Безглютеновая диета: особенности и риски для здоровья

Введение

Диета, исключающая белки, содержащиеся в пшенице, ячмене и ржи.

Безглютеновая диета (GFD) – это режим питания, который строго исключает глютен, представляющий собой смесь проламиновых белков, содержащихся в пшенице (и всех ее видах и гибридах, таких как спельта, камут и тритикале), а также ячмене, ржи и овсе. Включение овса в безглютеновую диету остается предметом споров и может зависеть от сорта овса и частого перекрестного загрязнения другими зерновыми культурами, содержащими глютен. Глютен может вызывать как желудочно-кишечные, так и системные симптомы у людей с заболеваниями, связанными с глютеном, включая целиакию (ЦД), нецелиакическую чувствительность к глютену (НКГС), глютен-атаксию, герпетиформный дерматит (ГД) и аллергию на пшеницу. У этих людей безглютеновая диета является эффективным методом лечения, однако ряд исследований показывают, что у около 79% пациентов с целиакией наблюдается неполное восстановление слизистой оболочки тонкой кишки, несмотря на строгое соблюдение безглютеновой диеты. Нет достаточных доказательств того, что безглютеновые диеты являются альтернативным медицинским лечением для людей с аутизмом. Глютеновые белки обладают низкой питательной и биологической ценностью, а зерновые культуры, содержащие глютен, не являются жизненно необходимыми в рационе человека. Тем не менее, несбалансированный выбор продуктов питания и неправильный выбор безглютеновых заменителей могут привести к дефициту питательных веществ. Замена муки из пшеницы или других зерновых, содержащих глютен, на безглютеновую муку в коммерческих продуктах может привести к снижению потребления важных питательных веществ, таких как железо и витамины группы B. Некоторые коммерческие безглютеновые заменители не обогащены или укреплены в такой же степени, как их аналоги, содержащие глютен, и часто имеют более высокое содержание липидов/углеводов. Дети, особенно часто, чрезмерно употребляют эти продукты, такие как закуски и печенье. Предотвратить нарушения питания можно с помощью правильного диетического образования. Псевдозерновые (киноа, амарант и гречиха) и некоторые второстепенные зерновые культуры рекламировались как альтернативные варианты, но впоследствии было обнаружено, что они могут быть проблематичными для людей с непереносимостью глютена и целиакией в зависимости от количества потребления. Употребление глютена даже в небольших количествах, которое может быть результатом случайного перекрестного загрязнения, препятствует восстановлению у людей с заболеваниями, связанными с глютеном.

A gluten free diet (GFD) is a nutritional plan that strictly excludes gluten, which is a mixture of prolamin proteins found in wheat (and all of its species and hybrids, such as spelt, kamut, and triticale), as well as barley, rye, and oats. The inclusion of oats in a gluten free diet remains controversial, and may depend on the oat cultivar and the frequent cross contamination with other gluten containing cereals. Gluten may cause both gastrointestinal and systemic symptoms for those with gluten related disorders, including coeliac disease (CD), non coeliac gluten sensitivity (NCGS), gluten ataxia, dermatitis herpetiformis (DH), and wheat allergy. In these people, the gluten free diet is demonstrated as an effective treatment, but several studies show that about 79% of the people with coeliac disease have an incomplete recovery of the small bowel, despite a strict gluten free diet. There is no good evidence that gluten free diets are an alternative medical treatment for people with autism. Gluten proteins have low nutritional and biological value and the grains that contain gluten are not essential in the human diet. However, an unbalanced selection of food and an incorrect choice of gluten free replacement products may lead to nutritional deficiencies. Replacing flour from wheat or other gluten containing cereals with gluten free flours in commercial products may lead to a lower intake of important nutrients, such as iron and B vitamins. Some gluten free commercial replacement products are not as enriched or fortified as their gluten containing counterparts, and often have greater lipid/carbohydrate content. Children especially often over consume these products, such as snacks and biscuits. Nutritional complications can be prevented by a correct dietary education. Pseudocereals (quinoa, amaranth, and buckwheat) and some minor cereals have been labelled commercially as alternative choices but have since been found to be problematic among gluten intolerant and coeliac individuals depending on the quantity consumed. Consuming gluten even in small quantities, which may be the result of inadvertent cross contamination, impedes recovery in people with gluten related disorders.]]

Целиакия

Целиакия (англ. Celiac disease) – хроническое, иммунно-опосредованное и преимущественно кишечное заболевание, которое развивается у генетически предрасположенных людей всех возрастов. Оно вызвано употреблением глютена, содержащегося в пшенице, ячмене, ржи и их производных. Целиакия – это не только заболевание желудочно-кишечного тракта, поскольку она может поражать различные органы и вызывать широкий спектр внекишечных симптомов, а главное – часто протекает совершенно бессимптомно. Диагностику затрудняют тот факт, что серологические маркеры (антитела к тканевой трансглютаминазе [TG2]) не всегда обнаруживаются, и у многих пациентов с целиакией наблюдаются незначительные поражения слизистой оболочки без атрофии кишечных ворсинок. Целиакия поражает примерно 1–2% населения во всем мире, и ее распространенность растет, однако большинство случаев остаются нераспознанными, недиагностированными и нелечеными, подвергая пациентов риску долгосрочных осложнений. У пациентов могут развиваться тяжелые симптомы, и им приходится проходить обширные обследования в течение многих лет, прежде чем будет установлен правильный диагноз. Нелеченная целиакия может приводить к мальабсорбции, снижению качества жизни, дефициту железа, остеопорозу, акушерским осложнениям (мертворождение, внутриутробная задержка роста, преждевременные роды, низкий вес при рождении и малый для гестационного возраста), повышенному риску развития кишечных лимфом и увеличению смертности.

Нецелиакальная чувствительность к глютену

Нецелиакальная чувствительность к глютену (NCGS) описывается как состояние, характеризующееся множеством симптомов, которые улучшаются при переходе на безглютеновую диету после исключения целиакии и аллергии на пшеницу. У людей с NCGS могут развиваться симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, напоминающие симптомы синдрома раздраженного кишечника (СРК), а также разнообразные нежелудочно-кишечные симптомы. Гастроинтестинальные симптомы могут включать: боль в животе, вздутие живота, нарушения стула (диарею или запор). К нежелудочно-кишечным симптомам относятся: головная боль, мигрень, "туман в голове", усталость, фибромиалгия, боль в суставах и мышцах, онемение ног или рук, покалывание в конечностях, дерматит (экзема или кожная сыпь), атопические расстройства, такие как астма, ринит, другие аллергии, депрессия, тревога, железодефицитная анемия, дефицит фолиевой кислоты или аутоиммунные заболевания. Имеются данные, свидетельствующие о том, что в развитии симптомов могут играть роль не только глиадин (основной цитотоксический антиген глютена), но и другие белки, называемые ATI, содержащиеся в злаках, содержащих глютен (пшеница, рожь, ячмень и их производные). ATI являются мощными активаторами врожденной иммунной системы. По состоянию на 2019 год обзоры показали, что, хотя FODMAP могут играть определенную роль при NCGS, они объясняют лишь некоторые желудочно-кишечные симптомы, такие как вздутие живота, но не экстрадигестивные симптомы, которые могут развиваться у людей с NCGS, такие как неврологические расстройства, фибромиалгия, психологические нарушения и дерматит. Следующим этапом диагностики и лечения NCGS является начало строгой безглютеновой диеты для оценки улучшения или полного разрешения симптомов. Это может произойти в течение нескольких дней или недель после начала диеты, однако улучшение также может быть связано с неспецифическим эффектом плацебо. Рекомендации могут быть аналогичны рекомендациям при целиакии: диета должна быть строгой и неукоснительно соблюдаться, без каких-либо отступлений. NCGS, предположительно имеющая иммуноопосредованный характер, в настоящее время встречается чаще, чем целиакия, с частотой встречаемости от 0,5 до 13% в общей популяции.

Non coeliac gluten sensitivity (NCGS) is described as a condition of multiple symptoms that improves when switching to a gluten free diet, after coeliac disease and wheat allergy are excluded. People with NCGS may develop gastrointestinal symptoms, which resemble those of irritable bowel syndrome (IBS) or a variety of nongastrointestinal symptoms. Gastrointestinal symptoms may include any of the following: abdominal pain, bloating, bowel habit abnormalities (either diarrhoea or constipation), These include: headache, migraine, "brain fog", fatigue, fibromyalgia, joint and muscle pain, leg or arm numbness, tingling of the extremities, dermatitis (eczema or skin rash), atopic disorders such as asthma, rhinitis, other allergies, depression, anxiety, iron deficiency anemia, folate deficiency or autoimmune diseases. There is evidence that not only gliadin (the main cytotoxic antigen of gluten), but also other proteins named ATIs which are present in gluten containing cereals (wheat, rye, barley, and their derivatives) may have a role in the development of symptoms. ATIs are potent activators of the innate immune system. As of 2019, reviews have concluded that although FODMAPs may play a role in NCGS, they only explain certain gastrointestinal symptoms, such as bloating, but not the extra digestive symptoms that people with NCGS may develop, such as neurological disorders, fibromyalgia, psychological disturbances, and dermatitis. the subsequent step for diagnosis and treatment of NCGS is to start a strict gluten free diet to assess if symptoms improve or resolve completely. This may occur within days to weeks of starting a GFD, but improvement may also be due to a non specific, placebo response. Recommendations may resemble those for coeliac disease, for the diet to be strict and maintained, with no transgression. NCGS, which is possibly immune mediated, now appears to be more common than coeliac disease, with prevalence rates between 0.5 and 13% in the general population.

Аллергия на пшеницу

Люди также могут испытывать неблагоприятные реакции на пшеницу из-за аллергии на пшеницу. Желудочно-кишечные симптомы аллергии на пшеницу схожи с симптомами целиакии и нецелиакической чувствительности к глютену, но время между употреблением пшеницы и началом симптомов отличается. У некоторых людей могут также возникать другие симптомы, такие как кожные реакции, например, сыпь или гиперпигментация. Аллергия на пшеницу развивается быстро (от минут до часов) после употребления продуктов, содержащих пшеницу, и может привести к анафилаксии. Лечение аллергии на пшеницу заключается в полном исключении из рациона любых продуктов, содержащих пшеницу и другие злаки, содержащие глютен.

Атаксия глютена

Глютеновая атаксия – аутоиммунное заболевание, вызванное употреблением глютена. При глютеновой атаксии происходит повреждение мозжечка, центра баланса мозга, контролирующего координацию и сложные движения, такие как ходьба, речь и глотание, с потерей клеток Пуркинье. У людей с глютеновой атаксией обычно наблюдаются нарушения походки или некоординация и тремор верхних конечностей. Часто встречаются вызванный взглядом нистагм и другие глазные признаки дисфункции мозжечка. Также могут возникать миоклонус, тремор нёба и опсоклонус-миоклонус. Глютеновая атаксия составляет 40% атаксий неясного происхождения и 15% всех атаксий. Менее 10% людей с глютеновой атаксией предъявляют какие-либо симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, однако около 40% имеют повреждение кишечника. Наибольшее влияние оказала книга Дэвида Перлмуттера, американского невролога, "Зерновой мозг: поразительная правда о пшенице, углеводах и сахаре – тихих убийцах вашего мозга", опубликованная в сентябре 2013 года. Безглютеновая диета была рекомендована и соблюдается многими знаменитостями для снижения веса, такими как Майли Сайрус, Гвинет Пэлтроу и Кортни Кардашьян, а также используется некоторыми профессиональными спортсменами, которые считают, что диета может улучшить энергию и здоровье. Она стала популярной в США, когда популярность низкоуглеводных диет пошла на спад. По оценкам, в 2014 году 30% людей в США и Австралии употребляли продукты без глютена, и их число растет. Согласно данным опросов, к 2016 году около 100 миллионов американцев будут потреблять продукты без глютена. Данные опроса Nielsen 2015 года, охватившего 30 000 взрослых в 60 странах мира, показали, что 21% людей предпочитают покупать продукты без глютена, причем наибольший интерес проявляет молодое поколение. По оценкам, в США более половины людей, покупающих продукты с пометкой "без глютена", не испытывают явной реакции на глютен и делают это "потому, что думают, что это поможет им похудеть, потому что им кажется, что они чувствуют себя лучше, или потому, что ошибочно полагают, что у них непереносимость глютена". Хотя глютен обладает высокой иммунологической реактивностью и, по-видимому, люди не эволюционировали для его эффективного переваривания, безглютеновая диета не является более здоровым вариантом для населения в целом, за исключением людей с заболеваниями, связанными с глютеном, или другими сопутствующими состояниями, которые в некоторых случаях улучшаются при соблюдении безглютеновой диеты, например, при синдроме раздраженного кишечника и некоторых аутоиммунных и неврологических расстройствах. Нет опубликованных экспериментальных доказательств того, что безглютеновая диета способствует снижению веса. В некоторых случаях популярность безглютеновой диеты может навредить людям, которым необходимо исключить глютен по медицинским показаниям. Например, официанты в ресторанах могут не воспринимать диетические требования всерьез, считая их лишь предпочтением. Это может помешать принятию надлежащих мер предосторожности при обращении с пищевыми продуктами для предотвращения перекрестного загрязнения глютеном. Медицинские работники также могут путать медицинские объяснения непереносимости глютена с предпочтениями пациентов. В британской Национальной службе здравоохранения продукты без глютена предоставляются по рецепту, что для многих пациентов означает бесплатное получение. Когда в 2018 году было предложено изменить это, Департамент здравоохранения и социальной помощи провел оценку затрат и выгод. Потенциальная годовая финансовая экономия для службы оценивалась в 5,3 миллиона фунтов стерлингов, с учетом сокращения расходов и потери дохода от оплаты рецептов. Предлагаемый сценарий заключался в том, что пациентам по-прежнему могли бы выписывать безглютеновый хлеб и смеси, но все остальные продукты без глютена им пришлось бы покупать самостоятельно. Экономия составила бы всего 700 000 фунтов стерлингов в год. Местные инициативы клинических групп уже снизили стоимость продуктов без глютена для NHS на 39% в период с 2015 по 2017 год. Медицинские работники не рекомендуют прибегать к безглютеновой диете в качестве метода самодиагностики, поскольку тесты на целиакию надежны только в том случае, если человек недавно употреблял глютен. В медицинском сообществе существует консенсус, что люди должны проконсультироваться с врачом, прежде чем переходить на безглютеновую диету, чтобы медицинский работник мог точно проверить наличие целиакии или других проблем со здоровьем, вызванных глютеном. Хотя безглютеновая диета популярно используется в качестве альтернативного лечения людей с аутизмом, нет убедительных доказательств того, что она помогает уменьшить симптомы аутизма. Хотя различия между тремя вмешательствами были незначительными, авторы пришли к выводу, что фруктаны (определенный тип FODMAP, содержащийся в пшенице) с большей вероятностью являются причиной желудочно-кишечных симптомов нецелиакийной чувствительности к глютену, а не глютен. Кроме того, фруктаны, использованные в исследовании, были извлечены из корня цикория, поэтому еще предстоит выяснить, оказывают ли пшеничные фруктаны тот же эффект. Некоторые сорта чистой овса могут быть безопасной частью безглютеновой диеты, что требует знания сорта овса, используемого в пищевых продуктах для безглютеновой диеты, и необходимы дальнейшие исследования для определения сортов, используемых для окончательных рекомендаций по их включению в безглютеновую диету. Переработанные продукты часто содержат глютен в качестве добавки (в качестве эмульгаторов, загустителей, гелеобразователей, наполнителей и покрытий), поэтому им требуется специальная маркировка. Неожиданные источники глютена включают, помимо прочего, переработанное мясо, вегетарианские заменители мяса, восстановленные морепродукты, начинки, масло, приправы, маринады, заправки, кондитерские изделия, конфеты и мороженое. Существует множество источников перекрестного загрязнения, например, когда члены семьи готовят продукты без глютена и с глютеном на одних и тех же поверхностях (столешницы, столы и т. д.) или используют общие инструменты, которые не были очищены после использования для приготовления продуктов, содержащих глютен (разделочные доски, дуршлаги, столовые приборы и т. д.), кухонное оборудование (тостеры, шкафы и т. д.) или определенные упакованные продукты (масло, арахисовая паста и т. д.). Перекрестное загрязнение часто происходит в этих областях из-за общего недостатка знаний об необходимом уровне осторожности и распространенности глютена на кухнях ресторанов. Если повара не знают о серьезности диетических ограничений своих гостей или о важных методах, необходимых для предотвращения перекрестного загрязнения, они могут непреднамеренно подать загрязненную пищу. Однако некоторые рестораны используют программы обучения для своих сотрудников, чтобы обучить их безглютеновой диете. Точность обучения варьируется. Одним из ресурсов для поиска этих более безопасных ресторанов является приложение и веб-сайт под названием "Find Me Gluten Free", которое позволяет людям, соблюдающим безглютеновую диету, оценивать безопасность различных ресторанов с их точки зрения и описывать свой опыт, чтобы помочь будущим клиентам. Легкий поиск продуктов без глютена является одной из основных трудностей при соблюдении безглютеновой диеты. Чтобы помочь в этом процессе, многие рестораны и продуктовые магазины выбирают маркировку продуктов питания. Рестораны часто добавляют раздел без глютена в свое меню или специально помечают продукты без глютена каким-либо символом. В продуктовых магазинах часто есть отдел без глютена или на полке под продуктами без глютена прикреплены этикетки. Однако, несмотря на то, что продукты маркируются как "без глютена", это не обязательно означает, что они безопасны для людей с заболеваниями, связанными с глютеном, как показывают результаты ряда исследований. Лекарства и пищевые добавки изготавливаются с использованием вспомогательных веществ, которые могут содержать глютен.

Gluten ataxia is an autoimmune disease triggered by the ingestion of gluten. With gluten ataxia, damage takes place in the cerebellum, the balance center of the brain that controls coordination and complex movements like walking, speaking and swallowing, with loss of Purkinje cells. People with gluten ataxia usually present gait abnormality or incoordination and tremor of the upper limbs. Gaze evoked nystagmus and other ocular signs of cerebellar dysfunction are common. Myoclonus, palatal tremor, and opsoclonus myoclonus may also appear. Gluten ataxia accounts for 40% of ataxias of unknown origin and 15% of all ataxias. Less than 10% of people with gluten ataxia present any gastrointestinal symptom, yet about 40% have intestinal damage. The book that has had the most impact is Grain Brain: The Surprising Truth About Wheat, Carbs, and Sugar—Your Brain's Silent Killers, by the American neurologist David Perlmutter, published in September 2013. The gluten free diet has been advocated and followed by many celebrities to lose weight, such as Miley Cyrus, Gwyneth Paltrow, and Kourtney Kardashian, and are used by some professional athletes, who believe the diet can improve energy and health. It became popular in the US, as the popularity of low carbohydrate diets faded. Estimates suggest that in 2014, 30% of people in the US and Australia were consuming gluten free foods, with a growing number, calculated from surveys that by 2016 approximately 100 million Americans would consume gluten free products. Data from a 2015 Nielsen survey of 30,000 adults in 60 countries around the world conclude that 21% of people prefer to buy gluten free foods, being the highest interest among the younger generations. In the US, it was estimated that more than half of people who buy foods labeled gluten free do not have a clear reaction to gluten, and they do so "because they think it will help them lose weight, because they seem to feel better or because they mistakenly believe they are sensitive to gluten." Although gluten is highly immunologically reactive and humans appear not to have evolved to digest it well, a gluten free diet is not a healthier option for the general population, other than people with gluten related disorders or other associated conditions which improve with a gluten free diet in some cases, such as irritable bowel syndrome and certain autoimmune and neurological disorders. There is no published experimental evidence to support that the gluten free diet contributes to weight loss. In some cases, the popularity of the gluten free diet may harm people who must eliminate gluten for medical reasons. For example, servers in restaurants may not take dietary requirements seriously, believing them to be merely a preference. This could prevent appropriate precautions in food handling to prevent gluten cross contamination. Medical professionals may also confuse medical explanations for gluten intolerance with patient preference. In the British National Health Service, gluten free foods have been supplied on prescription. For many patients, this meant at no cost. When it was proposed to alter this in 2018, the Department of Health and Social Care made an assessment of the costs and benefits. The potential annual financial saving to the service was estimated at £5.3 million, taking into account the reduction in cost spending and the loss of income from prescription charges. The proposed scenario was actually that patients could still be prescribed gluten free breads and mixes but would have to buy any other gluten free products themselves. The savings would only amount to £700,000 a year. Local initiatives by clinical commissioning groups had already reduced the cost of gluten free foods to the NHS by 39% between 2015 and 2017. Healthcare professionals recommend against undertaking a gluten free diet as a form of self diagnosis, because tests for coeliac disease are reliable only if the person has been consuming gluten recently. There is a consensus in the medical community that people should consult a physician before going on a gluten free diet, so that a medical professional can accurately test for coeliac disease or any other gluten induced health issues. Although popularly used as an alternative treatment for people with autism, there is no good evidence that a gluten free diet is of benefit in reducing the symptoms of autism. Although the differences between the three interventions was very small, the authors concluded that fructans (the specific type of FODMAP found in wheat) are more likely to be the cause of gastrointestinal symptoms of non celiac gluten sensitivity, rather than gluten. In addition, fructans used in the study were extracted from chicory root, so it remains to be seen whether the wheat fructans produce the same effect. Some cultivars of pure oat could be a safe part of a gluten free diet, requiring knowledge of the oat variety used in food products for a gluten free diet. and further studies identifying the cultivars used are needed before making final recommendations on their inclusion in the gluten free diet. Processed foods commonly contain gluten as an additive (as emulsifiers, thickeners, gelling agents, fillers, and coatings), so they would need specific labeling. Unexpected sources of gluten are, among others, processed meat, vegetarian meat substitutes, reconstituted seafood, stuffings, butter, seasonings, marinades, dressings, confectionary, candies, and ice cream. There can be many sources of cross contamination, as for example when family members prepare gluten free and gluten containing foods on the same surfaces (countertops, tables, etc.) or share utensils that have not been cleaned after being used to prepare gluten containing foods (cutting boards, colanders, cutlery, etc. ), kitchen equipment (toaster, cupboards, etc.) or certain packaged foods (butter, peanut butter, etc.). Cross contamination occurs in these areas frequently because of a general lack of knowledge about the needed level of caution and the prevalence of gluten in restaurant kitchens. If cooks are unaware of the severity of their guest's diet restrictions or of the important practices needed to limit cross contamination, they can unknowingly deliver contaminated food. However, some restaurants utilize a training program for their employees to educate them about the gluten free diet. The accuracy of the training varies. One resource to find these safer restaurants is an app and website called "Find Me Gluten Free" that allows people following a gluten free diet to rate the safety of different restaurants from their point of view and describe their experience to help future customers. Easily locating gluten free items is one of the main difficulties in following a gluten free diet. To assist in this process, many restaurants and grocery stores choose to label food items. Restaurants often add a gluten free section to their menu, or specifically mark gluten free items with a symbol of some kind. Grocery stores often have a gluten free aisle, or they will attach labels on the shelf underneath gluten free items. Though the food is labeled gluten free in this way, it does not necessarily mean that the food is safe for those with gluten related disorders, as a compilation of studies suggest. Medications and dietary supplements are made using excipients that may contain gluten.

Бразилия

Все пищевые продукты должны быть четко маркированы с указанием содержания глютена или его отсутствия. С апреля 2016 года обязательной является информация о возможности перекрестного загрязнения, если продукт не содержит намеренно добавленных аллергенных ингредиентов или их производных, но принятые надлежащие производственные практики и меры контроля аллергенов недостаточны для предотвращения случайного присутствия следовых количеств. Если на продукте указано предупреждение о возможности перекрестного загрязнения пшеницей, рожью, ячменем, овсом и их гибридными сортами, обязательным является предупреждение "содержит глютен". Законодательство не устанавливает пороговое значение глютена для указания его отсутствия. Любое намеренное добавление глютена, даже в небольших количествах, должно быть указано на упаковке, а заявление об отсутствии глютена будет считаться ложным и вводящим в заблуждение. На этикетках всех пищевых продуктов, продаваемых в Канаде, должно быть четко указано наличие глютена, если его содержание превышает 10 ppm.