Фундопликация при ГЭРБ и грыже пищеводного отверстия диафрагмы

Введение

Хирургическая процедура для лечения желудочного рефлюкса и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Фондопликация по Ниссену, или лапароскопическая фондопликация по Ниссену при выполнении лапароскопическим методом, – это хирургическая процедура для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При ГЭРБ она обычно выполняется, когда медикаментозная терапия оказалась неэффективной; однако при грыже пищеводного отверстия диафрагмы II типа (параэзофагеальной) это процедура первой линии. Фондопликация по Ниссену является полной (360°), но существуют частичные фондопликации, известные как фондопликация по Талю (270° передняя), фондопликация по Белси (270° передняя трансторакальная), фондопликация по Дору (передняя 180–200°), фондопликация по Линду (300° задняя) и фондопликация по Тупе (задняя 270°), которые являются альтернативными процедурами с несколько различными показаниями и результатами.

История

Доктор Рудольф Ниссен (1896–1981) впервые выполнил эту процедуру в 1955 году и опубликовал результаты двух случаев в 1956 году в журнале Swiss Medical Weekly. В 1961 году он опубликовал более подробный обзор этой процедуры. Первоначально Ниссен назвал операцию "гастропликацией". Процедура носит его имя с тех пор, как она приобрела популярность в 1970-х годах.

Показания

Наиболее распространенным показанием для фондопликации является ГЭРБ, не поддающаяся коррекции образа жизни и медикаментозной терапии. Пациенты, у которых сохраняются симптомы рефлюкса или которые испытывают неконтролируемые симптомы рефлюкса в течение более 5 лет, также являются кандидатами на хирургическое лечение. Осложнения, возникающие в результате длительной ГЭРБ, такие как тяжелый эзофагит, формирование стриктур и развитие язв, которые могут быть выявлены при эндоскопии, требуют хирургического вмешательства. Наличие пищевода Барретта не является показанием, поскольку эффективность фондопликации в предотвращении прогрессирования в аденокарциному остается спорной. В педиатрической практике, младенцы, у которых наблюдается отсутствие прогресса в развитии или недостаточный набор веса, несмотря на терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП), также могут получить пользу от фондопликации.

Техника

При фондопликации желудочный фондус (верхняя часть) желудка оборачивают или складывают вокруг нижнего конца пищевода и фиксируют швами, усиливая функцию закрытия нижнего пищеводного сфинктера (LES). Эзофагеальное отверстие диафрагмы также сужают швами для профилактики или лечения сопутствующей грыжи пищеводного отверстия, при которой дно желудка проникает вверх через расширенное эзофагеальное отверстие диафрагмы. Хирург должен начать с лигирования и пересечения коротких желудочных артерий. При ниссеновской фондопликации, также называемой полной фондопликацией, фондус оборачивают на все 360 градусов вокруг пищевода. В отличие от этого, хирургическое лечение ахалазии обычно сопровождается частичной фондопликацией по Дору или Тупе, которая реже, чем ниссеновская фондопликация, усугубляет дисфагию, характерную для ахалазии. При фондопликации по Дору (передней) фондус укладывают поверх пищевода, а при фондопликации по Тупе (задней) – оборачивают вокруг задней стенки пищевода. Операцию можно выполнять открытым способом, но в настоящее время ее чаще выполняют лапароскопически, поскольку лапароскопическая хирургия снижает частоту послеоперационных осложнений и сокращает время пребывания в стационаре. При использовании для облегчения симптомов гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов с замедленной эвакуацией желудка, ее часто комбинируют с модификацией привратника путем пилоромиотомии или пилоропластики. Эту процедуру также можно выполнить с использованием роботизированной хирургии. Сравнение результатов лапароскопической и роботизированной фондопликации показывает сопоставимые клинические исходы, однако роботизированная фондопликация, как правило, занимает больше операционного времени и обходится дороже.

Механизм освобождения

Когда желудок сокращается, он также закрывает пищевод, предотвращая попадание желудочной кислоты в него. Это предотвращает рефлюкс желудочной кислоты (при ГЭРБ). Хотя антациды и препараты ИПП могут уменьшить воздействие рефлюксной кислоты, успешное хирургическое лечение имеет преимущество, заключающееся в устранении побочных эффектов лекарств и вредного воздействия других компонентов рефлюкса, таких как желчь или желудочное содержимое. Было установлено, что фондопликация эффективнее повышает давление нижнего пищеводного сфинктера (НПС), чем терапия ИПП, при этом риск нежелательных явлений сопоставим. У пациентов с некислотным рефлюксом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или респираторными симптомами хирургическое вмешательство оказалось более эффективным в контроле симптомов, чем монотерапия ИПП. Фондопликация может расходиться со временем примерно в 5–10% случаев, что приводит к рецидиву симптомов. Если симптомы требуют повторной операции, хирург может использовать Marlex или другой вид искусственной сетки для укрепления соединения. Послеоперационный илеус, который часто встречается после абдоминальных операций, возможен. При "синдроме газового вздутия" фондопликация может изменить механическую способность желудка избавляться от проглоченного воздуха посредством отрыжки, что приводит к накоплению газа в желудке или тонком кишечнике. Данные варьируются, но некоторая степень газового вздутия может наблюдаться у 41% пациентов после операции по Ниссену, в то время как у пациентов, перенесших частичную переднюю фондопликацию, это происходит реже. Синдром газового вздутия обычно проходит самостоятельно в течение 2–4 недель, но у некоторых он может сохраняться. Газы могут также поступать из пищевых источников (особенно газированных напитков) или при непроизвольном заглатывании воздуха (аэрофагия). Если послеоперационный синдром газового вздутия не проходит со временем, могут потребоваться диетические ограничения, консультации по поводу аэрофагии, медикаментозное лечение и коррекция – либо путем эндоскопической баллонной дилатации, либо повторная операция по преобразованию фондопликации по Ниссену в частичную фондопликацию. Симптомы дисфагии часто проходят самостоятельно в течение нескольких месяцев. Кратковременная дисфагия контролируется путем изменения диеты с включением более легко проглатываемой пищи, такой как жидкости и мягкая пища. Дисфагия, сохраняющаяся более 3 месяцев, требует дальнейшего обследования, обычно с помощью рентгенографии пищевода с барием, манометрии пищевода или эндоскопии. Структурные изменения, такие как смещение обмотки, грыжа, развитие стеноза или сужения, могут привести к стойкой дисфагии. Рвота иногда невозможна или, если и происходит, очень болезненна после фондопликации, при этом вероятность этого осложнения обычно снижается в течение нескольких месяцев после операции. В некоторых случаях целью операции является коррекция чрезмерной рвоты. Первоначально рвота невозможна; однако небольшое количество рвотных масс может выделяться после того, как обмотка со временем стабилизируется, а в крайних случаях, таких как алкогольное или пищевое отравление, пациент может рвать свободно, испытывая при этом определенную боль.

Whenever the stomach contracts, it also closes off the esophagus instead of squeezing stomach acids into it. This prevents the reflux of gastric acid (in GERD). Although antacids and PPI drug therapy can reduce the effects of reflux acid, successful surgical treatment has the advantage of eliminating drug side effects and damaging effects from other components of reflux such as bile or gastric contents. Fundoplication was found to be better at increasing LES pressure than PPI therapy, whilst having similar risk for adverse events. In patients with non acid reflux, a hiatal hernia, or respiratory symptoms, surgical intervention was found to be more effective at controlling symptoms than PPIs alone. The fundoplication can also come undone over time in about 5–10% of cases, leading to recurrence of symptoms. If the symptoms warrant a repeat surgery, the surgeon may use Marlex or another form of artificial mesh to strengthen the connection. Postoperative ileus, which is common after abdominal surgery, is possible. In "gas bloat syndrome", fundoplication can alter the mechanical ability of the stomach to eliminate swallowed air by belching, leading to an accumulation of gas in the stomach or small intestine. Data varies, but some degree of gas bloat may occur in as many as 41% of Nissen patients, whereas the occurrence is less with patients undergoing partial anterior fundoplication. Gas bloat syndrome is usually self limiting within 2 to 4 weeks, but in some it may persist. The offending gas may also come from dietary sources (especially carbonated beverages), or involuntary swallowing of air (aerophagia). If postoperative gas bloat syndrome does not resolve with time, dietary restrictions, counseling regarding aerophagia, medications, and correction – either by endoscopic balloon dilatation or repeat surgery to revise the Nissen fundoplication to a partial fundoplication – may be necessary. Symptoms of dysphagia will often resolve on their own within a few months. Short term dysphagia is controlled by modifying diet to include more easily swallowed food such as liquids and soft foods. Dysphagia that persists longer than 3 months will need further evaluation, typically with a barium swallow study, esophageal manometry, or endoscopy. Structural changes such as movement of the wrap, herniation, development of stenosis or stricture may lead to persistent dysphagia. Vomiting is sometimes impossible or, if not, very painful after a fundoplication, with the likelihood of this complication typically decreasing in the months after surgery. In some cases, the purpose of this operation is to correct excessive vomiting. Initially, vomiting is impossible; however, small amounts of vomit may be produced after the wrap settles over time, and in extreme cases such as alcohol poisoning or food poisoning, the patient may be able to vomit freely with some amount of pain.