Эмпиема плевры: диагностика и лечение.

Введение

Плевральная эмпиема – это скопление гноя в плевральной полости, вызванное микроорганизмами, как правило, бактериями. Она является одним из видов плеврального выпота. Различают три стадии: экссудативную, характеризующуюся увеличением плевральной жидкости с возможным присутствием гноя; фибринопурулентную, при которой формируются волокнистые перегородки, образующие локализованные гнойные очаги; и заключительную стадию организации, когда происходит рубцевание плевральных листков с возможным ограничением способности легкого к расправлению. Простые плевральные выпоты возникают до 40% случаев бактериальных пневмоний. Обычно они незначительны и разрешаются при адекватной антибиотикотерапии. Однако, при развитии эмпиемы требуется дополнительное лечение.

Признаки и симптомы

Клиническая картина эмпиемы плевры у взрослых и детей зависит от нескольких факторов, включая вызывающий микроорганизм. В большинстве случаев эмпиема плевры развивается на фоне пневмонии, хотя у трети пациентов не наблюдается клинических признаков пневмонии, а в 25% случаев она связана с травмой (включая хирургическое вмешательство). Симптомы включают лихорадку, сухой кашель, потливость, одышку и непроизвольную потерю веса. У пожилых людей часто отсутствуют классические симптомы, вместо этого наблюдаются анемия и истощение.

Механизм

Когда в плевральном пространстве возникает воспаление, вырабатывается избыточное количество жидкости. По мере прогрессирования заболевания бактерии могут попасть в эту жидкость, что приводит к образованию эмпиемы.

Диагноз

Первоначальным исследованием при подозрении на эмпиему остается рентген грудной клетки, хотя он не позволяет дифференцировать эмпиему от неинфицированного парапневмонического выпота. Ультразвуковое исследование необходимо для подтверждения наличия плеврального выпота и может использоваться для оценки его объема, определения, является ли выпот свободным или локализованным, а также для контроля при проведении торакоцентеза, если это необходимо. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) грудной клетки в большинстве случаев не предоставляют дополнительной информации и поэтому не должны выполняться рутинно. На КТ-изображении жидкость при эмпиеме чаще всего имеет плотность около 0-20 единиц Хаунсфилда (HU), но становится более 30 HU по мере утолщения с течением времени. Наиболее часто используемыми "золотыми" стандартами диагностики эмпиемы являются: плевральный выпот с макроскопическим наличием гноя, положительный результат окраски по Граму или посева плевральной жидкости, либо pH плевральной жидкости ниже 7,2 при нормальном pH периферической крови. Поэтому клинические рекомендации для взрослых пациентов рекомендуют проведение диагностической аспирации плевральной жидкости у пациентов с плевральным выпотом в сочетании с сепсисом или пневмоническим процессом. Поскольку плевральный выпот у детей почти всегда парапневмонический и решение о необходимости дренирования плевральной полости может быть принято на основании клинических данных, британские рекомендации по лечению плевральных инфекций у детей не рекомендуют диагностическое взятие образцов плевральной жидкости. Файл:UOTW 28 Ультразвук недели 2.webm|Плевральная эмпиема, визуализированная на ультразвуке. Данные метаанализа показали, что pH плевральной жидкости <7,2 является наиболее сильным предиктором необходимости дренирования плевральной полости у пациентов с негнойным выпотом и отрицательными результатами посева. В связи с вязкой, комковатой консистенцией инфицированной плевральной жидкости, а также возможным образованием перегородок и локализаций, было предложено, что внутриплевральная фибринолитическая или муколитическая терапия может улучшить дренаж и, следовательно, положительно повлиять на клинический исход. Примерно у 15-40% пациентов требуется хирургическое дренирование инфицированного плеврального пространства из-за неадекватного дренажа, вызванного закупоркой дренажной трубки или локализованной эмпиемой. Таким образом, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства у пациентов, у которых сохраняются признаки сепсиса в сочетании с постоянным скоплением плевральной жидкости, несмотря на дренаж и антибиотикотерапию. Как правило, следует избегать применения аминогликозидов из-за их низкой проницаемости в плевральное пространство. Не существует единого мнения относительно продолжительности внутривенной и пероральной антибиотикотерапии. Переход на пероральные антибиотики можно рассмотреть при клиническом и объективном улучшении состояния (адекватный дренаж и удаление дренажной трубки, снижение уровня С-реактивного белка, нормализация температуры). Пероральную антибиотикотерапию следует продолжить еще в течение 1-4 недель, основываясь на клиническом, биохимическом и радиологическом ответе.

The initial investigations for suspected empyema remains chest X ray, although it cannot differentiate an empyema from uninfected parapneumonic effusion. Ultrasound must be used to confirm the presence of a pleural fluid collection and can be used to estimate the size of the effusion, differentiate between free and loculated pleural fluid and guide thoracocentesis if necessary. Chest CT and MRI do not provide additional information in most cases and should therefore not be performed routinely. On a CT scan, empyema fluid most often has a radiodensity of about 0 20 Hounsfield units (HU), but gets over 30 HU when becoming more thickened with time. The most often used "golden" criteria for empyema are pleural effusion with macroscopic presence of pus, a positive Gram stain or culture of pleural fluid, or a pleural fluid pH under 7.2 with normal peripheral blood pH. Clinical guidelines for adult patients therefore advocate diagnostic pleural fluid aspiration in patients with pleural effusion in association with sepsis or pneumonic illness. Because pleural effusion in the pediatric population is almost always parapneumonic and the need for chest tube drainage can be made on clinical grounds, British guidelines for the management of pleural infection in children do not recommend diagnostic pleural fluid sampling. File:UOTW 28 Ultrasound of the Week 2. webm|Pleural empyema as seen on ultrasound Data from a meta analysis has shown that a pleural fluid pH of <7.2 is the most powerful indicator to predict the need for chest tube drainage in patients with non purulent, culture negative fluid. Because of the viscous, lumpy nature of infected pleural fluid, in combination with possible septation and loculation, it has been proposed that intrapleural fibrinolytic or mucolytic therapy might improve drainage and therefore might have a positive effect on the clinical outcome. Approximately 15 to 40 percent of people require surgical drainage of the infected pleural space because of inadequate drainage due to clogging of the chest tube or loculated empyema. Patients should thus be considered for surgery if they have ongoing signs of sepsis in association with a persistent pleural collection despite drainage and antibiotics. Aminoglycosides should typically be avoided as they have poor penetration into the pleural space. There is no clear consensus on duration of intravenous and oral therapy. Switching to oral antibiotics can be considered upon clinical and objective improvement (adequate drainage and removal of chest tube, declining CRP, temperature normalization). Oral antibiotic treatment should then be continued for another 1–4 weeks, again based on clinical, biochemical and radiological response.

Эпидемиология

Частота развития эмпиемы плевральной полости и распространенность специфических возбудителей микроорганизмов варьируется в зависимости от источника инфекции (пневмония, приобретенная в обществе, или пневмония, приобретенная в стационаре), возраста пациента и иммунного статуса хозяина. Факторы риска включают алкоголизм, употребление наркотиков, ВИЧ-инфекцию, новообразования и сопутствующие заболевания легких. Плевральная эмпиема была выявлена у 0,7% из 3675 пациентов, нуждающихся в госпитализации по поводу пневмонии, приобретенной в обществе, в недавнем канадском проспективном исследовании, проведенном в одном центре. В многоцентровом исследовании из Великобритании, охватившем 430 взрослых пациентов с эмпиемой плевральной полости, приобретенной в обществе, отрицательные результаты посевов плевральной жидкости были получены у 54% пациентов, Streptococcus milleri group – у 16%, Staphylococcus aureus – у 12%, Streptococcus pneumoniae – у 8%, других стрептококков – у 7% и анаэробных бактерий – у 8%. Риск развития эмпиемы у детей представляется сопоставимым со взрослыми. По данным базы данных о детских пациентах, госпитализированных в США, заболеваемость составляет около 1,5% у детей, госпитализированных по поводу пневмонии, приобретенной в обществе, хотя в отдельных больницах сообщалось о показателях до 30%, что может быть обусловлено временной эндемией высокоинвазивного серотипа или чрезмерной диагностикой небольших парапневмонических выпотов. Распределение возбудителей значительно отличается от такового у взрослых: в анализе 78 детей с эмпиемой плевральной полости, приобретенной в обществе, микроорганизмы не были обнаружены у 27% пациентов, Streptococcus pneumoniae – у 51%, Streptococcus pyogenes – у 9% и Staphylococcus aureus – у 8%. Хотя вакцинация против пневмококка значительно снизила заболеваемость пневмонией у детей, она не оказала аналогичного эффекта на заболеваемость осложненной пневмонией. Показано, что заболеваемость эмпиемой у детей уже росла в конце 20-го века, и широкое применение пневмококковой вакцинации не замедлило эту тенденцию. Это может быть частично объяснено изменением распространенности (более инвазивных) пневмококковых серотипов, некоторые из которых не покрываются вакциной, а также увеличением заболеваемости пневмонией, вызванной другими стрептококками и стафилококками.

The incidence of pleural empyema and the prevalence of specific causative microorganisms varies depending on the source of infection (community acquired vs. hospital acquired pneumonia), the age of the patient and host immune status. Risk factors include alcoholism, drug use, HIV infection, neoplasm and pre existent pulmonary disease. Pleural empyema was found in 0.7% of 3675 patients needing hospitalization for a community acquired pneumonia in a recent Canadian single center prospective study. A multi center study from the UK including 430 adult patients with community acquired pleural empyema found negative pleural fluid cultures in 54% of patients, Streptococcus milleri group in 16%, Staphylococcus aureus in 12%, Streptococcus pneumoniae in 8%, other Streptococci in 7% and anaerobic bacteria in 8%. The risk of empyema in children seems to be comparable to adults. Using the United States Kids’ Inpatient Database the incidence is calculated to be around 1.5% in children hospitalized for community acquired pneumonia, although percentages up to 30% have been reported in individual hospitals, a difference which may be explained by an transient endemic of highly invasive serotype or overdiagnosis of small parapneumonic effusions. The distribution of causative organisms does differ greatly from that in adults: in an analysis of 78 children with community acquired pleural empyema, no micro organism was found in 27% of patients, Streptococcus pneumoniae in 51%, Streptococcus pyogenes in 9% and Staphylococcus aureus in 8%. Although pneumococcal vaccination dramatically decreased the incidence of pneumonia in children, it did not have this effect on the incidence of complicated pneumonia. It has been shown that the incidence of empyema in children was already on the rise at the end of the 20th century, and that the widespread use of pneumococcal vaccination did not slow down this trend. This might in part be explained by a change in prevalence of (more invasive) pneumococcal serotypes, some of which are not covered by the vaccine, as well a rise in incidence of pneumonia caused by other streptococci and staphylococci.