Ағылшыншамен салыстырыңыз: абзацты басыңыз — түпнұсқа терезеде ашылады. Абзац астындағы EN түймесі оны мәтін ішінде көрсетеді.
Мазмұны
Кіріспе
Плевралық эмпиема – микроорганизмдер, әдетте бактериялардың салдарынан плевра қуысында іріңнің жиналуы. Бұл – плевралық төгілудің түрлерінің бірі. Оның үш кезеңі бар: эксудативті, онда плевра сұйықтығының көлемі іріңнің болуымен немесе болмауымен бірге артады; фибринопурулентті, онда талшықты бөлімшелер іріңді қалталар құрайды; және соңғы ұйымдастыру кезеңі, онда плевра қабықшаларында тыртықтану пайда болып, өкпенің толық кеңеюіне кедерес тудыруы мүмкін. Бактериялық пневмонияның 40%-ға дейін жай плевралық төгілумен бірге жүреді. Олар көбінесе шағын болады және тиісті антибиотиктермен емдегенде жоғалады. Алайда, емпиема дамыған жағдайда қосымша шаралар қажет.
Pleural empyema is a collection of pus in the pleural cavity caused by microorganisms, usually bacteria. It is one of the various kinds of pleural effusion. There are three stages: exudative, when there is an increase in pleural fluid with or without the presence of pus; fibrinopurulent, when fibrous septa form localized pus pockets; and the final organizing stage, when there is scarring of the pleura membranes with possible inability of the lung to expand. Simple pleural effusions occur in up to 40% of bacterial pneumonias. They are usually small and resolve with appropriate antibiotic therapy. If however an empyema develops additional intervention is required.
Белгілері мен симптомдары
Ересектер мен балалар арасындағы плевралық эмпиеманың клиникалық көрінісі бірнеше факторларға, оның ішінде қоздырғыш микроорганизмге байланысты. Көптеген жағдайларда пневмония фонында пайда болады, алайда пациенттердің үштен бірінде пневмонияның клиникалық белгілері байқалмайды, ал жағдайлардың 25%-ға дейін жарақаттармен (оның ішінде хирургиялық араласулармен) байланысты. Симптомдары: қызба, құрғақ жөтел, тершеңдік, тыныс алудың қиындауы және қасақана салмақ жоғалту. Егде саягөйлерде көбінесе классикалық симптомдар болмайды, олардың орнына анемия және әлсіздік байқалады.
The clinical presentation of both the adult and pediatric patient with pleural empyema depends upon several factors, including the causative micro organism. Most cases present themselves in the setting of a pneumonia, although up to one third of patients do not have clinical signs of pneumonia and as many as 25% of cases are associated with trauma (including surgery). Symptoms include fever, dry cough, sweating, difficulty breathing, and unintentional weight loss. The elderly often do not have classic symptoms, but instead have anemia and exhaustion.
Механизм
Плевралық кеңістікте қабыну болғанда, сұйықтық көп мөлшерде өндіріледі. Ауру прогрессиялаған сайын бактериялар бұл сұйықтыққа түсіп, эмпиемаға алып келеді.
When there is inflammation at the pleural space, fluid is produced at a greater level. As the disease progresses, bacteria can arrive at the fluid, which created an empyema.
Диагностика
Күдікті эмпиеманы алғашқы зерттеу кеуде рентгені болып табылады, бірақ ол эмпиеманы жұқпалы емес парапневмониялық төгілуден ажырата алмайды. Плевралық сұйықтық жинақталғандығын растау үшін ультрадыбыс қолданылуы керек, сондай-ақ төгілудің көлемін бағалау, еркін және локальді плевралық сұйықтықтарды ажырату және қажет болған жағдайда торакоцентезді басқару үшін де пайдаланылуы мүмкін. Көп жағдайда кеуде томографиясы (КТ) мен МРТ қосымша ақпарат бермейді, сондықтан оларды жүйелі түрде жасау қажет емес. КТ-да эмпиема сұйықтығының тығыздығы көбінесе шамамен 0-20 Хаунсфилд бірлігін (HU) құрайды, бірақ уақыт өте қалыңдағанда 30 HU-дан асып кетеді. Эмпиеманы анықтау үшін ең жиі қолданылатын «алтын» стандарттар: плевралық төгілуде макроскопиялық іріңнің болуы, плевралық сұйықтықтың Грам бояуының немесе егісінің оң нәтижесі, немесе плевралық сұйықтықтың pH көрсеткіші 7.2-ден төмен болуы, ал перифериялық қанның pH көрсеткіші қалыпты болуы. Сондықтан ересектерге арналған клиникалық нұсқаулар сепсис немесе пневмониямен байланысты плевралық төгілуі бар пациенттерде диагностикалық плевралық сұйықтықты алуды ұсынады. Балаларда плевралық төгілудің көбінесе парапневмониялық сипаты бар және кеуде дренажы клиникалық негізде жасалуы мүмкін болғандықтан, балалардағы плевралық инфекцияны басқару жөніндегі британдық нұсқаулар диагностикалық плевралық сұйықтықтың үлгісін алуды ұсынбайды. Файл:UOTW 28 2-аптадағы УЗИ.webm|Ультрадыбыста көрінетін плевралық эмпиема. Мета-талдау деректері көрсеткендей, плевралық сұйықтықтың pH көрсеткіші <7.2 кеуде дренажының қажеттілігін болжау үшін ең сенімді көрсеткіш болып табылады. Жұқпалы плевралық сұйықтықтың тұтқыр, кесек консистенциясы, сондай-ақ септация және локализация мүмкіндігіне байланысты, плевралық кеңістікте фибринолитикалық немесе муколитикалық терапия дренажды жақсартады және осылайша клиникалық нәтижеге оң әсер етеді деп ұсынылған. Шамамен 15-40% пациенттерге кеуде дренажының бітелуіне немесе локальді эмпиемаға байланысты жұқпалы плевралық кеңістікті хирургиялық дренаж қажет болады. Сондықтан, егер пациентте дренаж бен антибиотиктерге қарамастан, плевралық жинақталумен байланысты сепсис белгілері сақталса, хирургиялық араласуды қарастыру керек. Аминогликозидтерді әдетте қолданудан аулақ болу керек, өйткені олар плевралық кеңістікке нашар сіңеді. Интравеноздық және оральді емнің ұзақтығы туралы нақты консенсус жоқ. Клиникалық және объективті жақсару (дренаждың жақсаруы және кеуде дренажының алынуы, С-реактивті белоктың төмендеуі, температураның қалыпқа келуі) байқалғанда оральді антибиотиктерге көшуге болады. Содан кейін емді клиникалық, биохимиялық және радиологиялық жауапқа байланысты тағы 1-4 аптаға жалғастыру керек.
The initial investigations for suspected empyema remains chest X ray, although it cannot differentiate an empyema from uninfected parapneumonic effusion. Ultrasound must be used to confirm the presence of a pleural fluid collection and can be used to estimate the size of the effusion, differentiate between free and loculated pleural fluid and guide thoracocentesis if necessary. Chest CT and MRI do not provide additional information in most cases and should therefore not be performed routinely. On a CT scan, empyema fluid most often has a radiodensity of about 0 20 Hounsfield units (HU), but gets over 30 HU when becoming more thickened with time. The most often used "golden" criteria for empyema are pleural effusion with macroscopic presence of pus, a positive Gram stain or culture of pleural fluid, or a pleural fluid pH under 7.2 with normal peripheral blood pH. Clinical guidelines for adult patients therefore advocate diagnostic pleural fluid aspiration in patients with pleural effusion in association with sepsis or pneumonic illness. Because pleural effusion in the pediatric population is almost always parapneumonic and the need for chest tube drainage can be made on clinical grounds, British guidelines for the management of pleural infection in children do not recommend diagnostic pleural fluid sampling. File:UOTW 28 Ultrasound of the Week 2. webm|Pleural empyema as seen on ultrasound Data from a meta analysis has shown that a pleural fluid pH of <7.2 is the most powerful indicator to predict the need for chest tube drainage in patients with non purulent, culture negative fluid. Because of the viscous, lumpy nature of infected pleural fluid, in combination with possible septation and loculation, it has been proposed that intrapleural fibrinolytic or mucolytic therapy might improve drainage and therefore might have a positive effect on the clinical outcome. Approximately 15 to 40 percent of people require surgical drainage of the infected pleural space because of inadequate drainage due to clogging of the chest tube or loculated empyema. Patients should thus be considered for surgery if they have ongoing signs of sepsis in association with a persistent pleural collection despite drainage and antibiotics. Aminoglycosides should typically be avoided as they have poor penetration into the pleural space. There is no clear consensus on duration of intravenous and oral therapy. Switching to oral antibiotics can be considered upon clinical and objective improvement (adequate drainage and removal of chest tube, declining CRP, temperature normalization). Oral antibiotic treatment should then be continued for another 1–4 weeks, again based on clinical, biochemical and radiological response.
Эпидемиология
Плевральды эмпиеманың кездесу жиілігі және қоздырғыш микроорганизмдердің таралуы инфекцияның көзіне (қауымдық пневмонияға қарсы ауруханада қоздырылған пневмонияға), науқастың жасына және иесінің иммундық статусына байланысты өзгереді. Қауіп факторлары алкоголизм, есірткіге тәуелділік, ВИЧ инфекциясы, жаңа түзілімдер және бұрыннан бар өкпе ауруларын қамтиды. Жақында Канадада өткізілген бір орталықтағы проспективті зерттеуде, қауымдық пневмонияға байланысты ауруханаға жатқызылған 3675 науқастың 0,7%-ында плевральды эмпиема анықталды. Ұлыбританиядағы көп орталықты зерттеуде, қауымдық плевральды эмпиемасы бар 430 ересек науқастың 54%-ында плевральды сұйықтықта микроорганизмдер табылған жоқ, 16%-ында – Streptococcus milleri тобы, 12%-ында – Staphylococcus aureus, 8%-ында – Streptococcus pneumoniae, 7%-ында – басқа Streptococci және 8%-ында – анаэробты бактериялар анықталды. Балалардағы эмпиема қаупі ересектердегіден кем емес. АҚШ балалар стационарлық науқастар базасын пайдалану арқылы есептелгенде, қауымдық пневмонияға байланысты ауруханаға жатқызылған балаларда бұл көрсеткіш шамамен 1,5% құрайды, бірақ жекелеген ауруханаларда 30%-ға дейін жететін жағдайлар тіркелген. Бұл айырмашылықты жоғары инвазивті серотиптің уақытша эндемиясы немесе кішкентай парапневмониялық эффузияның дұрыс емес диагностикасы түсіндіруге болады. Қоздырғыш микроорганизмдердің таралуы ересектерден едәуір өзгеше: қауымдық плевральды эмпиемасы бар 78 баланың талдауында, 27% науқаста микроорганизмдер табылған жоқ, 51%-ында – Streptococcus pneumoniae, 9%-ында – Streptococcus pyogenes және 8%-ында – Staphylococcus aureus анықталды. Пневмококк вакцинасы балаларда пневмонияның жиілігін күрт төмендеткенімен, асқынулы пневмонияның жиілігіне әсер етпеді. Балаларда эмпиеманың таралуы 20-шы ғасырдың соңында артып бастаған және пневмококк вакцинасын кеңінен қолдану бұл үрдісті тежемегені көрсетілді. Бұл, вакцинаға кірмейтін (көбірек инвазивті) пневмококк серотиптерінің таралуының өзгеруімен, сондай-ақ басқа стрептококктар мен стафилококктар қоздырған пневмонияның жиілігінің артуымен түсіндірілуі мүмкін.
The incidence of pleural empyema and the prevalence of specific causative microorganisms varies depending on the source of infection (community acquired vs. hospital acquired pneumonia), the age of the patient and host immune status. Risk factors include alcoholism, drug use, HIV infection, neoplasm and pre existent pulmonary disease. Pleural empyema was found in 0.7% of 3675 patients needing hospitalization for a community acquired pneumonia in a recent Canadian single center prospective study. A multi center study from the UK including 430 adult patients with community acquired pleural empyema found negative pleural fluid cultures in 54% of patients, Streptococcus milleri group in 16%, Staphylococcus aureus in 12%, Streptococcus pneumoniae in 8%, other Streptococci in 7% and anaerobic bacteria in 8%. The risk of empyema in children seems to be comparable to adults. Using the United States Kids’ Inpatient Database the incidence is calculated to be around 1.5% in children hospitalized for community acquired pneumonia, although percentages up to 30% have been reported in individual hospitals, a difference which may be explained by an transient endemic of highly invasive serotype or overdiagnosis of small parapneumonic effusions. The distribution of causative organisms does differ greatly from that in adults: in an analysis of 78 children with community acquired pleural empyema, no micro organism was found in 27% of patients, Streptococcus pneumoniae in 51%, Streptococcus pyogenes in 9% and Staphylococcus aureus in 8%. Although pneumococcal vaccination dramatically decreased the incidence of pneumonia in children, it did not have this effect on the incidence of complicated pneumonia. It has been shown that the incidence of empyema in children was already on the rise at the end of the 20th century, and that the widespread use of pneumococcal vaccination did not slow down this trend. This might in part be explained by a change in prevalence of (more invasive) pneumococcal serotypes, some of which are not covered by the vaccine, as well a rise in incidence of pneumonia caused by other streptococci and staphylococci.