Введение

Измерение, полученное на электрокардиограмме

Интервал QT – это измерение, полученное на электрокардиограмме, которое используется для оценки некоторых электрических свойств сердца. Он рассчитывается как время от начала зубца Q до конца зубца T и приблизительно соответствует времени, необходимому сердечным желудочкам для начала сокращения и завершения расслабления. Аномально удлиненный или укороченный интервал QT связан с повышенным риском развития нарушений сердечного ритма и внезапной сердечной смерти. Аномалии интервала QT могут быть вызваны генетическими состояниями, такими как синдром удлиненного интервала QT, определенными лекарственными препаратами, такими как соталол или питолизант, нарушениями концентрации определенных солей в крови, например, гипокалиемией, или гормональными нарушениями, такими как гипотиреоз.

Измерение

Интервал QT чаще всего измеряется в отведении II для оценки серийных ЭКГ, при этом отведения I и V5 являются сопоставимыми альтернативами отведению II. При измерении интервала QT обычно избегают использования отведений III, aVL и V1. Точное измерение интервала QT является субъективным, поскольку конец зубца T не всегда четко определен и обычно постепенно сливается с изоэлектрической линией. Интервал QT в комплексе ЭКГ может измеряться вручную различными методами, такими как пороговый метод, при котором конец зубца T определяется точкой, в которой компонент зубца T сливается с изоэлектрической базовой линией, или тангентный метод, при котором конец зубца T определяется точкой пересечения тангенса, проведенного от зубца T в точке максимального нисходящего участка, с изоэлектрической базовой линией. С увеличением доступности цифровых ЭКГ с одновременной 12-канальной записью, измерение QT может также выполняться методом "наложения медианного комплекса". При методе наложения медианного комплекса для каждого из 12 отведений строится медианный комплекс ЭКГ. 12 медианных комплексов накладываются друг на друга, и интервал QT измеряется либо от момента самого раннего начала зубца Q до момента окончания зубца T, либо от точки максимального схождения начала зубца Q и окончания зубца T.

Коррекция сердечного ритма

Интервал QT изменяется в зависимости от частоты сердечных сокращений: при увеличении частоты сердечных сокращений интервал QT укорачивается. Эти изменения затрудняют сравнение интервалов QT, измеренных при разных частотах сердечных сокращений. Чтобы учесть это и повысить надежность измерения QT, интервал QT можно скорректировать с учетом частоты сердечных сокращений (QTc) с помощью различных математических формул, что часто выполняется автоматически современными электрокардиографами.

Формула Базетта

Наиболее часто используемой формулой коррекции QT является формула Базетта, названная в честь физиолога Генри Катберта Базетта (1885–1950), рассчитывающая скорректированный интервал QT (QTcB). Формула Базетта основана на наблюдениях, полученных в ходе исследования 1920 года. Формула Базетта часто приводится в виде, возвращающем QTc в единицах, вызывающих сомнения с точки зрения размерности – в квадратных секундах. Математически корректная форма формулы Базетта:

где QTcB – интервал QT, скорректированный на частоту сердечных сокращений, а RR – интервал от начала одного комплекса QRS до начала следующего комплекса QRS. Эта математически корректная формула возвращает QTc в тех же единицах, что и QT, как правило, в миллисекундах. В некоторых распространенных вариантах этой формулы предполагается, что QT измеряется в миллисекундах, а RR – в секундах, часто вычисляемых на основе частоты сердечных сокращений (ЧСС) как 60/ЧСС. Следовательно, результат будет выражен в секундах на квадратный корень из миллисекунд. Однако, представление QTc с использованием этой формулы создает "требование к единицам измерения исходных QT и RR".

Формула Фридерики

Фридерисия предложила альтернативную формулу коррекции (QTcF), использующую кубический корень из RR.

Формула Саги

Фреймингемская коррекция, также известная как формула Саги, разработанная на основе Фреймингемского исследования сердца, в котором использовались долгосрочные данные когорты из более чем 5000 участников, считается более точным методом. QT и QTlc здесь указываются в миллисекундах, а RR – в секундах.

Сравнение корректировок

Ретроспективное исследование показывает, что метод Фридериции и метод Фреймингема могут давать наиболее полезные результаты для стратификации 30-дневного и 1-летнего рисков смертности. Определения нормального QTc варьируются от значения, равного или меньшего 0,40 с (≤ 400 мс), 0,41 с (≤ 410 мс), 0,42 с (≤ 420 мс). Для оценки риска внезапной сердечной смерти "пограничный QTc" у мужчин составляет 431–450 мс, а у женщин – 451–470 мс. "Патологический" QTc у мужчин – это QTc выше 450 мс, а у женщин – выше 470 мс. Если частота сердечных сокращений не слишком высокая или низкая, верхний предел QT можно приблизительно оценить, приняв QT = QTc при частоте сердечных сокращений 60 ударов в минуту (уд/мин) и вычитая 0,02 с из QT за каждые 10 уд/мин увеличения частоты сердечных сокращений. Например, при нормальном QTc ≤ 0,42 с, ожидается, что QT будет 0,42 с или меньше при частоте сердечных сокращений 60 уд/мин. При частоте сердечных сокращений 70 уд/мин, QT, как правило, будет равен или ниже 0,40 с. Аналогично, при 80 уд/мин, QT, как правило, будет равен или ниже 0,38 с. Более высокая частота удлиненного QTc наблюдается у женщин, пожилых пациентов, при высоком систолическом артериальном давлении или частоте сердечных сокращений, а также при низком росте. Удлиненный QTc также связан с изменениями на ЭКГ, называемыми Torsades de Pointes, которые, как известно, переходят в фибрилляцию желудочков, что связано с более высокой смертностью. Существует множество причин удлинения интервала QT, при этом приобретенные причины встречаются чаще, чем генетические.

Генетические причины

Аномально удлиненный интервал QT может быть обусловлен синдромом удлиненного интервала QT, а аномально укороченный интервал QT – синдромом укороченного интервала QT. Длина QTc связана с вариациями гена NOS1AP. Автосомно-рецессивный синдром Джервелла и Ланге-Нильсена характеризуется удлиненным интервалом QTc в сочетании с сенсоневральной потерей слуха.

Из-за патологических состояний

Гипотиреоз, состояние сниженной функции щитовидной железы, может вызывать удлинение интервала QT на электрокардиограмме. Острая гипокальциемия приводит к удлинению интервала QT, что может спровоцировать желудочковые аритмии. Укорочение интервала QT может быть связано с гиперкальциемией.

Использование в исследованиях по одобрению лекарственных средств

С 2005 года FDA и европейские регулирующие органы требуют, чтобы почти все новые молекулярные сущности оценивались в рамках тщательного QT (TQT) исследования или аналогичного, для определения влияния лекарственного препарата на интервал QT. Исследование TQT предназначено для оценки потенциальной аритмогенности лекарственного средства. Традиционно интервал QT оценивался путем измерения индивидуальным специалистом примерно девяти сердечных сокращений в каждой клинической точке времени. Однако значительная доля одобрений лекарственных средств после 2010 года включала частично автоматизированный подход, сочетающий автоматизированные программные алгоритмы с экспертной оценкой специалистов, просматривающих часть сердечных сокращений, для обеспечения оценки значительно большего количества ударов с целью повышения точности и снижения затрат. В 2014 году отраслевой консорциум, состоящий из FDA, iCardiac Technologies и других организаций, опубликовал результаты основополагающего исследования, показывающего, как можно получить отказ от проведения исследований TQT на основании оценки данных ранних фаз. По мере накопления фармацевтической промышленностью опыта проведения исследований TQT стало очевидно, что традиционные формулы коррекции QT, такие как QTcF, QTcB и QTcLC, не всегда подходят для оценки лекарственных препаратов, влияющих на автономный тонус.

Как показатель смертности

Электрокардиография – это безопасный и неинвазивный инструмент, который можно использовать для выявления лиц с повышенным риском смертности. В общей популяции нет последовательных доказательств того, что изолированное удлинение интервала QTc связано с увеличением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Однако ряд исследований рассматривали удлиненный интервал QT как предиктор смертности для отдельных групп пациентов.

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит – наиболее распространенный воспалительный артрит. Исследования выявили связь между ревматоидным артритом и повышенной смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний. У почти половины пациентов с диабетом 1 типа отмечается удлиненный интервал QTc (> 440 мс). Интервал QTd, превышающий 80 мс, считается аномально удлиненным. Увеличение QTd ассоциируется со смертностью при диабете 2 типа. QTd является более точным предиктором сердечно-сосудистой смерти, чем QTc, который не был связан со смертностью при диабете 2 типа. Относительный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с QTd выше 80 мс составлял 1,26 по сравнению с пациентами с нормальным QTd.