Эпидуральная анестезия и обезболивание: методы, показания и осложнения.

Введение

Лекарство, вводимое в эпидуральное пространство позвоночника.

Эпидуральное введение (от древнегреческого ἐπί – «на», «над» + dura mater) – это метод введения лекарственных препаратов, при котором лекарство вводится в эпидуральное пространство вокруг спинного мозга. Эпидуральный путь используется врачами и медсестрами-анестезиологами для введения местных анестетиков, анальгетиков, диагностических препаратов, таких как радиоконтрастные вещества, и других лекарств, например, глюкокортикоидов. Эпидуральное введение предполагает установку катетера в эпидуральное пространство, который может оставаться на месте на протяжении всего лечения. Метод намеренного эпидурального введения лекарственных препаратов впервые был описан в 1921 году испанским военным хирургом Фиделем Пахесом. Эпидуральная анестезия вызывает потерю чувствительности, включая боль, путем блокирования передачи сигналов по нервным волокнам в спинном мозге или вблизи него. По этой причине эпидуральная анестезия часто используется для контроля боли во время родов и хирургических операций, поскольку эта техника считается безопасной и эффективной и превосходит по эффективности и безопасности прием обезболивающих препаратов внутрь или внутривенно. Эпидуральная инъекция также может быть использована для введения стероидов при лечении воспалительных заболеваний спинного мозга. Не рекомендуется применять ее людям с тяжелыми нарушениями свертываемости крови, низким уровнем тромбоцитов или инфекциями вблизи предполагаемого места инъекции. Серьезные осложнения при эпидуральном введении встречаются редко, но могут включать проблемы, возникающие в результате неправильного проведения процедуры, а также побочные эффекты от лекарственных препаратов. Наиболее распространенными осложнениями эпидуральных инъекций являются проблемы с кровотечением, головные боли и недостаточный контроль боли. Эпидуральная аналгезия во время родов также может повлиять на способность матери двигаться во время схваток. Очень высокие дозы анестетиков или анальгетиков могут привести к угнетению дыхания. Эпидуральную инъекцию можно вводить в любой точке позвоночника, но чаще всего – в поясничном отделе, ниже окончания спинного мозга. Конкретное место введения определяет, какие нервы будут затронуты и, следовательно, область тела, в которой будет блокирована боль. Установка эпидурального катетера заключается в введении иглы между костями и связками для достижения эпидурального пространства, не проникая при этом в твердую мозговую оболочку. Для подтверждения правильности размещения в эпидуральном пространстве можно использовать физиологический раствор или воздух. Альтернативно, для подтверждения правильного положения может быть выполнена прямая визуализация области инъекции с помощью портативного ультразвукового аппарата или флюороскопии. После установки лекарственный препарат можно вводить однократно или многократно, либо непрерывно в течение определенного периода времени. При правильном размещении эпидуральный катетер может оставаться в течение нескольких дней, но обычно его удаляют, когда становятся доступны менее инвазивные методы введения (например, пероральные препараты).

Epidural administration (from Ancient Greek ἐπί, , upon" + dura mater) is a method of medication administration in which a medicine is injected into the epidural space around the spinal cord. The epidural route is used by physicians and nurse anesthetists to administer local anesthetic agents, analgesics, diagnostic medicines such as radiocontrast agents, and other medicines such as glucocorticoids. Epidural administration involves the placement of a catheter into the epidural space, which may remain in place for the duration of the treatment. The technique of intentional epidural administration of medication was first described in 1921 by Spanish military surgeon Fidel Pagés. Epidural anaesthesia causes a loss of sensation, including pain, by blocking the transmission of signals through nerve fibres in or near the spinal cord. For this reason, epidurals are commonly used for pain control during childbirth and surgery, for which the technique is considered safe and effective, and is considered more effective and safer than giving pain medication by mouth or through an intravenous line. An epidural injection may also be used to administer steroids for the treatment of inflammatory conditions of the spinal cord. It is not recommended for people with severe bleeding disorders, low platelet counts, or infections near the intended injection site. Severe complications from epidural administration are rare, but can include problems resulting from improper administration, as well as adverse effects from medicine. The most common complications of epidural injections include bleeding problems, headaches, and inadequate pain control. Epidural analgesia during childbirth may also impact the mother's ability to move during labor. Very large doses of anesthetics or analgesics may result in respiratory depression. An epidural injection may be administered at any point of the spine, but most commonly the lumbar spine, below the end of the spinal cord. The specific administration site determines the specific nerves affected, and thus the area of the body from which pain will be blocked. Insertion of an epidural catheter consists of threading a needle between bones and ligaments to reach the epidural space without going so far as to puncture the dura mater. Saline or air may be used to confirm placement in the epidural space. Alternatively, direct imaging of the injection area may be performed with a portable ultrasound or fluoroscopy to confirm correct placement. Once placed, medication may be administered in one or more single doses, or may be continually infused over a period of time. When placed properly, an epidural catheter may remain inserted for several days, but is usually removed when it is possible to use less invasive administration methods (such as oral medication).

Снятие боли во время родов

Эпидуральные инъекции обычно используются для облегчения боли (анальгезии) во время родов. Обычно это включает в себя эпидуральное введение местного анестетика и опиоидов, что часто называют "эпидуральной анестезией". Это более эффективно, чем пероральные или внутривенные (IV) опиоиды и другие распространенные методы обезболивания при родах. После введения эпидуральной анестезии женщина может не чувствовать боли, но все еще может ощущать давление. Эпидуральный клонидин используется редко, но широко изучался для купирования боли во время родов. Эпидуральная анальгезия считается более безопасным и эффективным методом облегчения боли при родах по сравнению с внутривенной или пероральной анальгезией. В Кокрейновском обзоре исследований 2018 года, сравнивавшем эпидуральную анальгезию с пероральными опиоидами, некоторые преимущества эпидуральной анальгезии по сравнению с опиоидами включали меньшее количество случаев применения налоксона у новорожденных и снижение риска материнской гипервентиляции. Не наблюдается общей разницы в исходах в зависимости от времени введения эпидуральной анестезии матери, в частности, не отмечается изменений в частоте кесарева сечения, родов, требующих инструментальной помощи, и продолжительности родов. Также не наблюдается изменений в оценке по шкале Апгар у новорожденных при раннем и позднем введении эпидуральной анестезии.

облегчение боли во время другой операции

Эпидуральная аналгезия доказала свою эффективность в снижении ряда негативных последствий после других операций, включая уменьшение потребности в пероральных или системных опиоидах, а также снижение риска послеоперационных респираторных проблем, инфекций грудной клетки и потребности в переливании крови. Использование эпидуральной аналгезии после операции вместо системной аналгезии реже приводит к снижению моторики кишечника, которое наблюдается при системной опиоидной терапии из-за блокады симпатической нервной системы. Спинальная аналгезия может применяться при некоторых видах операций, таких как операции на нижних отделах брюшной полости, нижних конечностях, операции на сердце и операции в области промежности.

Другие

Инъекция стероидов в эпидуральное пространство иногда применяется для лечения боли в корешках нервов, радикулопатии и воспаления, вызванного такими состояниями, как грыжа межпозвоночного диска, дегенеративное заболевание дисков и стеноз позвоночного канала. В месте прокола образующийся сгусток крови закрывает утечку и модулирует давление спинномозговой жидкости. Это может быть использовано для лечения постпункционной головной боли и утечки спинномозговой жидкости, возникающей после дуральной пункции, которая наблюдается примерно в 1,5% случаев при проведении эпидуральной анестезии.

Противопоказания

Использование эпидуральной аналгезии и анестезии считается безопасным и эффективным в большинстве случаев. Эпидуральная аналгезия противопоказана пациентам с осложнениями, такими как целлюлит в области инъекции или тяжелая коагулопатия. Таким образом, эпидуральная аналгезия может обеспечивать обезболивание с меньшим влиянием на мышечную силу. Например, роженица, которой постоянно вводят обезболивающее через эпидуральный катетер, может сохранять способность двигаться. Более высокие дозы медикаментов с большей вероятностью вызывают побочные эффекты. Очень высокие дозы некоторых препаратов могут привести к параличу межреберных мышц и диафрагмы, отвечающих за дыхание, что может вызвать угнетение или остановку дыхания. Это также может привести к снижению симпатической иннервации сердца, вызывая значительное снижение частоты сердечных сокращений и артериального давления. Случайное прокол твердой мозговой оболочки во время введения может привести к утечке спинномозговой жидкости в эпидуральное пространство, вызывая постпункционную головную боль. Это происходит примерно в 1 из 100 эпидуральных процедур. Такая головная боль может быть интенсивной и длиться несколько дней, а в редких случаях – недели или месяцы, и обусловлена снижением давления спинномозговой жидкости. Легкие постпункционные головные боли можно лечить кофеином и габапентином, а тяжелые – эпидуральным кровяным патчем, хотя в большинстве случаев они проходят самостоятельно со временем. Менее распространенными, но более серьезными осложнениями являются субдуральная гематома и тромбоз мозговых вен. Эпидуральный катетер также может случайно оказаться в субарахноидальном пространстве, что происходит менее чем в 1 из 1000 процедур. В этом случае из катетера можно свободно аспирировать спинномозговую жидкость, что используется для выявления неправильного положения. При этом катетер извлекают и устанавливают в другом месте, хотя иногда, несмотря на прокол твердой мозговой оболочки, аспирация жидкости невозможна. Если прокол твердой мозговой оболочки не распознан, большие дозы анестетика могут быть введены непосредственно в спинномозговую жидкость. Это может привести к высокому блоку или, реже, к тотальной спинальной анестезии, когда анестетик попадает непосредственно в ствол мозга, вызывая потерю сознания и иногда судороги. Это происходит при случайном проколе эпидуральных вен иглой во время введения. Это частое явление и обычно не представляет проблемы у пациентов с нормальной свертываемостью крови. Постоянные неврологические последствия гематомы крайне редки, по оценкам, менее 0,07% случаев. Однако у пациентов с коагулопатией может быть повышен риск эпидуральной гематомы, а у пациентов с тромбоцитопенией может наблюдаться более обильное кровотечение, чем ожидалось. Обзор Кокрана 2018 года не выявил доказательств эффективности переливания тромбоцитов перед люмбальной пункцией или эпидуральной анестезией у пациентов с тромбоцитопенией. Редкие осложнения эпидурального введения включают образование эпидурального абсцесса (1 случай на 145 000) или эпидуральной гематомы (1 случай на 168 000), а также арахноидит. В редких случаях эпидуральная анестезия может привести к смерти (1 случай на 100 000).

The use of epidural analgesia and anesthetic is considered safe and effective in most situations. Epidural analgesia is contraindicated in people who have complications such as cellulitis near the injection site or severe coagulopathy. As such, an epidural can provide pain control without as much of an effect on muscle strength. For example, a woman in labor who is being administered continuous analgesia via an epidural may not have impairment to her ability to move. Larger doses of medication are more likely to result in side effects. Very large doses of some medications can cause paralysis of the intercostal muscles and thoracic diaphragm responsible for breathing, which may lead to respiratory depression or arrest. It may also result in loss of sympathetic nerve input to the heart, which may cause a significant decrease in heart rate and blood pressure. If the dura is accidentally punctured during administration, it may cause cerebrospinal fluid to leak into the epidural space, causing a post dural puncture headache. This occurs in approximately 1 in 100 epidural procedures. Such a headache may be severe and last several days, or rarely weeks to months, and is caused by a reduction in CSF pressure. Mild post dural puncture headaches may be treated with caffeine and gabapentin, while severe headaches may be treated with an epidural blood patch, though most cases resolve spontaneously with time. Less common but more severe complications include subdural hematoma and cerebral venous thrombosis. The epidural catheter may also rarely be inadvertently placed in the subarachnoid space, which occurs in less than 1 in 1000 procedures. If this occurs, cerebrospinal fluid can be freely aspirated from the catheter, and this is used to detect misplacement. When this occurs, the catheter is withdrawn and replaced elsewhere, though occasionally no fluid may be aspirated despite a dural puncture. If dural puncture is not recognized, large doses of anesthetic may be delivered directly into the cerebrospinal fluid. This may result in a high block, or, more rarely, a total spinal, where anesthetic is delivered directly to the brainstem, causing unconsciousness and sometimes seizures. This occurs when epidural veins are inadvertently punctured with the needle during the insertion. It is a common occurrence and is not usually considered a problem in people who have normal blood clotting. Permanent neurological problems from bloody tap are extremely rare, estimated at less than 0.07% of occurrences. However, people who have a coagulopathy may have a risk of epidural hematoma, and those with thrombocytopenia might bleed more than expected. A 2018 Cochrane review found no evidence regarding the effect of platelet transfusions prior to a lumbar puncture or epidural anesthesia for participants that have thrombocytopenia. Rare complications of epidural administration include formation of an epidural abscess (1 in 145,000) or epidural hematoma (1 in 168,000), and arachnoiditis. Rarely, an epidural may cause death (1 in 100,000).

Специфические для лекарства

Если бупивакаин, препарат, обычно вводимый эпидурально, непреднамеренно попадает в вену, это может вызвать возбуждение, нервозность, покалывание вокруг рта, шум в ушах, тремор, головокружение, нечеткость зрения или судороги, а также угнетение центральной нервной системы, потерю сознания, угнетение дыхания и апноэ. Бупивакаин, предназначенный для эпидурального введения, был причиной остановок сердца, приведших к смерти, при случайном введении в вену вместо эпидурального пространства. Введение больших доз опиоидов в эпидуральное пространство может вызвать зуд и угнетение дыхания. Ощущение позыва к мочеиспусканию часто значительно снижается или полностью отсутствует после введения эпидуральных местных анестетиков или опиоидов. В связи с этим, для всего периода эпидуральной инфузии часто устанавливается мочевой катетер. Низкий уровень материнского окситоцина негативно влияет на сосательный рефлекс новорожденного, уменьшая количество вырабатываемого молока. Следствием этих эффектов эпидуральной аналгезии является большая потеря веса.

Анатомия

Эпидуральная инъекция вводится в эпидуральное пространство, внутри костного спинномозгового канала, но непосредственно за пределами твердой мозговой оболочки. В контакте с внутренней поверхностью твердой мозговой оболочки находится другая мембрана, называемая паутинной оболочкой, которая содержит спинномозговую жидкость. У взрослых спинной мозг заканчивается на уровне межпозвоночного диска между L1 и L2, в то время как у новорожденных он простирается до L3, но может достигать L4. Ниже спинного мозга находится пучок нервов, известный как конский хвост. Следовательно, при проведении пояснично-эпидуральной инъекции риск повреждения спинного мозга низок. Введение эпидуральной иглы включает в себя продвижение иглы между костями, через связки и в эпидуральное пространство, не проникая в расположенный ниже слой, содержащий спинномозговую жидкость под давлением. Пациент, которому проводится эпидуральная анестезия, может находиться в положении сидя, на боку или на животе. Наряду с внезапным снижением сопротивления при давлении на поршень шприца, оператор может почувствовать легкий щелчок, когда кончик иглы проходит через желтую связку и входит в эпидуральное пространство. Для подтверждения правильности размещения в эпидуральном пространстве можно использовать физиологический раствор или воздух. Систематический обзор 2014 года не выявил различий в безопасности или эффективности между использованием физиологического раствора и воздуха для этой цели. Помимо техники потери сопротивления, может быть использована прямая визуализация размещения. Это можно сделать с помощью портативного ультразвукового сканера или флюороскопии (рентгеновского исследования в реальном времени). После размещения кончика иглы через иглу в эпидуральное пространство вводят катетер или тонкую трубку. Затем иглу извлекают, оставив катетер на месте. Катетер обычно вводят на 4–6 см в эпидуральное пространство и фиксируют к коже с помощью клейкой ленты, как при установке внутривенного катетера.

Использование и удаление

Если требуется кратковременный эффект, может быть введена однократная доза лекарственного средства, называемая болюсом. При необходимости этот болюс можно повторить, если катетер остается на месте. Для достижения продолжительного эффекта можно использовать непрерывную инфузию лекарственного средства. Имеются данные, свидетельствующие о том, что автоматизированная прерывистая техника введения болюсов может обеспечивать лучший контроль боли, чем непрерывная инфузия, даже при идентичных суммарных дозах. Обычно эффект эпидуральной блокады отмечается ниже определенного уровня или участка тела, который определяется местом инъекции. Более высокая инъекция может способствовать сохранению функции нижних спинномозговых нервов. Например, торакальная эпидуральная блокада, выполненная для операции на верхней части брюшной полости, может не оказывать никакого влияния на область гениталий или тазовых органов.

Комбинированные спинально-эпидуральные методы

Для некоторых процедур, когда необходимо быстрое начало спинальной анестезии и послеоперационный обезболивающий эффект эпидуральной анестезии, оба метода могут быть использованы в комбинации. Это называется комбинированной спинально-эпидуральной анестезией (CSE). Спинальный анестетик может быть введен в одном месте, а эпидуральный – в соседнем. Альтернативно, после определения эпидурального пространства иглой Туохи, спинальную иглу можно ввести через иглу Туохи в субарахноидальное пространство.

Восстановление

Эпидуральная аналгезия обычно хорошо переносится, а время восстановления быстро наступает после завершения введения и удаления эпидурального катетера. Катетер обычно удаляют, когда можно безопасно перейти на пероральный прием лекарственных препаратов, хотя катетеры могут безопасно оставаться на месте в течение нескольких дней с небольшим риском бактериальной инфекции, особенно если кожа была обработана раствором хлоргексидина. Подкожно туннелированные эпидуральные катетеры можно безопасно оставлять на месте в течение более длительного периода времени, с низким риском инфекции или других осложнений. Независимо от продолжительности использования, эффекты лекарственного препарата, введенного эпидурально, включая онемение при использовании для обезболивания, обычно проходят в течение нескольких часов после прекращения эпидуральной аналгезии, при этом полное восстановление нормальной функции происходит в течение 24 часов. Использование эпидуральной аналгезии во время родов не влияет на необходимость проведения кесарева сечения в последующих родах. Эпидуральная аналгезия во время родов также обычно не оказывает негативного влияния на долгосрочное здоровье матери или ребенка. После применения эпидуральной аналгезии при хирургических вмешательствах на органах желудочно-кишечного тракта время восстановления нормальной функции желудочно-кишечного тракта не отличается существенно от времени восстановления после внутривенной аналгезии. Использование эпидуральной аналгезии во время операций на сердце может сократить продолжительность периода, в течение которого пациенту требуется поддержка искусственной вентиляции легких после операции, однако неизвестно, сокращает ли это общую продолжительность пребывания в больнице после операции.

История

Первая запись об эпидуральной инъекции датируется 1885 годом, когда американский невролог Джеймс Корнинг из Acorn Hall в Морристауне, штат Нью-Джерси, использовал эту технику для проведения нейраксиальной блокады. Корнинг непреднамеренно ввёл 111 мг кокаина в эпидуральное пространство здорового мужчины-добровольца, хотя в то время полагал, что вводит его в субарахноидальное пространство. Впоследствии, в 1901 году Фернан Кателин впервые сообщил о преднамеренном блокировании нижних сакральных и копчиковых нервов через эпидуральное пространство путём введения местного анестетика через сакральное отверстие, что позднее было популяризировано итальянским хирургом Ахилле Марио Дольотти. Позже, в 1931 году Эвген Абурел описал использование непрерывного эпидурального катетера для обезболивания во время родов. В 1941 году Роберт Хингсон и Уолдо Эдвардс зафиксировали применение непрерывной крестцовой анестезии с использованием постоянно находящейся иглы, после чего в 1942 году они описали использование гибкого катетера для непрерывной крестцовой анестезии у роженицы. В 1947 году Мануэль Курбело описал установку поясничного эпидурального катетера, а в 1979 году Бехар сообщил о первом применении эпидуральной анестезии для введения наркотических средств.

Общество и культура

Некоторые люди по-прежнему выражают обеспокоенность тем, что у женщин, которым вводится эпидуральная аналгезия во время родов, повышается вероятность кесарева сечения, основываясь на более ранних наблюдательных исследованиях. Однако, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что использование эпидуральной аналгезии во время родов не оказывает статистически значимого влияния на необходимость проведения кесарева сечения. Кокрейновский обзор 2018 года не выявил увеличения частоты кесаревых сечений при применении эпидуральной аналгезии. В 1998 году в США сообщалось, что более половины родов сопровождались использованием эпидуральной аналгезии, а к 2008 году этот показатель увеличился до 61% родов. В Соединенном Королевстве эпидуральная аналгезия предлагается всем женщинам во время родов через Национальную службу здравоохранения с 1980 года. К 1998 году в Великобритании эпидуральная аналгезия использовалась почти в 25% случаев родов. В Японии большинство родов происходит в первичных или вторичных больницах, где эпидуральная аналгезия не предоставляется. В некоторых развитых странах более 70% родов сопровождаются эпидуральной аналгезией. Другие исследования показали, что женщины из числа меньшинств и иммигрантки реже получают эпидуральную аналгезию во время родов. Даже в странах с универсальным медицинским страхованием, таких как Канада, социально-экономические факторы, такие как раса, финансовое положение и образование, влияют на распространенность использования эпидуральной аналгезии. Одно исследование 2014 года показало, что более половины беременных женщин в нигерийской дородовой клинике (79,5%) не знали, что такое эпидуральная аналгезия и для чего она используется, при этом 76,5% из них согласились бы на эпидуральную аналгезию, если бы им ее предложили после объяснения.