Инородные тела в прямой кишке: клинические случаи и осложнения.

Введение

Большие объекты, обнаруженные в прямой кишке в медицинском контексте

Ректальные инородные тела – это крупные инородные предметы, обнаруженные в прямой кишке, которые, предположительно, были введены через анус, а не попали в прямую кишку через рот и желудочно-кишечный тракт. Это может иметь клиническое значение, если пациент не может самостоятельно удалить их так, как планировал. Мелкие инородные тела, проглоченные с пищей, например кости, иногда могут быть обнаружены в прямой кишке при рентгенологическом исследовании и редко представляют клиническую значимость. Ректальные инородные тела являются подгруппой инородных тел в пищеварительном тракте.

Признаки и симптомы

Если инородное тело слишком велико, чтобы обеспечить прохождение фекалий из толстой кишки, может развиться механическая кишечная непроходимость. Расширение прямой кишки и нарушение перистальтики усиливают этот эффект. Инородное тело может вызывать инфекции, разрушая стенку кишечника. В зависимости от места перфорации это может привести к перитониту из-за попадания фекалий или к абсцессу в забрюшинном пространстве. Более мелкие предметы, повреждающие стенку кишечника, но не вызывающие ее перфорации, могут быть окружены гранулемой инородного тела. Они могут оставаться в прямой кишке в виде псевдообразования, не вызывая дальнейших последствий.

Осложнения

Наиболее распространенным, но все же редким осложнением является перфорация прямой кишки, вызванная самим инородным телом или попытками его удаления. При диагностированной перфорации операция проводится немедленно: вскрывается брюшная полость для удаления или ушивания перфорированного участка. Для подавления инфекций назначаются антибиотики. Средняя продолжительность госпитализации составляет 19 дней. Еще один пациент средних лет умер в результате перфорации прямой кишки вибратором. Перфорация была ушита, и пациент получил интенсивную медицинскую помощь, но у него развился синдром острого респираторного дистресса и синдром системного воспалительного ответа из-за травмы, что привело к синдрому множественной органной недостаточности и смерти. В одной публикации описан случай смерти после перфорации рожком для обуви. После хирургического вмешательства за прямой кишкой необходим уход до полного заживления. 54-летний мужчина, которому дважды проводились операции по удалению инородных тел (огурца и пастернака), умер от перитонита после того, как вставил два яблока в прямую кишку до полного заживления раны. В подавляющем большинстве случаев инородные тела вводятся добровольно, особенно в связи с сексуально мотивированным поведением, которое составляет основную часть случаев. Бодипакинг, то есть незаконная транспортировка наркотиков в полости тела (в данном случае – в прямой кишке), является еще одной потенциально добровольной причиной введения инородных ректальных тел, включая попытки транспортировки оружия, такого как ножи или боеприпасы. Согласно одному исследованию, сексуальная стимуляция была причиной 80% клинически значимых инородных ректальных тел. Около 10% случаев обусловлены сексуальным насилием. В редких случаях пациент намеренно вводит предмет в прямую кишку, не имея возможности его извлечь, чтобы привлечь внимание и получить сочувствие от врачей и медсестер. Такое поведение классифицируется как синдром Мюнхгаузена. Другой причиной может быть попытка самостоятельного лечения. Один пациент пытался вылечить хроническую диарею, введя в прямую кишку початок кукурузы. Другой пациент пытался облегчить зуд, вызванный геморроем (Pruritus ani), с помощью зубной щетки. Щетка вышла из-под контроля и исчезла в анусе. Несчастные случаи или пытки могут привести к непроизвольному введению инородного тела. Ртутный медицинский термометр, введенный в анус для измерения температуры, но сломавшийся внутри, является примером инородного ректального тела, возникшего в результате несчастного случая. В Древней Греции Рафанидоз использовался в качестве наказания для мужчин, совершивших прелюбодеяние, и заключался во введении редиски в анус. Многие пациенты, самостоятельно введшие ректальные тела, объясняют это случайностью из-за чувства стыда. Существует несколько факторов, способствующих застреванию инородных тел в прямой кишке. Многие предметы, используемые для сексуальной стимуляции, имеют конический наконечник для облегчения проникновения, а основание – плоское. Извлечение может быть невозможно, если основание предмета прошло через анус в прямую кишку. Для получения более сильной стимуляции предмет может быть введен глубже, чем планировалось. В этом случае сфинктер механически препятствует извлечению инородного тела. Особенно кости, например, куриные, вызывают около двух третей всех перфораций кишечника. Растительная пища, особенно семена, такие как попкорн, арбуз, семена подсолнечника и тыквы, могут слипаться в нижних отделах кишечника, образуя безоары. Они могут вырасти до размеров, препятствующих нормальному прохождению через анальный канал, и стать клинически значимыми. Этот вид инородного тела прямой кишки чаще встречается у детей, особенно в Северной Африке и на Ближнем Востоке, где эти семена являются основным продуктом питания. В очень редких случаях семена внутри безоара могут прорастать в нижних отделах кишечника или прямой кишке, вызывая обструкцию.

The most common – but still rare – complication is a perforation of the rectum caused by the foreign object itself or attempts to remove it. Diagnosed perforations are operated immediately by opening the abdomen and removal or suturing of the perforated area. In order to suppress infections, antibiotics are prescribed. Average hospitalization is 19 days. Another middle aged patient died due to a rectal perforation by a vibrator. The perforation was sutured and the patient received intensive medical care, but he contracted acute respiratory distress syndrome and systemic inflammatory response syndrome due to the trauma, resulting in multiple organ dysfunction syndrome and death. There is a paper describing a death after a perforation with a shoehorn. The rectum has to be nursed after a surgical procedure until healing is complete. A 54 year old man, who had been operated on twice in order to remove a foreign body (a cucumber and a parsnip), died due to a peritonitis after he inserted two apples into the rectum before the wound had healed. The foreign body was inserted voluntarily in the vast majority of cases. This especially includes sexually motivated behaviour, encompassing the majority of cases. Bodypacking, i. e. illegal transport of drugs within a body orifice (here: inside the rectum), is another – potentially – voluntary reason for insertion of foreign rectal bodies. This includes attempts to transport objects like weapons, including knives, or ammunition. According to one study, sexual stimulation was responsible for 80% of clinically relevant foreign rectal bodies. About 10% of the cases were due to sexual assault. In rare cases, the patient inserted the object into the rectum without a way to remove it intending to receive attention and pity from doctors and nurses. This behaviour is categorized as Munchausen's syndrome. Another cause may be attempted self treatment of diseases. One patient attempted to treat his chronic diarrhea by inserting an ear of maize into his rectum. Another patient tried to soothe the itching due to his hemorrhoids (Pruritus ani) with a toothbrush. The toothbrush went out of control and disappeared inside his anus. Accidents or torture may cause an involuntary insertion of a foreign body. A mercury medical thermometer inserted into the anus in order to measure the temperature, but broke off while inside, is an example of a foreign rectal body due to an accident. Ancient Greece knew the Rhaphanidosis as a punishment for male adulterers. It involved the insertion of a radish into the anus. Many self inserted rectal bodies are stated as accidentally by the patients due to feelings of shame. There are several reasons that contribute to the jamming of rectal bodies inside the rectum. Many of the objects used for sexual stimulation have a conical tip in order to facilitate penetration, while the base is flat. Extraction by the user may be impossible if the base of the object passed the anus towards the rectum. In order to receive a stronger stimulation, the object may be inserted deeper than intended. In this case, the sphincter prevents, by mechanical means, the extraction of the foreign body. Bones especially, i. e. from chickens, cause about two thirds of all intestinal perforations. Plant based food, especially seeds like popcorn, watermelon, sunflower and pumpkin seed, may clump together inside the lower intestines to form bezoars. Those may grow too big for normal anal passage, thus becoming clinically relevant. This kind of rectal foreign body happens chiefly in children, especially in Northern Africa and the Middle East, where those seeds form an elemental part of the diet. In very rare cases, seeds inside a bezoar may germinate inside the lower intestines or the rectum, causing a blockade.

Диагноз

Многие пациенты испытывают стыд во время сбора анамнеза и предоставляют информацию неохотно. Это может привести к упущению важной информации, которая может быть существенной при лечении. По той же причине пациенты могут обращаться к врачу лишь на очень поздних стадиях. Доверительное и чуткое отношение к пациентам, испытывающим стыд и дискомфорт, имеет первостепенное значение для успешной терапии и может спасти жизнь. Обычно для точного определения местоположения и глубины инородного тела выполняется несколько рентгенологических исследований. Как правило, это делается с помощью рентгена. Инородные тела, изготовленные из материалов с низкой контрастностью (например, пластика), могут потребовать проведения ультразвукового исследования или компьютерной томографии. Информация об инородном теле, полученная таким образом, имеет большое значение при лечении, поскольку необходимо абсолютно исключить перфорацию прямой кишки или ануса.

Лечение

Лечебные мероприятия по удалению инородного тела могут быть столь же разнообразны, как и сами объекты, находящиеся в прямой кишке. Во многих случаях инородные тела состоят из хрупких материалов, например, стекла. Большинство пациентов ждут несколько часов или даже дней, прежде чем обратиться к врачу. До этого они часто неоднократно пытаются удалить предмет самостоятельно или с помощью постороннего человека. Это зачастую усугубляет ситуацию и затрудняет успешное извлечение. В большинстве случаев инородное тело можно удалить эндоскопически. Вибраторы, например, часто удаляют с помощью большого захвата, обычно используемого для удаления полипов во время колоноскопии. Гибкий эндоскоп может оказаться бесполезным при больших и застрявших предметах. В таких случаях предпочтительнее использовать жесткие инструменты и присоски. Ложку можно использовать как "якорь", оставляя ее внутри стеклянного фрагмента при заливке его гипсом, а затем удаляя вместе со стеклом. Если предмет находится слишком высоко, в области сигмовидной кишки, и не может быть удален одним из вышеперечисленных способов, постельный режим и седация могут способствовать его смещению обратно в прямую кишку, где извлечение становится более простым. Может потребоваться стационарное наблюдение и послеоперационный уход.

Другие животные

Инородные тела в прямой кишке встречаются редко в ветеринарной медицине. Прохождение через весь кишечник с последующим пребыванием в прямой кишке – как и у людей – является редким явлением. У животных могут образовываться безоары из различных материалов, которые могут мигрировать в прямую кишку и вызывать проблемы.

Нобелевская премия

Иг Нобелевская премия была присуждена в 1995 году Дэвиду Б. Бушу и Джеймсу Р. Старлингу из Мэдисона, штат Висконсин, за их статью 1986 года «Инородные тела в прямой кишке: отчеты о клинических случаях и всесторонний обзор мировой литературы» (см. Список лауреатов Иг Нобелевской премии).