victim becomes unconscious. However, many modern protocols and literature recommend against the use of the finger sweep. If the person is conscious, they should be able to remove the foreign object themselves, and if they are unconscious, a finger sweep can cause more harm. A finger sweep can push the foreign body further down the airway, making it harder to remove, or cause aspiration by inducing the person to vomit. Additionally, there is the potential for harm to the rescuer if they are unable to clearly see the oral cavity (for example, cutting a finger on jagged teeth).

Профилактика

Методы профилактики направлены на предотвращение обструкции дыхательных путей языком и снижение вероятности аспирации содержимого желудка или крови. Маневры наклона головы/подъема подбородка и выдвижения нижней челюсти полезны для решения первой задачи, а положение восстановления – для второй. Если маневры наклона головы/подъема подбородка и выдвижения нижней челюсти выполняются при наличии инородных тел в дыхательных путях, это может привести к их смещению глубже и, как следствие, к усилению обструкции и затруднению удаления. Наклон головы/подъем подбородка является основным маневром, используемым у пациентов, у которых не предполагается травма шейного отдела позвоночника. Этот маневр включает в себя сгибание шеи и разгибание головы в атлантозатылочном суставе (также известном как «положение для вынюхивания»), что открывает дыхательные пути, поднимая язык от задней стенки глотки. Достичь того же эффекта можно, подложив под голову сложенное полотенце. Положение восстановления – важная профилактическая мера для бессознательного человека с самостоятельным дыханием. Оно заключается в том, чтобы уложить человека в устойчивое боковое положение, с опущенной головой, чтобы предотвратить попадание жидкостей в дыхательные пути и снизить риск аспирации. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника используют шейные воротники для фиксации головы. Большинство этих маневров, направленных на обеспечение проходимости дыхательных путей, сопровождаются некоторым движением шейного отдела позвоночника. Несмотря на то, что шейные воротники могут затруднять поддержание проходимости дыхательных путей и артериального давления, не рекомендуется их снимать без достаточного количества персонала для ручной фиксации головы.

Усовершенствованное управление дыхательными путями

В отличие от базовых приемов обеспечения проходимости дыхательных путей, таких как запрокидывание головы или выдвижение нижней челюсти, продвинутое обеспечение проходимости дыхательных путей предполагает использование медицинского оборудования. Продвинутое обеспечение проходимости дыхательных путей может выполняться "на ощупь" или с визуализацией голосовой щели с помощью ларингоскопа. Продвинутое обеспечение проходимости дыхательных путей часто применяется у тяжелораненых, пациентов с выраженными заболеваниями легких или пациентов, находящихся под анестезией, для облегчения оксигенации и искусственной вентиляции легких. Кроме того, для предотвращения риска асфиксии или обструкции дыхательных путей используется система с манжетой. В продвинутом обеспечении проходимости дыхательных путей используется множество методов. Примеры, расположенные в порядке возрастания инвазивности, включают использование надгортанных устройств, таких как ротоглоточные или носоглоточные воздуховоды, подгортанные техники, такие как трахеальная интубация, и, наконец, хирургические методы.

Удаление посторонних предметов

Проглатывание и аспирация инородных тел – распространенная и опасная проблема у маленьких детей. Она остается одной из ведущих причин смерти детей в возрасте до 5 лет. Обычные продукты питания (например, детская морковь, арахис и т.д.) и предметы домашнего обихода (монеты, металлические предметы и т.д.) могут застревать на различных уровнях дыхательных путей, вызывая значительную обструкцию. Полная обструкция дыхательных путей представляет собой неотложное состояние, требующее медицинской помощи. В такой ситуации опекуны могут попытаться выполнить удары по спине, абдоминальные толчки (маневр Геймлиха) для извлечения инородного тела и восстановления воздушного потока в легкие. В стационаре медицинские работники ставят диагноз аспирации инородного тела на основании анамнеза и данных физикального осмотра. В некоторых случаях врачи назначают рентгенографию грудной клетки, которая может выявить признаки воздушной ловушки в пораженном легком. При продвинутом ведении дыхательных путей инородные тела удаляются либо с помощью простого пластикового аспиратора (например, наконечника Янкауэра), либо путем непосредственного осмотра дыхательных путей с использованием ларингоскопа или бронхоскопа. Если удаление невозможно, следует рассмотреть другие хирургические методы.

Супраглотные методы

Супраглотические методы используют устройства, которые сконструированы таким образом, чтобы их дистальный конец располагался над уровнем голосовой щели в конечном положении. Супраглотические устройства обеспечивают проходимость верхних дыхательных путей без проникновения в трахею, перекрывая рото- и глоточную полости. Однако, носоглоточные воздуховоды (НПА) обычно не рекомендуются при подозрении на перелом основания черепа. В таких случаях введение НПА может привести к неврологическому повреждению из-за проникновения в черепную полость во время установки. Другие осложнения при использовании носоглоточных воздуховодов включают ларингоспазм, носовое кровотечение, рвоту и некроз тканей при длительном применении. При введении ротоглоточного воздуховода (ОПА) необходимо соблюдать осторожность. Пользователь должен избегать дальнейшего углубления языка в глотку пациента. Обычно это достигается путем введения ОПА с направленной кверху кривизной и поворотом его на 180 градусов при входе в заднюю часть глотки. Экстраглотические устройства – это еще одна группа супраглотических устройств, которые вводятся через рот и располагаются над гортанью. Экстраглотические устройства используются в большинстве оперативных вмешательств, проводимых под общей анестезией. По сравнению с трубкой трахеи с манжетой, экстраглотические устройства обеспечивают меньшую защиту от аспирации, но легче вводятся и вызывают меньше травмы гортани. В этих случаях обычно предпочтительна эндотрахеальная интубация. Наиболее часто используемым экстраглотическим устройством является ларингеальная маска (LMA). LMA – это герметизирующее устройство с манжетой, располагающееся вокруг гортани, которое вводится в рот и устанавливается над голосовой щелью. После фиксации в нужном положении манжета надувается. Наиболее распространенным путем является оратрахеальный, при котором эндотрахеальная трубка вводится через рот и голосовой аппарат в трахею. При носотрахеальной процедуре эндотрахеальная трубка вводится через нос и голосовой аппарат в трахею. Альтернативой стандартным эндотрахеальным трубкам являются ларингеальная трубка и комбитрубка.

Хирургические методы

Хирургические методы обеспечения проходимости дыхательных путей основаны на выполнении хирургического разреза ниже голосовой щели для получения прямого доступа к нижним дыхательным путям, минуя верхние дыхательные пути. Хирургическое обеспечение проходимости дыхательных путей часто выполняется как крайняя мера в случаях, когда оротрахеальная и назотрахеальная интубация невозможна или противопоказана. Оно также используется, когда пациенту требуется длительная искусственная вентиляция легких. Хирургические методы обеспечения проходимости дыхательных путей включают крикотиротомию и трахеостомию. Крикотиротомия – это экстренная хирургическая процедура, при которой делается разрез через крикотиреоидную мембрану для создания проходимого дыхательного пути в определенных жизненно опасных ситуациях, таких как обструкция дыхательных путей инородным телом, ангионевротический отек или тяжелая травма лица. Крикотиротомия значительно проще и быстрее в выполнении, чем трахеостомия, не требует манипуляций с шейным отделом позвоночника и связана с меньшим количеством немедленных осложнений. Возможные осложнения крикотиротомии включают кровотечение, инфекцию и повреждение окружающих кожи и мягких тканей. Трахеостомия – это хирургическая процедура, при которой хирург делает надрез в шее и вводит дыхательную трубку непосредственно в трахею. Распространенной причиной выполнения трахеостомии является необходимость длительной искусственной вентиляции легких.

Сердечно-легочная реанимация

Оптимальный метод обеспечения проходимости дыхательных путей во время сердечно-легочной реанимации в настоящее время не установлен, поскольку большинство исследований по этой теме носят наблюдательный характер. Тем не менее, эти исследования служат основой для рекомендаций до проведения проспективных рандомизированных контролируемых исследований. Современные данные свидетельствуют о том, что при внебольничной остановке сердца базовые вмешательства в дыхательные пути (маневры запрокидывания головы и подъема подбородка, масочная вентиляция мешком Амбу или искусственное дыхание изо рта в рот, носоглоточные и/или ротоглоточные воздуховоды) приводили к более высокой краткосрочной и долгосрочной выживаемости, а также к улучшению неврологических исходов по сравнению с продвинутыми вмешательствами в дыхательные пути (эндотрахеальная интубация, ларингеальная маска, все типы надгортанных воздуховодов (SGA) и воздуховоды через трахею или через щитовидную перепонку). Учитывая, что это наблюдательные исследования, необходимо проявлять осторожность в отношении возможного искажения результатов из-за показаний. То есть, пациентам, которым потребовалось продвинутое обеспечение дыхательных путей, исход мог быть хуже по сравнению с теми, кому изначально требовались базовые вмешательства. Однако при остановке сердца в стационаре современные исследования подтверждают необходимость установления продвинутого дыхательного пути. Хорошо известно, что качественные компрессии грудной клетки с минимальными перерывами улучшают выживаемость. Это, предположительно, связано, в частности, с уменьшением времени прекращения кровотока, в течение которого жизненно важные органы, включая сердце, недостаточно перфузируются. Установка продвинутого дыхательного пути (эндотрахеальная трубка, ларингеальная маска) позволяет проводить асинхронную вентиляцию, снижая долю времени прекращения кровотока, по сравнению с базовым обеспечением дыхательных путей (маска-клапан), при котором компрессии необходимо прерывать для адекватной вентиляции пациента. Очевидцы, не имеющие медицинского образования, которые видят, как человек внезапно теряет сознание, должны вызвать скорую помощь и немедленно начать компрессии грудной клетки. Американская ассоциация сердца в настоящее время поддерживает сердечно-легочную реанимацию «только руками», которая рекомендует проводить компрессии грудной клетки без искусственного дыхания для подростков и взрослых. Это делается для того, чтобы уменьшить нежелание начинать сердечно-легочную реанимацию из-за опасений по поводу необходимости проведения искусственного дыхания «рот в рот».

The optimal method of airway management during CPR is not well established at this time given that the majority of studies on the topic are observational in nature. These studies, however, guide recommendations until prospective, randomized controlled trials are conducted. Current evidence suggests that for out of hospital cardiac arrest, basic airway interventions (head tilt–chin lift maneuvers, bag valve masking or mouth to mouth ventilations, nasopharyngeal and/or oropharyngeal airways) resulted in greater short term and long term survival, as well as improved neurological outcomes in comparison to advanced airway interventions (endotracheal intubation, laryngeal mask airway, all types of supraglottic airways (SGA), and trans tracheal or trans cricothyroid membrane airways). Given that these are observational studies, caution must be given to the possibility of confounding by indication. That is, patients requiring an advanced airway may have had a poorer prognosis in relation to those requiring basic interventions to begin with. For the management of in hospital cardiac arrest however, studies currently support the establishment of an advanced airway. It is well documented that quality chest compressions with minimal interruption result in improved survival. This is suggested to be due, in part, to decreased no flow time in which vital organs, including the heart are not adequately perfused. Establishment of an advanced airway (endotracheal tube, laryngeal mask airway) allows for asynchronous ventilation, reducing the no flow ratio, as compared to the basic airway (bag valve mask) for which compressions must be paused to adequately ventilate the patient. Bystanders without medical training who see an individual suddenly collapse should call for help and begin chest compressions immediately. The American Heart Association currently supports "Hands only" CPR, which advocates chest compressions without rescue breaths for teens or adults. This is to minimize the reluctance to start CPR due to concern for having to provide mouth to mouth resuscitation.

Травма

Дыхательные пути представляют собой букву "А" в мнемоническом правиле ABC для реанимации при травме. Обеспечение проходимости дыхательных путей при травме может быть особенно сложным и зависит от механизма, локализации и тяжести повреждения дыхательных путей и окружающих тканей. Травмы шейного отдела позвоночника, травматическое нарушение целостности самих дыхательных путей, отек при каустических или термических травмах, а также сопротивление пациента – примеры ситуаций, которые необходимо учитывать врачу при оценке срочности обеспечения проходимости дыхательных путей и выбора метода для этого. Доклиническая среда создает уникальные трудности в обеспечении проходимости дыхательных путей, включая ограниченное пространство, иммобилизацию шейного отдела позвоночника, плохое освещение и часто дополнительную сложность проведения процедур во время транспортировки. По возможности, следует отдавать приоритет базовым методам обеспечения проходимости дыхательных путей, таким как запрокидывание головы и подъем подбородка, а также масочная вентиляция. Если эти методы неэффективны, можно использовать надгортанный воздуховод для облегчения оксигенации и поддержания проходимости дыхательных путей. Орофарингеальный воздуховод допустим, однако назофарингеальные воздуховоды следует избегать при травмах, особенно при подозрении на перелом основания черепа. Эндотрахеальная интубация сопряжена со многими рисками, особенно при использовании миорелаксантов, поскольку поддержание проходимости дыхательных путей становится проблематичным в случае неудачной интубации. Поэтому ее должны выполнять опытные специалисты только после исчерпания менее инвазивных методов или когда она необходима для безопасной транспортировки пациента, чтобы снизить риск неудачи и связанного с этим увеличения заболеваемости и смертности из-за гипоксии. Обеспечение проходимости дыхательных путей в отделении неотложной помощи является оптимальным благодаря наличию обученного персонала из различных специальностей, а также доступу к оборудованию для интубации в сложных случаях (видеоларингоскопия, трахеальный интродуктор Eschmann, волоконно-оптическая бронхоскопия, хирургические методы и т.д.). Основное внимание уделяется состоянию и проходимости челюстно-лицевых структур, гортани, трахеи и бронхов, поскольку все они являются компонентами дыхательного тракта, и нарушение проходимости в любом из этих отделов может препятствовать вентиляции. Избыточная растительность на лице, тяжелые ожоги и травмы челюстно-лицевой области могут препятствовать созданию плотного прилегания маски, затрудняя масочную вентиляцию. Отек дыхательных путей может затруднить ларингоскопию, поэтому при подозрении на термические ожоги рекомендуется интубация для быстрого обеспечения проходимости дыхательных путей до прогрессирования отека. Кроме того, кровь и рвотные массы в дыхательных путях могут затруднить визуализацию голосовых связок, что усложняет прямую и видеоларингоскопию, а также волоконно-оптическую бронхоскопию. Создание хирургических дыхательных путей затруднено при ограничении разгибания шейного отдела позвоночника (например, при использовании жесткого шейного воротника), при нарушении целостности ларинготрахеального комплекса или при деформации анатомии в результате проникающего ранения или гематомы. Трахеотомия в операционной, выполняемая обученными специалистами, предпочтительнее крикотиреотомии при полном нарушении целостности ларинготрахеального комплекса или у детей младше 12 лет.

Airway represents the "A" in the ABC mnemonic for trauma resuscitation. Management of the airway in trauma can be particularly complicated, and is dependent on the mechanism, location, and severity of injury to the airway and its surrounding tissues. Injuries to the cervical spine, traumatic disruption of the airway itself, edema in the setting of caustic or thermal trauma, and the combative patient are examples of scenarios a provider may need to take into account in assessing the urgency of securing an airway and the means of doing so. The pre hospital setting provides unique challenges to management of the airway including tight spaces, neck immobilization, poor lighting, and often the added complexity of attempting procedures during transport. When possible, basic airway management should be prioritized including head tilt chin lift maneuvers, and bag valve masking. If ineffective, a supraglottic airway can be utilized to aid in oxygenation and maintenance of a patent airway. An oropharyngeal airway is acceptable, however nasopharyngeal airways should be avoided in trauma, particularly if a basilar skull fracture is suspected. Endotracheal intubation carries with it many risks, particularly when paralytics are used, as maintenance of the airway becomes a challenge if intubation fails. It should therefore be attempted by experienced personnel, only when less invasive methods fail or when it is deemed necessary for safe transport of the patient, to reduce risk of failure and the associated increase in morbidity and mortality due to hypoxia. Management of the airway in the emergency department is optimal given the presence of trained personnel from multiple specialties, as well as access to "difficult airway equipment" (videolaryngoscopy, eschmann tracheal tube introducer, fiberoptic bronchoscopy, surgical methods, etc.). Of primary concern is the condition and patency of the maxillofacial structures, larynx, trachea, and bronchi as these are all components of the respiratory tract and failure anywhere along this path may impede ventilation. Excessive facial hair, severe burns, and maxillofacial trauma may prevent acquisition of a good mask seal, rendering bag valve mask ventilation difficult. Edema of the airway can make laryngoscopy difficult, and therefore in those with suspected thermal burns, intubation is recommended in attempts to quickly secure an airway prior to progression of the swelling. Furthermore, blood and vomitus in the airway may prove visualization of the vocal cords difficult rendering direct and video laryngoscopy, as well as fiberoptic bronchoscopy challenging. Establishment of a surgical airway is challenging in the setting of restricted neck extension (such as in a c collar), laryngotracheal disruption, or distortion of the anatomy by a penetrating force or hematoma. Tracheotomy in the operating room by trained professionals is recommended over cricothyroidotomy in the case of complete laryngotracheal disruption or children under the age of 12.