Кровопускание: от древней практики к псевдонауке.

Введение

Терапия, которая в настоящее время редко применяется в медицине.

Кровопускание – это удаление крови у пациента с целью профилактики или лечения болезней. Кровопускание, выполняемое как врачом, так и пиявками, основывалось на древней системе медицины, в которой кровь и другие жидкости организма рассматривались как «гуморы», которые должны были находиться в правильном балансе для поддержания здоровья. Считается, что это была наиболее распространенная медицинская практика, применяемая хирургами с античности до конца XIX века, то есть на протяжении более 2000 лет. В Европе эта практика оставалась относительно распространенной до конца XIX века. В настоящее время современная медицина отказалась от кровопускания во всех случаях, кроме нескольких очень специфических заболеваний. В начале XIX века появились исследования, демонстрирующие вредное воздействие кровопускания. Сегодня термин «флеботомия» относится к взятию крови для лабораторных анализов или переливания крови. Терапевтическая флеботомия – это удаление определенного объема крови в конкретных случаях, таких как гемохроматоз, истинная полицитемия, порфирия кутанеа тарда и др., для снижения количества эритроцитов. Традиционная медицинская практика кровопускания в настоящее время считается лженаукой.

В древнем мире

Отрывки из папируса Эберса могут указывать на то, что кровопускание путем насекания кожи было общепринятой практикой в Древнем Египте. В египетских захоронениях были обнаружены инструменты для кровопускания. Согласно некоторым сведениям, египтяне основывали эту идею на наблюдениях за гиппопотамами, принимая их красноватые выделения за кровь и полагая, что животные царапаются, чтобы облегчить страдания. В Греции кровопускание практиковалось уже в V веке до нашей эры, во времена Гиппократа, который упоминает об этой процедуре, но в основном полагался на диетические методы лечения. Однако Эрасистрат полагал, что многие болезни вызываются плеторой, то есть избытком крови, и рекомендовал лечить эти состояния сначала физическими упражнениями, потоотделением, уменьшением количества пищи и вызыванием рвоты. Его ученик Герофил также выступал против кровопускания. Но современник Гиппократа, греческий врач Архагат, один из первых, практиковавший в Риме, верил в пользу кровопускания. Процедура "кровопускания" для восстановления здоровья моделировалась по аналогии с менструацией. Гиппократ считал, что менструация служит для "очищения женщин от вредных соков". Во времена Римской империи греческий врач Гален, придерживавшийся учения Гиппократа, выступал за кровопускание, проводимое врачом. Популярность кровопускания в классическом средиземноморском мире была подкреплена идеями Галена, после того как он обнаружил, что кровью наполнены не только вены, но и артерии, а не воздух, как считалось ранее. В его системе кровопускания было две ключевые концепции. Первая заключалась в том, что кровь создается и расходуется, не циркулирует и поэтому может "застаиваться" в конечностях. Вторая – в том, что баланс четырех жидкостей (гуморов) является основой здоровья или болезни: кровь, флегма, черная желчь и желтая желчь, соответствующие четырем классическим греческим элементам – воздуху, воде, земле и огню. Гален считал, что кровь – это доминирующий гумор, требующий наибольшего контроля. Для восстановления баланса гуморов врач либо удалял "избыточную" кровь (плетору) у пациента, либо назначал рвотное средство для вызывания рвоты, либо мочегонное средство для стимуляции мочеиспускания. Гален разработал сложную систему определения количества крови, подлежащей удалению, исходя из возраста пациента, его конституции, времени года, погоды и места. Были разработаны инструкции по самостоятельному кровопусканию, основанные на этих системах. Симптомами плеторы считались лихорадка, апоплексия и головная боль. Кровь, подлежащая удалению, должна была соответствовать характеру болезни: артериальная или венозная, и браться либо близко, либо далеко от пораженного участка тела. Он связывал различные кровеносные сосуды с различными органами, исходя из их предполагаемой дренажной функции. Например, для лечения проблем с печенью кровопускание проводилось из вены на правой руке, а для лечения проблем с селезенкой – из вены на левой руке. Чем тяжелее болезнь, тем больше крови следовало удалить. При лихорадке требовалось обильное кровопускание.

Passages from the Ebers Papyrus may indicate that bloodletting by scarification was an accepted practice in Ancient Egypt. Egyptian burials have been reported to contain bloodletting instruments. According to some accounts, the Egyptians based the idea on their observations of the hippopotamus, confusing its red secretions with blood and believing that it scratched itself to relieve distress. In Greece, bloodletting was in use in the 5th century BC during the lifetime of Hippocrates, who mentions this practice but generally relied on dietary techniques. Erasistratus, however, theorized that many diseases were caused by plethoras, or overabundances, in the blood and advised that these plethoras be treated, initially, by exercise, sweating, reduced food intake, and vomiting. His student Herophilus also opposed bloodletting. But a contemporary Greek physician, Archagathus, one of the first to practice in Rome, did believe in the value of bloodletting. "Bleeding" a patient to health was modeled on the process of menstruation. Hippocrates believed that menstruation functioned to "purge women of bad humours". During the Roman Empire, the Greek physician Galen, who subscribed to the teachings of Hippocrates, advocated physician initiated bloodletting. The popularity of bloodletting in the classical Mediterranean world was reinforced by the ideas of Galen, after he discovered that not only veins but also arteries were filled with blood, not air as was commonly believed at the time. There were two key concepts in his system of bloodletting. The first was that blood was created and then used up; it did not circulate, and so it could "stagnate" in the extremities. The second was that humoral balance was the basis of illness or health, the four humours being blood, phlegm, black bile, and yellow bile, relating to the four Greek classical elements of air, water, earth, and fire respectively. Galen believed that blood was the dominant humour and the one in most need of control. In order to balance the humours, a physician would either remove "excess" blood (plethora) from the patient or give them an emetic to induce vomiting, or a diuretic to induce urination. Galen created a complex system of how much blood should be removed based on the patient's age, constitution, the season, the weather and the place. "Do it yourself" bleeding instructions following these systems were developed. Symptoms of plethora were believed to include fever, apoplexy, and headache. The blood to be let was of a specific nature determined by the disease: either arterial or venous, and distant or close to the area of the body affected. He linked different blood vessels with different organs, according to their supposed drainage. For example, the vein in the right hand would be let for liver problems and the vein in the left hand for problems with the spleen. The more severe the disease, the more blood would be let. Fevers required copious amounts of bloodletting.

Межкультурное кровопролитие

Терапевтическое применение кровопускания было зафиксировано в 60 различных культурах/этнических группах в базе данных eHRAF, представленных на всех обитаемых континентах. О кровопускании также сообщалось в 15 из 60 культур в списке файлов вероятностных выборок (PSF). PSF – это подмножество данных eHRAF, включающее только одну культуру из каждой из 60 макрокультурных областей по всему миру. Распространенность кровопускания в PSF, контролируемая для псевдорепликации, связанной с общим происхождением, предполагает, что кровопускание независимо возникало многократно. Практики кровопускания варьируются в разных культурах; например, в культуре коренных жителей Аляски кровопускание применялось при различных показаниях, с использованием разных инструментов, в разных областях тела, разными людьми и объяснялось различными медицинскими теориями. Согласно Хелене Митон и др., однако, из 14 культур с подробным описанием кровопускания не было обнаружено доказательств использования кровопускания для лечения болезней, связанных с колдовством, в то время как кровопускание упоминалось как средство от болезней другой этиологии. В культуре азанде считается, что кровопускание неэффективно при лечении болезней, вызванных колдовством, направленным на людей. Обычно кровопускание проводится непосредственно в пораженную область; например, при головной боли на лбу делается надрез. Из 14 культур, располагающих информацией о локализации кровопускания, в 11 хотя бы иногда кровь удалялась из пораженной области, а в 3 кровь удалялась из области, отличной от болезненной. Европа – единственный континент, где случаев неколокального кровопускания больше, чем колокального. В эксперименте с цепочкой передачи, проведенном среди жителей США через Amazon Mechanical Turk, истории о кровопускании в неповрежденной области с большей вероятностью переходили в истории о кровопускании вблизи болезненной области, чем наоборот. Подобные правила, хотя и менее формализованные, встречаются в христианских текстах, указывающих на благоприятные дни святых для кровопускания. В средние века были распространены схемы кровопускания, показывающие конкретные точки кровопускания на теле в соответствии с планетами и знаками зодиака. Луи преследовал кровожадный Брусса, который мог рекомендовать до пятидесяти пиявок одновременно. Некоторые врачи сопротивлялись работе Луи, поскольку "не были готовы отказываться от методов лечения, 'подтвержденных как традицией, так и собственным опытом', из-за чужих цифр". В ту эпоху кровопускание использовалось для лечения практически всех болезней. Один британский медицинский текст рекомендовал кровопускание при акне, астме, раке, холере, коме, судорогах, диабете, эпилепсии, гангрене, подагре, герпесе, несварении желудка, безумии, желтухе, проказе, офтальмии, чуме, пневмонии, цинге, оспе, инсульте, столбняке, туберкулезе и примерно еще ста других заболеваний. Кровопускание применялось даже для лечения большинства форм кровотечений, таких как носовое кровотечение, обильные менструации или геморроидальное кровотечение. Перед операцией или в начале родов кровь удалялась для предотвращения воспаления. Перед ампутацией обычно удаляли количество крови, равное объему, который, как считалось, циркулировал в удаляемой конечности. Существовали также теории о том, что кровопускание может излечить "сердечную тоску" и "разбитое сердце". Французский врач Жак Ферран в 1623 году написал книгу об использовании кровопускания для лечения разбитого сердца, рекомендуя кровопускание до наступления сердечной недостаточности (в буквальном смысле). Пиявки стали особенно популярны в начале XIX века. В 1830-х годах Франция импортировала около 40 миллионов пиявок в год в медицинских целях, а в следующее десятилетие Англия импортировала 6 миллионов пиявок в год только из Франции. В первые десятилетия XIX века врачи по всей Европе использовали сотни миллионов пиявок. Типичный курс лечения начался утром 13 июля 1824 года. Французский сержант был ранен ножом в грудь во время поединка; через несколько минут он потерял сознание от потери крови. По прибытии в местную больницу ему немедленно вылили 570 мл крови "для предотвращения воспаления". За ночь ему было вылито еще 680 мл крови. Рано утром следующего дня главный хирург вылил пациенту еще 285 мл крови; в течение следующих 14 часов ему было вылито еще пять раз. Медицинский персонал намеренно удалил более половины нормального объема крови пациента, помимо первоначальной кровопотери, которая привела к обмороку сержанта. Кровопускания продолжались еще несколько дней. К 29 июля рана воспалилась. Врач приложил 32 пиявки к самой болезненной части раны. В течение следующих трех дней было проведено еще кровопусканий и использовано в общей сложности еще 40 пиявок. Сержант выздоровел и был выписан 3 октября. Его врач написал, что "благодаря большому количеству потерянной крови, составляющему 4,8 литра (170 унций), не считая крови, вытянутой пиявками (возможно, еще 1,1 литра – две пинты), жизнь пациента была спасена". По меркам XIX века тринадцать пинт крови, взятых в течение месяца, были большим, но не исключительным количеством. В медицинской литературе того периода содержится много подобных рассказов, некоторые успешные, некоторые нет. Кровопускание было популярно и в молодой Америке, где Бенджамин Раш (подписант Декларации независимости) считал состояние артерий ключом к болезни, рекомендуя уровни кровопускания, которые были высоки даже для того времени. Джордж Вашингтон попросил его обильно выпустить кровь после того, как у него развилась инфекция горла из-за воздействия погоды. В течение десяти часов было извлечено в общей сложности 3,75 литра (124–126 унций) крови, прежде чем он умер от инфекции горла в 1799 году. Одна из причин продолжающейся популярности кровопускания (и очищения) заключалась в том, что, хотя анатомические знания, хирургические и диагностические навыки значительно возросли в Европе с XVII века, ключ к излечению болезней оставался неуловимым, и преобладало убеждение, что лучше применить какое-либо лечение, чем ничего не делать. Психологическая польза кровопускания для пациента (эффект плацебо) иногда могла перевесить вызванные им физиологические проблемы. Кровопускание постепенно утратило популярность в XIX веке после того, как французский врач доктор Пьер Луи провел эксперимент, в котором изучал влияние кровопускания на пациентов с пневмонией. Барбара Эренрайх и Дейрдре Инглиш пишут, что популярность кровопускания и героической медицины в целом была связана с необходимостью оправдать медицинские счета. Традиционные методы лечения в основном практиковались женщинами в некоммерческой семейной или деревенской обстановке. По мере того как врачи-мужчины подавляли эти методы, им было трудно количественно оценить различные "объемы" исцеления для взимания платы и трудно убедить пациентов платить за них. Поскольку кровопускание казалось активным и драматичным, оно помогало убедить пациентов в том, что у врача есть что-то осязаемое для продажи.

Therapeutic uses of bloodletting were reported in 60 distinct cultures/ethnic groups in the eHRAF database, present in all inhabited continents. Bloodletting has also been reported in 15 of the 60 cultures in the probability sample files (PSF) list. The PSF is a subset of eHRAF data that includes only one culture from each of 60 macro culture areas around the world. The prevalence of bloodletting in PSF controls for pseudo replication linked to common ancestry, suggesting that bloodletting has independently emerged many times. Bloodletting is varied in its practices cross culturally, for example, in native Alaskan culture bloodletting was practiced for different indications, using different tools, on different body areas, by different people, and it was explained by different medical theories. According to Helena Miton et al. 's But out of 14 cultures with detailed bloodletting descriptions, there was no evidence of bloodletting being used to cure witchcraft related ailments, while bloodletting was recorded as a cure for ailments of other origins. The Azande culture has been recorded to believe that bloodletting does not work to cure human related witchcraft ailments. Bloodletting is usually administered directly to the effected area, e. g. if the patient has a headache, a cut is made on the forehead. Out of 14 cultures with information on the localization of bloodletting, 11 at least sometimes removed blood from the affected area, while 3 specifically removed blood from a different area from the area in pain. Europe is the only continent with more instances of non colocalized than colocalized bloodletting. In a transmission chain experiment done on people living in the US through Amazon Mechanical Turk, stories about bloodletting in a non affected area were much more likely to transition into stories about bloodletting being administered near the area in pain than vice versa. and similar rules, though less codified, can be found among Christian writings advising which saints' days were favourable for bloodletting. During medieval times bleeding charts were common, showing specific bleeding sites on the body in alignment with the planets and zodiacs. and Louis was dogged by the sanguinary Broussais, who could recommend leeches fifty at a time. Some physicians resisted Louis' work because they "were not prepared to discard therapies 'validated by both tradition and their own experience on account of somebody else's numbers'." During this era, bloodletting was used to treat almost every disease. One British medical text recommended bloodletting for acne, asthma, cancer, cholera, coma, convulsions, diabetes, epilepsy, gangrene, gout, herpes, indigestion, insanity, jaundice, leprosy, ophthalmia, plague, pneumonia, scurvy, smallpox, stroke, tetanus, tuberculosis, and for some one hundred other diseases. Bloodletting was even used to treat most forms of hemorrhaging such as nosebleed, excessive menstruation, or hemorrhoidal bleeding. Before surgery or at the onset of childbirth, blood was removed to prevent inflammation. Before amputation, it was customary to remove a quantity of blood equal to the amount believed to circulate in the limb that was to be removed. There were also theories that bloodletting would cure "heartsickness" and "heartbreak". A French physician, Jacques Ferrand wrote a book in 1623 on the uses of bloodletting to cure a broken heart. He recommended bloodletting to the point of heart failure (literal). Leeches became especially popular in the early 19th century. In the 1830s, the French imported about 40 million leeches a year for medical purposes, and in the next decade, England imported 6 million leeches a year from France alone. Through the early decades of the century, hundreds of millions of leeches were used by physicians throughout Europe. One typical course of medical treatment began the morning of 13 July 1824. A French sergeant was stabbed through the chest while engaged in single combat; within minutes, he fainted from loss of blood. Arriving at the local hospital he was immediately bled twenty ounces (570 ml) "to prevent inflammation". During the night he was bled another 24 ounces (680 ml). Early the next morning, the chief surgeon bled the patient another 10 ounces (285 ml); during the next 14 hours, he was bled five more times. Medical attendants thus intentionally removed more than half of the patient's normal blood supply—in addition to the initial blood loss which caused the sergeant to faint. Bleedings continued over the next several days. By 29 July, the wound had become inflamed. The physician applied 32 leeches to the most sensitive part of the wound. Over the next three days, there were more bleedings and a total of 40 more leeches. The sergeant recovered and was discharged on 3 October. His physician wrote that "by the large quantity of blood lost, amounting to 170 ounces [nearly eleven pints] (4.8 liters), besides that drawn by the application of leeches [perhaps another two pints] (1.1 liters), the life of the patient was preserved". By nineteenth century standards, thirteen pints of blood taken over the space of a month was a large but not an exceptional quantity. The medical literature of the period contains many similar accounts some successful, some not. Bloodletting was also popular in the young United States of America, where Benjamin Rush (a signatory of the Declaration of Independence) saw the state of the arteries as the key to disease, recommending levels of bloodletting that were high even for the time. George Washington asked to be bled heavily after he developed a throat infection from weather exposure. Within a ten hour period, a total of 124–126 ounces (3.75 liters) of blood was withdrawn prior to his death from a throat infection in 1799. One reason for the continued popularity of bloodletting (and purging) was that, while anatomical knowledge, surgical and diagnostic skills increased tremendously in Europe from the 17th century, the key to curing disease remained elusive, and the underlying belief was that it was better to give any treatment than nothing at all. The psychological benefit of bloodletting to the patient (a placebo effect) may sometimes have outweighed the physiological problems it caused. Bloodletting slowly lost favour during the 19th century, after French physician Dr. Pierre Louis conducted an experiment in which he studied the effect of bloodletting on pneumonia patients. Barbara Ehrenreich and Deirdre English write that the popularity of bloodletting and heroic medicine in general was because of a need to justify medical billing. Traditional healing techniques had been mostly practiced by women within a non commercial family or village setting. As male doctors suppressed these techniques, they found it difficult to quantify various "amounts" of healing to charge for, and difficult to convince patients to pay for it. Because bloodletting seemed active and dramatic, it helped convince patients the doctor had something tangible to sell.

Споры и использование в 20-м веке

В XIX веке кровопускание постепенно теряло популярность, став довольно редким в большинстве мест, прежде чем его эффективность была подвергнута серьезным дебатам. В медицинском сообществе Эдинбурга от кровопускания отказались на практике раньше, чем его начали критиковать теоретически – это противоречие отметил физиолог и врач Джон Хьюз Беннетт. Такие авторитеты, как Остин Флинт I, Хирам Корсон и Уильям Ослер, стали активными сторонниками кровопускания в 1880-х годах и позднее, опровергая утверждение Беннетта о том, что кровопускание вышло из употребления из-за своей неэффективности. Эти защитники представляли кровопускание как общепринятую медицинскую практику, которую следовало использовать, несмотря на ее общую непопулярность. Некоторые врачи считали кровопускание полезным в более ограниченных случаях, например, для "очищения" зараженной или ослабленной крови или для способности "останавливать кровотечения" – об этом свидетельствует призыв к "справедливому рассмотрению кровопускания как средства лечения" в 1871 году. Некоторые исследователи использовали статистические методы для оценки эффективности лечения с целью дискредитации кровопускания. Однако одновременно публикации Филиппа Пай Смита и других защищали кровопускание с научной точки зрения. Учебник был первоначально написан сэром Уильямом Ослером и продолжал переиздаваться в новых редакциях под авторством других специалистов после смерти Ослера в 1919 году.

Терапевтическая флеботомия

Сегодня терапевтическая флеботомия используется в лечении ряда заболеваний, включая гемохроматоз и полицитемию. Процедуру проводят специально обученные специалисты в больницах с применением современных методик, и она также известна как лечебная флеботомия. В большинстве случаев под флеботомией подразумевается удаление небольшого объема крови для диагностических целей. Однако при гемохроматозе кровопускание (пункция вены) стало основным методом лечения. В США, согласно научной статье, опубликованной в журнале "Journal of Infusion Nursing" в 2010 году, основное применение флеботомии заключалось в заборе крови для последующего возвращения пациенту.

В альтернативной медицине

Хотя кровопускание как общемедицинская практика признано псевдонаукой, оно до сих пор широко применяется при лечении различных заболеваний в аюрведической, унани и традиционной китайской системах альтернативной медицины. Унани базируется на теории гумора, и в этой системе кровопускание используется для коррекции предполагаемого нарушения гуморального баланса.

Книги, на которые ссылаются

Картер, К. Коделл (2012). Упадок терапевтического кровопускания и крах традиционной медицины. Нью-Брансуик и Лондон: Transaction Publishers.