Введение
Воспаление увеи глаза
Увеит (,/juː//v//i//.//aɪ//t//I//s/) – это воспаление увеи, пигментированного слоя глаза, расположенного между внутренней сетчаткой и внешним волокнистым слоем, состоящим из склеры и роговицы. Увея включает в себя средний слой пигментированных сосудистых структур глаза и состоит из радужки, цилиарного тела и сосудистой оболочки. Увеит классифицируется анатомически, в зависимости от пораженной части глаза, как передний, промежуточный или задний, либо панувеит, если затронуты все части. Наиболее распространенным является передний увеит (иридоциклит), при этом общая заболеваемость увеитом составляет примерно 1 случай на 4500 человек, чаще всего в возрасте от 20 до 60 лет. Симптомы включают боль в глазу, покраснение глаза, ощущение «мушек» перед глазами и нечеткость зрения, а офтальмологическое обследование может выявить расширенные цилиарные кровеносные сосуды и наличие клеток в передней камере. Увеит может возникать спонтанно, иметь генетическую предрасположенность или быть связан с аутоиммунным заболеванием или инфекцией. Несмотря на то, что глаз является относительно защищенной средой, его иммунные механизмы могут быть преодолены, что приводит к воспалению и разрушению тканей, связанным с активацией Т-клеток. Увеит – это офтальмологическая неотложная ситуация, требующая немедленного контроля воспаления для предотвращения потери зрения. Лечение обычно включает применение местных стероидных глазных капель, внутриглазные инъекции, новые биологические препараты и лечение основного заболевания. Хотя начальное лечение обычно эффективно, возможны осложнения, такие как увеитическая глаукома, отслоение сетчатки, повреждение зрительного нерва, катаракта и, в некоторых случаях, необратимая потеря зрения. В Соединенных Штатах увеит является причиной примерно 10–20% случаев слепоты.
Классификация
Увеит классифицируется анатомически на передний, промежуточный, задний и панвуеит – в зависимости от основной локализации воспалительного процесса в глазу. До двадцатого века увеит в английском языке обычно назывался "офтальмией". Передний увеит включает иридоциклит и ирит. Ирит – это воспаление передней камеры глаза и радужной оболочки. Иридоциклит – это воспаление радужной оболочки и цилиарного тела, при котором воспаление преимущественно локализовано в цилиарном теле. От 66% до 90% случаев увеита имеют переднюю локализацию (ирит). Это состояние может возникать как единичный эпизод и проходить при адекватном лечении, либо приобретать рецидивирующий или хронический характер. Промежуточный увеит, также известный как парс-планит, характеризуется витритом – воспалением клеток в стекловидном теле, иногда с образованием "снежных валов" или отложением воспалительного материала на pars plana. В стекловидном теле также могут присутствовать "снежные шарики" – воспалительные клетки. Задний увеит, или хориоретинит, – это воспаление сетчатки и сосудистой оболочки глаза. Панвуеит – это воспаление всех слоев сосудистой оболочки глаза.
Причины
Увеит обычно является самостоятельным заболеванием, но может быть связан со многими другими состояниями. Наиболее распространенной формой увеита является острый передний увеит (ААУ). Чаще всего он ассоциирован с HLA B27, который обладает важными характеристиками: ААУ, связанный с HLA B27, может проявляться изолированным воспалением глаз или в сочетании с системным заболеванием. ААУ, связанный с HLA B27, имеет характерные клинические признаки, включая преобладание среди мужчин, одностороннее чередование острых приступов, негранулематозный вид и частые рецидивы, в то время как ААУ, не связанный с HLA B27, характеризуется сопоставимым соотношением заболеваемости среди мужчин и женщин, двусторонним хроническим течением и более частым гранулематозным видом.
Побочные эффекты, связанные с наркотиками
Было показано, что рифабутин, производное рифампицина, может вызывать увеит. Ряд сообщений указывает на то, что применение хинолонов, в особенности моксифлоксацина, может приводить к развитию увеита.
Иммунологические факторы
Начало увеита можно в целом описать как нарушение работы глазного иммунитета, а болезнь является результатом воспаления и разрушения тканей. Увеит обусловлен субпопуляцией Т-клеток Th17, экспрессирующих Т-клеточные рецепторы, специфичные к белкам, содержащимся в глазу. У пациентов с как неактивным, так и активным увеитом значительно повышен уровень TNF α в сыворотке крови, а концентрация IL-6 и IL-8 в водянистой влаге значительно выше. Это воспалительные маркеры, которые неспецифически активируют местные макрофаги, вызывая повреждение тканей.
Генетические факторы
Причина неинфекционного увеита неизвестна, однако существуют выраженные генетические факторы, предрасполагающие к развитию заболевания, такие как HLA B27 и генотип PTPN22.
Инфекционные агенты
Недавние данные свидетельствуют о том, что реактивация вирусов простого герпеса, ветряной оспы (опоясывающего лишая) и других вирусов является важной причиной развития того, что ранее считалось идиопатическим передним увеитом. Бактериальная инфекция – еще один значительный фактор, способствующий развитию увеита.
Диагноз
Увеит оценивается в рамках осмотра глаза с расширенным зрачком. Перед назначением кортикостероидов необходимо исключить наличие язв роговицы. Обычно это делается с помощью флуоресцентного теста с использованием красителя. Помимо кортикостероидов, могут применяться местные циклоплегики, такие как атропин или гоматропин. Успешное лечение активного увеита повышает количество Т-регуляторных клеток в глазу, что, вероятно, способствует регрессу заболевания. В тяжелых случаях для уменьшения отека глаза может быть выполнена инъекция триамцинолона ацетата в заднюю подтенуновую область. Внутриглазное введение стероидов оказалось новым эффективным способом контроля воспаления в течение более длительного времени без необходимости ежедневного применения глазных капель. Дексаметазон и флуоцинолона ацетонид – два часто используемых препарата для лечения неинфекционного увеита. В настоящее время стали более доступны небиологические стероид-сберегающие методы лечения неинфекционного увеита у взрослых. К ним относятся болезнь-модифицирующие противоревматические препараты (БМПРП), такие как метотрексат, микофенолата мофетил, циклоспорин, азатиоприн и такролимус. При сравнении различных исследований метотрексат показал большую эффективность, чем микофенолата мофетил, в контроле воспаления при большинстве форм паннувеита. Безопасность метотрексата и микофенолата мофетила сопоставима. В случае герпетического увеита для лечения вызвавшей инфекции могут быть назначены противовирусные препараты, такие как валацикловир или ацикловир.