Введение

Эндокринные заболевания

Гипогонадизм означает снижение функциональной активности половых желез – яичек или яичников, что может привести к уменьшению выработки половых гормонов. Низкий уровень андрогенов (например, тестостерона) называется гипоандрогенизмом, а низкий уровень эстрогенов (например, эстрадиола) – гипоэстрогенизмом. Они ответственны за наблюдаемые признаки и симптомы как у мужчин, так и у женщин. Гипогонадизм, часто называемый симптомом "низкий тестостерон" или "низкий уровень Т", также может снижать выработку других гормонов, секретируемых половыми железами, включая прогестерон, ДГЭА, антимюллеровский гормон, активин и ингибин. Развитие сперматозоидов (сперматогенез) и высвобождение яйцеклетки из яичников (овуляция) могут быть нарушены при гипогонадизме, что, в зависимости от степени тяжести, может приводить к частичному или полному бесплодию. В январе 2020 года Американский колледж врачей опубликовал клинические рекомендации по лечению тестостероном у взрослых мужчин с возрастным снижением уровня тестостерона. Эти рекомендации поддерживаются Американской академией семейных врачей. Рекомендации включают обсуждение с пациентами лечения тестостероном при сексуальной дисфункции; ежегодную оценку состояния пациентов для выявления возможного заметного улучшения и, при его отсутствии, прекращение лечения тестостероном; врачи должны рассматривать внутримышечное введение, а не трансдермальное, из-за стоимости и поскольку эффективность и риски обоих методов сопоставимы; и лечение тестостероном по причинам, отличным от возможного улучшения сексуальной функции, может не рекомендоваться.

Классификация

Дефицит половых гормонов может приводить к нарушению первичного или вторичного полового развития, либо к синдрому отмены (например, преждевременной менопаузе) у взрослых. Нарушенное развитие яйцеклеток или сперматозоидов приводит к бесплодию. Термин "гипогонадизм" обычно подразумевает постоянные, а не временные или обратимые дефекты, и, как правило, указывает на дефицит репродуктивных гормонов, с сопутствующим или отсутствующим нарушением фертильности. Этот термин реже используется при бесплодии без дефицита гормонов. Существует множество возможных типов гипогонадизма и несколько способов их классификации. Эндокринологи также классифицируют гипогонадизм по уровню репродуктивной системы, в котором имеется дефект. Врачи измеряют уровни гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) для дифференциальной диагностики первичного и вторичного гипогонадизма. При первичном гипогонадизме уровни ЛГ и/или ФСГ обычно повышены, что указывает на проблему в яичках (гипергонадотропный гипогонадизм); в то время как при вторичном гипогонадизме оба уровня нормальные или пониженные, что свидетельствует о проблеме в головном мозге (гипогонадотропный гипогонадизм).

Зараженная система

Гипогонадизм, возникающий в результате дефектов половых желез, называется гипергонадотропным гипогонадизмом или первичным гипогонадизмом. Примерами являются синдром Клайнфельтера и синдром Тернера. Свинка (эпидемический паротит) известна как причина яичковой недостаточности, и в последние годы в США проводится вакцинация против нее. Варикоцеле также может снижать выработку гормонов. Гипогонадизм, возникающий в результате дефектов гипоталамуса или гипофиза, называется гипогонадотропным гипогонадизмом (ГГ), вторичным гипогонадизмом или центральным гипогонадизмом (в связи с центральной нервной системой). Примером дефекта гипоталамуса является синдром Каллмана. Примерами дефектов гипофиза являются гипопитуитаризм и гипоплазия гипофиза. Примером гипогонадизма, возникающего из-за отсутствия реакции на гормоны, является синдром нечувствительности к андрогенам, при котором наблюдается недостаточное количество рецепторов для связывания тестостерона, что приводит к различным клиническим проявлениям половых признаков, несмотря на наличие хромосом XY. Гемохроматоз и сахарный диабет также могут быть его причинами.

Гормоны против фертильности

Гипогонадизм может затрагивать только выработку гормонов или только фертильность, но чаще всего – и то, и другое. Примерами гипогонадизма, при котором нарушение выработки гормонов выражено сильнее, чем нарушение фертильности, являются гипопитуитаризм и синдром Каллмана; в обоих случаях фертильность снижена до начала заместительной гормональной терапии, но может быть восстановлена только с помощью гормональной заместительной терапии. Примерами гипогонадизма, при котором нарушение фертильности выражено сильнее, чем нарушение выработки гормонов, являются синдром Клайнфельтера и синдром Картагенера.

Другое

Гипогонадизм может возникать при других состояниях, например, при синдроме Прадера-Уилли.

Признаки и симптомы

У женщин с гипогонадизмом менструации не начинаются, и это может повлиять на их рост и развитие молочных желез. Начало гипогонадизма у женщин после полового созревания приводит к прекращению менструаций, снижению либидо, потере волос на теле и приливам. У мужчин это вызывает нарушение развития мышц и волос на теле, гинекомастию, снижение роста, эректильную дисфункцию и сексуальные расстройства. Если гипогонадизм вызван заболеванием центральной нервной системы (например, опухолью мозга), то он называется центральным гипогонадизмом. Признаки и симптомы центрального гипогонадизма могут включать головные боли, ухудшение зрения, двоение в глазах, выделения молочной жидкости из груди и симптомы, вызванные другими гормональными нарушениями.

Гипогонадотрофический гипогонадизм

Симптомы гипогонадотрофического гипогонадизма, подтипа гипогонадизма, включают позднее, неполное или отсутствие развития в период полового созревания, а иногда – низкий рост или неспособность ощущать запахи; у женщин – отсутствие развития молочных желез и менструаций, а у мужчин – отсутствие признаков полового созревания, например, оволосения лица, увеличения пениса и яичек, огрубление голоса.

Женщины

Анализ уровня ЛГ и ФСГ в сыворотке крови часто используется для оценки гипогонадизма у женщин, особенно при подозрении на наступление менопаузы. Эти уровни меняются в течение нормального менструального цикла женщины, поэтому анамнез прекращения менструаций в сочетании с повышенными уровнями гормонов способствует диагностике менопаузы. Как правило, женщину в постменопаузе не называют гипогонадальной, если ее возраст соответствует типичному для менопаузы. В отличие от молодой женщины или девушки-подростка, у которой в таком случае диагностируется гипогонадизм, а не менопауза. Это объясняется тем, что гипогонадизм является патологическим состоянием, а менопауза – нормальным изменением уровня гормонов. В любом случае, уровни ЛГ и ФСГ повышаются при первичном гипогонадизме или менопаузе, в то время как при вторичном или третичном гипогонадизме они будут снижены. Гипогонадизм часто выявляется при обследовании по поводу задержки полового созревания, однако обычная задержка, которая в конечном итоге приводит к нормальному пубертатному развитию с нормальной репродуктивной функцией, называется конституциональной задержкой. Он также может быть выявлен при обследовании бесплодия как у мужчин, так и у женщин.

Проверка

Скрининг мужчин без симптомов гипогонадизма не рекомендуется, начиная с 2018 года.

Лечение

Мужской первичный или гипергонадотропный гипогонадизм часто лечат заместительной терапией тестостероном, если пациент не планирует зачатие. Побочные эффекты могут включать повышение гематокрита до уровня, требующего кровопускания (флеботомии) для предотвращения осложнений, связанных с чрезмерной вязкостью крови. Иногда развивается гинекомастия (увеличение грудных желез у мужчин). Кроме того, некоторые врачи обеспокоены тем, что обструктивное апноэ сна может усугубиться при терапии тестостероном, поэтому необходим мониторинг. Ранее мужчин с риском рака предстательной железы предостерегали от терапии тестостероном, однако это оказалось заблуждением. Другим методом лечения гипогонадизма является хорионический гонадотропин человека (ХГЧ). Он стимулирует ЛГ-рецептор, тем самым способствуя синтезу тестостерона. Этот метод неэффективен у мужчин, чьи яички утратили способность синтезировать тестостерон (первичный гипогонадизм), и отсутствие эффекта от терапии ХГЧ подтверждает наличие истинной яичной недостаточности. Он особенно показан мужчинам с гипогонадизмом, желающим сохранить фертильность, поскольку не подавляет сперматогенез (производство спермы), в отличие от заместительной терапии тестостероном. Альтернативой заместительной терапии тестостероном как для мужчин, так и для женщин, является применение кломифена в низких дозах, который может стимулировать организм к естественному повышению уровня гормонов, избегая бесплодия и других побочных эффектов, связанных с прямой гормональной заменой. Кломифен блокирует связывание эстрогена с некоторыми эстрогеновыми рецепторами в гипоталамусе, что приводит к увеличению высвобождения гонадотропин-рилизинг-гормона и, соответственно, ЛГ из гипофиза. Кломифен является селективным модулятором эстрогеновых рецепторов (SERM). Обычно кломифен не вызывает побочных эффектов в дозах, используемых для этой цели.