Опухоль гипофиза: пролактинома – диагностика и лечение.

Введение

Опухоль гипофиза

Пролактинома – это опухоль (аденома) гипофиза, вырабатывающая гормон пролактин. Это наиболее распространенный тип функционирующих опухолей гипофиза. Симптомы пролактиномы обусловлены аномально высоким уровнем пролактина в крови (гиперпролактинемия) или давлением опухоли на окружающие ткани мозга и/или зрительные нервы. В зависимости от размера, пролактиномы классифицируются как микропролактиномы (диаметр менее 10 мм) или макропролактиномы (диаметр более 10 мм).

Причины

Пролактинома в большинстве случаев является спорадической опухолью, возникающей у людей без каких-либо определенных факторов риска или семейного анамнеза подобных заболеваний. Механизмы развития спорадических случаев пролактиномы, не связанных с мутацией SF3B1, остаются недостаточно изученными. Однако многочисленные исследования указывают на связь между эстрогеном и пролактиномой, что, предположительно, объясняет более высокую распространенность пролактином у женщин по сравнению с мужчинами.

Лекарства

Допамин – это химическое вещество, которое обычно подавляет секрецию пролактина, поэтому врачи могут лечить пролактиному препаратами, действующими как допамин, такими как бромокриптин и каберголин. Этот тип лекарств называется агонистами дофамина. Лечение бромокриптином не следует прерывать без консультации с квалифицированным эндокринологом. У большинства людей уровень пролактина часто снова повышается после прекращения приема препарата. Однако у некоторых пациентов уровень пролактина остается нормальным, поэтому врач может предложить снизить или прекратить лечение каждые два года в порядке проб. Недавние исследования показали более высокий успех в достижении ремиссии уровня пролактина после прекращения лечения у пациентов, которые проходили лечение не менее 2 лет до отмены бромокриптина. Каберголин также может вызывать побочные эффекты, такие как тошнота и головокружение, но они могут быть менее распространенными и менее выраженными, чем при приеме бромокриптина. Однако пациентам с низким кровяным давлением следует соблюдать осторожность при начале лечения каберголином, поскольку длительный период полувыведения препарата (4–7 дней) может непреднамеренно повлиять на их способность поддерживать кровяное давление в пределах нормы, вызывая сильный дискомфорт, головокружение и даже обморок при вставании и ходьбе, пока первая доза не будет выведена из организма. Как и при терапии бромокриптином, побочных эффектов можно избежать или минимизировать, если лечение начинать постепенно. Если уровень пролактина пациента остается нормальным в течение 6 месяцев, врач может рассмотреть возможность прекращения лечения. Не следует прерывать прием каберголина без консультации с квалифицированным эндокринологом. К другим агонистам дофамина, которые реже используются для подавления пролактина, относятся дигидроэргокриптин, эрголоид, лизурид, метерголин, перголид, хинаголид и тергурид. Результаты хирургического вмешательства во многом зависят от размера опухоли и уровня пролактина. Чем выше уровень пролактина, тем меньше вероятность нормализации пролактина в сыворотке крови. В лучших медицинских центрах хирургическое вмешательство корректирует уровень пролактина у 80% пациентов с уровнем пролактина в сыворотке менее 250 нг/мл. Даже у пациентов с большими опухолями, которые не могут быть полностью удалены, медикаментозная терапия может помочь вернуть уровень пролактина в сыворотке крови в нормальный диапазон после операции. В зависимости от размера опухоли и объема ее удаления, исследования показывают, что в 20–50% случаев наблюдается рецидив, обычно в течение пяти лет.

Dopamine is the chemical that normally inhibits prolactin secretion, so clinicians may treat prolactinoma with drugs that act like dopamine such as bromocriptine and cabergoline. This type of drug is called a dopamine agonist. Bromocriptine treatment should not be interrupted without consulting a qualified endocrinologist. Prolactin levels often rise again in most people when the drug is discontinued. In some, however, prolactin levels remain normal, so the doctor may suggest reducing or discontinuing treatment every two years on a trial basis. Recent studies have shown increased success in remission of prolactin levels after discontinuation, in patients having been treated for at least 2 years prior to cessation of bromocriptine treatment. Cabergoline is also associated with side effects such as nausea and dizziness, but these may be less common and less severe than with bromocriptine. However, people with low blood pressure should use caution when starting cabergoline treatment, as the long half life of the drug (4–7 days) may inadvertently affect their ability to keep their blood pressure within normal limits, creating intense discomfort, dizziness, and even fainting upon standing and walking until the single first dose clears from their system. As with bromocriptine therapy, side effects may be avoided or minimized if treatment is started slowly. If a patient's prolactin level remains normal for 6 months, a doctor may consider stopping treatment. Cabergoline should not be interrupted without consulting a qualified endocrinologist. Other dopamine agonists that have been used less commonly to suppress prolactin include dihydroergocryptine, ergoloid, lisuride, metergoline, pergolide, quinagolide, and terguride. The results of surgery depend a great deal on tumor size and prolactin level. The higher the prolactin level the lower the chance of normalizing serum prolactin. In the best medical centers, surgery corrects prolactin levels in 80% of patients with a serum prolactin less than 250 ng/ml. Even in patients with large tumors that cannot be completely removed, drug therapy may be able to return serum prolactin to the normal range after surgery. Depending on the size of the tumor and how much of it is removed, studies show that 20 to 50% will recur, usually within five years.

Прогноз

У людей с микропролактиномой, как правило, очень благоприятный прогноз. В 95% случаев опухоль не показывает признаков роста в течение 4–6 лет. Макропролактиномы часто требуют более интенсивного лечения, в противном случае они могут продолжать расти. Не существует надежного способа предсказать скорость роста, так как она индивидуальна для каждого пациента. Рекомендуется регулярное наблюдение у специалиста для выявления существенных изменений в опухоли.

Риск остеопороза

Гиперпролактинемия может приводить к снижению выработки эстрогена у женщин и тестостерона у мужчин. Хотя выработка эстрогена/тестостерона может быть восстановлена после лечения гиперпролактинемии, даже год или два без эстрогена/тестостерона могут ослабить кости, и пациентам следует защитить себя от остеопороза, увеличив физическую активность и потребление кальция с пищей или с помощью добавок, а также избегая курения. Пациентам может быть полезно провести измерение плотности костной ткани для оценки влияния дефицита эстрогена/тестостерона на ее состояние. Им также следует обсудить с врачом возможность заместительной терапии тестостероном/эстрогеном.

Беременность и оральные средства контрацепции

Если у женщины есть одна или несколько небольших пролактином, нет оснований полагать, что она не сможет забеременеть и выносить нормальную беременность после успешного лечения. Гипофиз увеличивается, а выработка пролактина возрастает во время нормальной беременности у женщин без заболеваний гипофиза. Женщины с пролактинсекретирующими опухолями могут испытывать дальнейшее увеличение гипофиза и нуждаются в тщательном наблюдении во время беременности. Однако повреждение гипофиза или зрительных нервов встречается менее чем у одного процента беременных женщин с пролактиномой. У женщин с крупными опухолями риск повреждения гипофиза или зрительных нервов выше, и некоторые врачи оценивают его до 25%. Если женщина успешно перенесла беременность, вероятность последующих успешных беременностей крайне высока. Женщине с пролактиномой следует обсудить свои планы по зачатию с врачом, чтобы пройти тщательное обследование до наступления беременности. Это обследование включает магнитно-резонансную томографию (МРТ) для оценки размера опухоли и осмотр глаз с измерением полей зрения. Как только пациентка забеременеет, врач обычно рекомендует прекратить прием бромокриптина или каберголина – распространенных препаратов для лечения пролактиномы. Большинство эндокринологов наблюдают пациенток каждые два месяца на протяжении всей беременности. Пациентке следует немедленно обратиться к эндокринологу при появлении симптомов, особенно головной боли, изменений зрения, тошноты, рвоты, чрезмерной жажды или частого мочеиспускания, или сильной слабости. Лечение бромокриптином или каберголином может быть возобновлено и может потребоваться дополнительная терапия, если у пациентки развиваются симптомы, связанные с ростом опухоли во время беременности. Ранее считалось, что оральные контрацептивы способствуют развитию пролактином. Однако сейчас это не подтверждается. Пациентки с пролактиномой, получающие лечение бромокриптином или каберголином, также могут принимать оральные контрацептивы. Кроме того, заместительная эстрогенотерапия в постменопаузе безопасна для пациенток с пролактиномой, получающих медикаментозное лечение или хирургическое вмешательство.

If a woman has one or more small prolactinoma, there is no reason that she cannot conceive and have a normal pregnancy after successful medical therapy. The pituitary enlarges and prolactin production increases during normal pregnancy in women without pituitary disorders. Women with prolactin secreting tumors may experience further pituitary enlargement and must be closely monitored during pregnancy. However, damage to the pituitary or eye nerves occurs in less than one percent of pregnant women with prolactinoma. In women with large tumors, the risk of damage to the pituitary or eye nerves is greater, and some doctors consider it as high as 25%. If a woman has completed a successful pregnancy, the chances of her completing further successful pregnancies are extremely high. A woman with a prolactinoma should discuss her plans to conceive with her physician, so she can be carefully evaluated prior to becoming pregnant. This evaluation will include a magnetic resonance imaging (MRI) scan to assess the size of the tumor and an eye examination with measurement of visual fields. As soon as a patient is pregnant, her doctor will usually advise that she stop taking bromocriptine or cabergoline, the common treatments for prolactinoma. Most endocrinologists see patients every two months throughout the pregnancy. The patient should consult her endocrinologist promptly if she develops symptoms — in particular, headaches, visual changes, nausea, vomiting, excessive thirst or urination, or extreme lethargy. Bromocriptine or cabergoline treatment may be renewed and additional treatment may be required if the patient develops symptoms from growth of the tumor during pregnancy. At one time, oral contraceptives were thought to contribute to the development of prolactinomas. However, this is no longer thought to be true. Patients with prolactinoma treated with bromocriptine or cabergoline may also take oral contraceptives. Likewise, post menopausal estrogen replacement is safe in patients with prolactinoma treated with medical therapy or surgery.

Эпидемиология

Вскрытия показывают, что у 6,25% населения США обнаруживаются небольшие опухоли гипофиза. Сорок процентов этих опухолей гипофиза продуцируют пролактин, однако большинство из них не имеют клинического значения. Клинически значимые опухоли гипофиза затрагивают здоровье примерно 14 человек из 100 000. В неселективных хирургических сериях эта опухоль составляет приблизительно 25–30% всех аденом гипофиза. Некоторые опухоли, продуцирующие гормон роста (ГР), также могут одновременно секретировать пролактин. Более 90% пролактином являются микропролактиномами, которые встречаются гораздо чаще, чем макропролактиномы.