Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.
Содержание
Введение
Послеоперационная тошнота и рвота (PONV) – это проявление тошноты, рвоты или позывов к рвоте, возникающее у пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии после анестезии (PACU) или в течение 24 часов после хирургического вмешательства. PONV затрагивает примерно 10% пациентов, которым ежегодно проводится общая анестезия. PONV может быть неприятным и приводить к задержке восстановления двигательной активности, а также приема пищи, жидкости и лекарственных препаратов после операции.
Postoperative nausea and vomiting (PONV) is the phenomenon of nausea, vomiting, or retching experienced by a patient in the post anesthesia care unit (PACU) or within 24 hours following a surgical procedure. PONV affects about 10% of the population undergoing general anaesthesia each year. PONV can be unpleasant and lead to a delay in mobilization and food, fluid, and medication intake following surgery.
Причина
К рвотным препаратам, обычно используемым в анестезии, относятся оксид азота, физиостигмин и опиоиды. В настоящее время внутривенный анестетик пропофол считается наименее рвотным средством для общей анестезии. Считается, что эти препараты стимулируют химиорецепторную триггерную зону. Эта область расположена на дне четвертого желудочка и эффективно находится вне гематоэнцефалического барьера, что делает ее чрезвычайно чувствительной к токсинам и фармакологической стимуляции. Известно несколько нейротрансмиттеров, таких как гистамин, дофамин, серотонин, ацетилхолин и более недавно открытый нейрокинин 1 (субстанция P).
Emetogenic drugs commonly used in anaesthesia include nitrous oxide, physostigmine, and opioids. The intravenous anaesthetic propofol is currently the least emetogenic general anaesthetic. These medications are thought to stimulate the chemoreceptor trigger zone. This area is on the floor of the fourth ventricle and is effectively outside of the blood brain barrier, which makes it incredibly sensitive to toxin and pharmacological stimulation. Several neurotransmitters are known, such as histamine, dopamine, serotonin, acetylcholine, and the more recently discovered neurokinin 1 (substance P).
Профилактика
Лечение для профилактики тошноты и рвоты после операции (ПОНВ) включает в себя применение лекарственных препаратов, таких как противорвотные средства (например, ондансетрон или дексаметазон), а также других препаратов, включая трописетрон, доласетрон, циклизин и гранисетрон. Дроперидол может вызывать удлинение интервала QT и поэтому не используется часто.
Treatment options to prevent PONV include medications such as antiemetics (for example, ondansetron or dexamethasone) or other drugs including tropisetron, dolasetron, cyclizine, and granisetron. Droperidol may cause QT prolongation and is not frequently used.
Лекарства
Мультимодальный подход к лечению пациента с ПОНВ может быть эффективным. При выборе схемы лечения необходимо учитывать многочисленные факторы, связанные с пациентом, и побочные эффекты лекарственных препаратов. Антагонисты рецепторов серотонина (5-HT3) могут быть введены однократно в конце операции. Нежелательные эффекты включают удлинение интервала QT на электрокардиограмме (ЭКГ). К препаратам относятся ондансетрон, гранисетрон и доласетрон. Антихолинергические средства могут использоваться в виде пластыря пролонгированного действия, который наклеивается за ухом пациента. Нежелательные эффекты включают сухость во рту и нечеткость зрения. При обращении с пластырем необходимо соблюдать осторожность, поскольку перенос препарата в глаз может вызвать расширение зрачка. Следует избегать применения у пожилых пациентов. К препаратам относится скополамин. Глюкокортикоиды обладают прямым противорвотным действием и могут снизить потребность в послеоперационных опиоидах. Нежелательные эффекты включают транзиторное повышение уровня глюкозы в сыворотке крови и нарушение заживления ран (дискуссионно). К препаратам относится дексаметазон. Бутирофеноны обычно вводятся однократно в виде инъекции в конце операции. Нежелательные эффекты включают удлинение интервала QT на ЭКГ. К препаратам относятся дроперидол и галоперидол. Фенотиазины особенно эффективны при лечении опиоид-индуцированной ПОНВ. Нежелательные эффекты зависят от дозы и включают седацию и экстрапирамидные расстройства. К препаратам относятся прометазин и прохлорперазин. Антагонисты рецепторов нейрокинина 1 (NK1) предотвращают передачу рвотного импульса. К препаратам относятся апрепитант и ролапитант. Антагонисты гистаминовых рецепторов могут вводиться различными путями, включая пероральный, внутримышечный или ректальный. Нежелательные эффекты включают сухость во рту, седацию и задержку мочи. К препаратам относятся дименгидринат и дифенгидрамин. Пропофол, анестетический препарат, обладает собственными противорвотными свойствами. Обзор Кокрана 2020 года, проведенный Weibel, Rücker, Eberhart и соавторами, показал, что комбинированная терапия более эффективна, чем монотерапия одним противорвотным средством, и что дексаметазон и ондансетрон (часто используемая комбинация) являются двумя из наиболее эффективных противорвотных средств для ПОНВ. В обзор добавлены убедительные доказательства эффективности препаратов новых классов, таких как апрепитант или фосапрепитант, или новых агентов в известных классах, таких как рамосетрон. Обзор не охватывает экономическую эффективность включенных препаратов, и, несмотря на повышенную эффективность новых препаратов, это может препятствовать их немедленному внедрению в анестезиологическую практику.
A multimodal approach to treating a patient with PONV can be efficacious. Numerous patient factors and medication adverse effects must be taken into consideration when selecting a treatment regimen. Serotonin (5 HT3) receptor antagonists can be administered as a single dose at the end of surgery. Adverse effects include prolongation of the QT interval on electrocardiogram (EKG). Medications include ondansetron, granisetron, and dolasetron. Anticholinergics can be used as a long acting patch placed behind the patient's ear. Adverse effects include dry mouth and blurry vision. Care must be taken when handling the patch, as transfer of medication to the eye can induce pupillary dilation. Avoid use in elderly patients. Medications include scopolamine. Glucocorticoids have direct antiemetic effects and can reduce need for postoperative opioids. Adverse effects include a transient increase in serum glucose level, and poor wound healing (controversial). Medications include dexamethasone. Butyrophenones are typically administered as a single injection at the end of surgery. Adverse effects include prolongation of the QT interval on EKG. Medications include droperidol and haloperidol. Phenothiazines are particularly effective in treating opioid induced PONV. Adverse effects are dose dependent and include sedation and extrapyramidal symptoms. Medications include promethazine and prochlorperazine. Neurokinin 1 (NK1) receptor antagonists prevent an emetic signal from being transmitted. Medications include aprepitant and rolapitant. Histamine receptor antagonists can be administered by multiple routes, including orally, intramuscularly, or rectally. Adverse effects include dry mouth, sedation, and urinary retention. Medications include dimenhydrinate and diphenhydramine. Propofol, an anesthetic medication, confers its own antiemetic properties. Weibel, Rücker, Eberhart et al's 2020 Cochrane review demonstrated that combination therapy is more effective than single anti emetic, and that dexamethasone and ondansetron (a commonly used combination) are two of the most effective anti emetics for PONV. The review adds robust evidence of efficacy for drugs in newer classes, such as aprepitant or fosapreitant, or newer agents in familiar classes, such as ramosetron. The review does not cover the cost effectiveness of the agents included and, despite increased efficacy for newer novel agents, this may preclude their immediate utilisation in anaesthetic practice.
Альтернативная медицина
В сочетании с противорвотными препаратами, по крайней мере одно исследование показало, что воздействие на точку акупрессуры перикардиального меридиана 6 оказывает положительное влияние на облегчение послеоперационной тошноты и рвоты (ПОНВ). Другое исследование не выявило статистически значимых различий. Два основных типа альтернативной терапии давлением – это имитация акупрессуры и использование точки P6. Исследование 2015 года не выявило существенной разницы между применением любой из этих методик в лечении или профилактике ПОНВ. В обзоре 59 исследований обе методики терапии значительно влияли на проявления тошноты, но не оказывали значимого эффекта на рвоту. Каннабиноиды также применялись для лечения ПОНВ, однако их безопасность и эффективность остаются предметом споров.
In conjunction with antiemetic medications, at least one study has found that application to the pericardium meridian 6 acupressure point produced a positive effect in relieving PONV. Another study found no statistically significant difference. The two general types of alternative pressure therapy are sham acupressure and the use of the P6 point. A 2015 study found no significant difference between the use of either therapy in the treatment or prevention of PONV. In a review of 59 studies, both therapies significantly affected the nausea aspect, but had no significant effect on vomiting. Cannabinoids have also been used for treatment of PONV, but its safety and efficacy are controversial.
Эпидемиология
Как правило, частота возникновения тошноты или рвоты после общей анестезии колеблется между 25 и 30%. Тошнота и рвота могут быть крайне изнурительными для пациентов, и поэтому являются одной из основных их проблем. Рвота связана с серьезными осложнениями, такими как аспирация содержимого желудка в легкие, и может ухудшить результаты хирургического вмешательства после определенных операций, например, после челюстно-лицевой хирургии с зафиксированной челюстью. Тошнота и рвота могут задерживать выписку, и примерно 1% пациентов, запланированных на однодневное хирургическое лечение, нуждаются в незапланированной госпитализации из-за неконтролируемой послеоперационной тошноты и рвоты.
Typically, the incidence of nausea or vomiting after general anesthesia ranges between 25 and 30%. Nausea and vomiting can be extremely distressing for patients, and so is one of their major concerns. Vomiting has been associated with major complications, such as pulmonary aspiration of gastric content, and might endanger surgical outcomes after certain procedures, for example after maxillofacial surgery with wired jaws. Nausea and vomiting can delay discharge, and about 1% of patients scheduled for day surgery require unanticipated overnight admission because of uncontrolled PONV.