Введение

Острая почечная недостаточность (ОПН), ранее называвшаяся острой почечной недостаточностью (ОРН), – это внезапное снижение функции почек, которое развивается в течение 7 дней и проявляется повышением уровня креатинина в сыворотке крови, снижением диуреза или обоими этими признаками. Причины ОПН классифицируются как преренальные (обусловленные снижением кровотока к почкам), внутрипочечные (обусловленные повреждением самой почки) или постренальные (обусловленные обструкцией оттока мочи). К преренальным причинам ОПН относятся сепсис, обезвоживание, значительная кровопотеря, кардиогенный шок, сердечная недостаточность, цирроз печени и некоторые лекарственные препараты, такие как ингибиторы АПФ или НПВС. Выраженное повышение уровня калия может привести к аритмии, которая может быть тяжелой и угрожать жизни. Нарушение водно-электролитного баланса встречается часто, хотя артериальное давление может быть высоким, низким или нормальным. Боли в поясничной области могут возникать при некоторых состояниях (например, при тромбозе почечных сосудов или воспалении почек), что является следствием растяжения фиброзной капсулы, окружающей почку. При обезвоживании как причине повреждения почек может наблюдаться жажда и признаки дегидратации при физикальном осмотре. Определенные классы лекарственных препаратов, такие как ингибиторы кальцинеурина (например, такролимус), также могут непосредственно повреждать канальцевые клетки почки, вызывая форму внутрипочечной ОПН.

Постренный

Постренальная ОПН (острая почечная недостаточность) – это острое повреждение почек, вызванное заболеваниями, возникающими ниже почечной лоханки, и чаще всего обусловленное обструкцией мочевыводящих путей. Это может быть связано с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, камнями в почках, обструкцией мочевого катетера, камнями в мочевом пузыре или раком мочевого пузыря, мочеточников или предстательной железы.

Сценическая постановка

Критерии RIFLE, предложенные группой "Инициатива по качеству острой диализы" (ADQI), помогают оценить тяжесть острого повреждения почек. Акроним RIFLE используется для определения спектра прогрессирующего повреждения почек при остром повреждении почек (ОПП):

Риск: 1,5-кратное увеличение креатинина сыворотки крови, или снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на 25%, или диурез менее 0,5 мл/кг/час в течение шести часов. Повреждение: двукратное увеличение креатинина сыворотки крови, или снижение СКФ на 50%, или диурез менее 0,5 мл/кг/час в течение 12 часов. Недостаточность: трехкратное увеличение креатинина сыворотки крови, или снижение СКФ на 75%, или диурез менее 0,3 мл/кг/час в течение 24 часов, или отсутствие диуреза (анурия) в течение 12 часов. Потеря: полная потеря функции почек (например, необходимость в заместительной почечной терапии) в течение более четырех недель. Терминальная стадия почечной недостаточности: полная потеря функции почек (например, необходимость в заместительной почечной терапии) в течение более трех месяцев.

Лечение

Лечение ОПН (острого повреждения почек) основывается на выявлении и устранении первопричины. Основные цели начального лечения – предотвращение сердечно-сосудистого коллапса и летального исхода, а также консультация с нефрологом. Помимо лечения основного заболевания, ведение ОПН обычно включает избегание веществ, токсичных для почек, называемых нефротоксинами. К ним относятся НПВС, такие как ибупрофен или напроксен, йодированные контрастные вещества, используемые при компьютерной томографии, многие антибиотики, например, гентамицин, и целый ряд других препаратов и веществ.

Внутренние

Многочисленные причины внутрипочечной острой почечной недостаточности (AKI) требуют специфической терапии. Например, внутрипочечная острая почечная недостаточность, вызванная васкулитом или гломерулонефритом, может реагировать на применение стероидов, циклофосфамида и (в некоторых случаях) плазмафереза. Токсин-индуцированная преренальная острая почечная недостаточность часто купируется при отмене вызвавшего ее агента, такого как ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, аминогликозиды, пенициллины, нестероидные противовоспалительные препараты или парацетамол, однако это не сопровождается снижением смертности или сокращением продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии или стационаре.

Постренный

Если причиной является обструкция мочевыводящих путей, может потребоваться устранение обструкции (нефростомия или мочевой катетер).

Заместительная терапия почек

В некоторых случаях ОПН может быть назначена заместительная почечная терапия, например, гемодиализ. Заместительную почечную терапию можно проводить прерывисто (IRRT) или непрерывно (CRRT). Результаты исследований, касающиеся различий в исходах между IRRT и CRRT, противоречивы. Систематический обзор литературы 2008 года не выявил различий в исходах при использовании прерывистого гемодиализа и непрерывной венозно-венозной гемофильтрации (CVVH) (один из видов непрерывного гемодиализа). У тяжелобольных пациентов интенсивная заместительная почечная терапия с использованием CVVH, по-видимому, не улучшает исходы по сравнению с менее интенсивным прерывистым гемодиализом. Однако другие клинические и медико-экономические исследования показали, что начало КРТ связано с меньшей вероятностью развития хронической диалитической зависимости и является экономически выгодным по сравнению с ИРТ у пациентов с острым повреждением почек.

Осложнения

Метаболический ацидоз, гиперкалиемия и отек легких могут потребовать медикаментозного лечения бикарбонатом натрия, мероприятий по снижению уровня калия и диуретиков. Отсутствие улучшения на фоне инфузионной терапии, резистентная к терапии гиперкалиемия, метаболический ацидоз или перегрузка объемом могут потребовать искусственной поддержки в виде диализа или гемофильтрации. Однако эффект от введения жидкости сильно варьируется. Стремление к достижению заранее определенного диуреза для профилактики ОПН не имеет смысла.

Раннее восстановление АКИ

Восстановление острого повреждения почек (ОПП) можно классифицировать на три стадии (1–3) на основе обратных критериев креатинина сыворотки, установленных KDIGO для ОПП.

Смертность

Смертность после ОПН остается высокой. ОПН имеет уровень смертности до 20%, который может достигать 50% в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Каждый год во всем мире около двух миллионов человек умирают от ОПН. ОПН развивается у 5–30% пациентов, перенесших кардиоторакальную хирургию, в зависимости от используемого определения ОПН. Если ОПН развивается после обширной операции на брюшной полости (у 13,4% всех пациентов, перенесших обширную операцию на брюшной полости), риск смерти значительно возрастает (более чем в 12 раз).

Функция почек

В зависимости от причины, у части пациентов (5–10%) функция почек никогда не восстановится полностью, что приведет к терминальной стадии почечной недостаточности и потребует пожизненного диализа или трансплантации почки. Пациенты после острого повреждения почек чаще умирают преждевременно после выписки из больницы, даже если функция почек была восстановлена.

Эпидемиология

Новые случаи ОПН являются необычными, но не редкими, поражая примерно 0,1% населения Великобритании в год (2000 ppm/год), что в 20 раз превышает частоту новых случаев ЭСКД (хронической болезни почек в терминальной стадии). ОПН, требующая диализа (10% от общего числа случаев), встречается редко (200 ppm/год), в 2 раза чаще, чем новые случаи ЭСКД. Заболеваемость ОПН выше среди сельскохозяйственных рабочих из-за профессиональных рисков, таких как обезвоживание и тепловой удар. Никакие другие традиционные факторы риска, включая возраст, ИМТ, диабет или гипертонию, не были связаны с развитием ОПН. Острая почечная недостаточность часто встречается у госпитализированных пациентов. Она поражает около 3–7% пациентов, поступающих в больницу, и приблизительно 25–30% пациентов в отделениях интенсивной терапии. В 2011 году ОПН была одним из самых дорогостоящих заболеваний, наблюдаемых в больницах США, с общими затратами почти 4,7 миллиарда долларов на около 498 000 госпитализаций. Это увеличение госпитализаций на 346% по сравнению с 1997 годом, когда было зарегистрировано 98 000 случаев ОПН. Согласно обзору литературы 2015 года, за последние 20 лет наблюдается рост числа случаев ОПН, который нельзя объяснить только изменениями в методах регистрации данных.

История

До развития современной медицины острое повреждение почек называли уремическим отравлением, а уремия понималась как загрязнение крови мочевиной. Начиная примерно с 1847 года, термин "уремия" стали использовать для обозначения снижения объема выделяемой мочи, состояние, которое сейчас называется олигурией, и считалось, что оно вызвано смешением мочи с кровью вместо выведения через мочеиспускательный канал. Острое повреждение почек вследствие острого тубулярного некроза (ATN) было впервые описано в 1940-х годах в Великобритании, где у пострадавших при бомбардировках Лондона развивался очаговый некроз почечных канальцев, приводящий к резкому снижению функции почек. Во время Корейской и Вьетнамской войн частота возникновения ОПП снизилась благодаря улучшенному лечению и внутривенному введению жидкостей.