Введение
Серия тестов, оценивающих зрение и относящихся к глазам.
Осмотр глаз – это серия тестов, проводимых для оценки зрения и способности фокусироваться на объектах и различать их. Он также включает другие тесты и обследования, касающиеся глаз. Осмотры глаз в основном выполняются оптометристом, офтальмологом или ортоптистом. Медицинские работники часто рекомендуют всем людям проходить периодические и тщательные осмотры глаз в рамках регулярного первичного медицинского осмотра, особенно поскольку многие глазные заболевания протекают бессимптомно. Осмотры глаз могут выявить потенциально излечимые заболевания, приводящие к слепоте, глазные проявления системных заболеваний или признаки опухолей или других аномалий головного мозга. Полный осмотр глаз состоит из внешнего осмотра, за которым следуют специальные тесты для оценки остроты зрения, функции зрачка, подвижности внеглазных мышц, полей зрения, внутриглазного давления и офтальмоскопии через расширенный зрачок. Минимальный осмотр глаз состоит из тестов для оценки остроты зрения, функции зрачка и подвижности внеглазных мышц, а также прямой офтальмоскопии через нерасширенный зрачок.
Острота зрения
Острота зрения – это способность глаза различать мелкие детали и количественная оценка способности видеть четкое изображение на определенном расстоянии. Стандартное определение нормальной остроты зрения (20/20 или 6/6) – это способность различать пространственный рисунок, разделенный зрительным углом в одну угловую минуту. Обозначения 20/20 и 6/6 происходят от объектов стандартного размера, которые может видеть человек с нормальным зрением на указанном расстоянии. Например, если человек видит на расстоянии 20 футов объект, который обычно виден с 20 футов, то у него острота зрения 20/20. Если человек видит на расстоянии 20 футов то, что человек с нормальным зрением видит с 40 футов, то у него острота зрения 20/40. Иными словами, если у вас проблемы с различением удаленных объектов, и вы видите на расстоянии 20 футов то, что человек с нормальным зрением видит на расстоянии 200 футов, то у вас острота зрения 20/200. Обозначение 6/6 используется в странах, применяющих метрическую систему, и соответствует расстоянию в метрах. Острота зрения часто измеряется с помощью таблицы Снеллена или таблицы LogMAR.
Преломление
В физике "преломление" – это механизм, искривляющий путь света при переходе из одной среды в другую, например, когда свет проходит из воздуха через структуры глаза. При обследовании зрения термин "рефракция" означает определение оптимальной коррекции рефракционной ошибки. Рефракционная ошибка – это оптическая аномалия, при которой форма глаза не обеспечивает четкой фокусировки света на сетчатке, что приводит к нечеткости или искажению зрения. Примерами рефракционных ошибок являются близорукость, дальнозоркость, пресбиопия и астигматизм. Величину ошибок указывают в диоптриях, в формате, схожем с рецептом на очки. Процедура рефракции состоит из двух этапов: объективного и субъективного.
Объективная рефракция
Объективная рефракция – это рефракция, определяемая без какой-либо обратной связи от пациента с помощью ретиноскопа или авторефрактора. При проведении ретиноскопии врач проецирует полоску света в зрачок. Перед глазом последовательно устанавливаются линзы. Наблюдая через ретиноскоп, врач изучает световой рефлекс зрачка. По движению и направлению этого отражения на сетчатке измеряется рефракция глаза. Авторефрактор – это компьютерный прибор, который направляет свет в глаз. Свет проходит через переднюю часть глаза к задней, а затем снова вперед. Информация, отраженная обратно в прибор, позволяет объективно измерить ошибку рефракции, не задавая пациенту вопросов.
Субъективная рефракция
Субъективная рефракция требует ответов от пациента. Как правило, пациент сидит за фороптером или использует пробную оправу и смотрит на таблицу для проверки зрения. Специалист по уходу за глазами будет менять линзы и другие параметры, спрашивая пациента об ощущениях и о том, с каким набором линз он видит лучше всего.
Циклоплегическая рефракция
Иногда специалисты по уходу за глазами предпочитают проводить циклоплегическую рефракцию, особенно при попытке получить точную рефракцию у маленьких детей, которые могут искажать результаты рефракции, изменяя фокусировку глаз с помощью аккомодации. Циклоплегические глазные капли закапывают в глаз для временного паралича цилиарной мышцы.
Функция зрачка
Обследование функции зрачков включает в себя осмотр зрачков на предмет одинакового размера (разница в 1 мм или меньше может быть нормальной), правильной формы, реакцию на свет, а также прямой и консенсуальный рефлекс аккомодации. Эти этапы легко запомнить с помощью мнемонического правила PERRLA (D+C): Зрачки Равные и Круглые; Реагирующие на Свет и Аккомодацию (Прямой и Консенсуальный). При подозрении на неврологическое повреждение может быть целесообразно провести тест с качающимся фонариком. Этот тест является наиболее полезным клиническим методом, доступным врачу общей практики, для оценки аномалий зрительного нерва. Он выявляет афферентный дефект зрачка, также известный как зрачок Маркуса Ганна. Проводится в полутемном помещении. При нормальной реакции на тест с качающимся фонариком оба зрачка сужаются при освещении одного из них. Когда свет перемещается от одного глаза к другому, оба глаза начинают расширяться, но снова сужаются, когда свет достигает другого глаза. Если в левом глазу имеется эфферентный дефект, левый зрачок останется расширенным независимо от направления света, в то время как правый зрачок будет реагировать нормально. Если в левом глазу имеется афферентный дефект, оба зрачка расширятся при освещении левого глаза, но сузятся при освещении правого глаза. Это происходит потому, что левый глаз не будет реагировать на внешний стимул (афферентный путь), но все еще может получать нервные импульсы от мозга (эфферентный путь) для сужения. Если имеется односторонний маленький зрачок с нормальной реакцией на свет, наличие нейропатии маловероятно. Однако, если это сопровождается птозом верхнего века, это может указывать на синдром Горнера. Если есть маленький, неправильной формы зрачок, который плохо сужается к свету, но нормально реагирует на аккомодацию, это зрачок Аргилла Робертсона.
Моторизм глаз
Моторику глаз следует проверять всегда, особенно при жалобах пациентов на двоение в глазах или при подозрении у врача неврологического заболевания. Сначала врач должен визуально оценить положение глаз на предмет отклонений, которые могут быть вызваны косоглазием, дисфункцией глазодвигательных мышц или параличом черепных нервов, иннервирующих эти мышцы. Саккады оцениваются путем просьбы к пациенту быстро переместить взгляд к цели, расположенной справа, слева, вверху и внизу. Это позволяет выявить саккадную дисфункцию, при которой сниженная способность глаз совершать быстрые перескоки с одного объекта на другой может негативно сказаться на чтении и других навыках, требующих фиксации и слежения за движущимся объектом. Пациента просят следить за целью обоими глазами, когда она перемещается в каждом из девяти основных направлений взгляда. Врач оценивает скорость, плавность, объем и симметричность движений, а также наблюдает за устойчивостью фиксации. Эти девять направлений взгляда позволяют проверить работу глазодвигательных мышц: нижней, верхней, латеральной и медиальной прямых мышц, а также верхней и нижней косых мышц.
Внешняя экспертиза
Внешний осмотр глаз включает в себя осмотр век, окружающих тканей и глазной щели. Пальпация орбитального края может также быть целесообразной, в зависимости от предъявляемых жалоб и симптомов. Конъюнктиву и склеру можно осмотреть, попросив пациента поднять взгляд вверх и осветив область глаз, одновременно отводя верхнее или нижнее веко. Положение век проверяется на наличие аномалий, таких как птоз – асимметрия в положении век.
Стрелочная лампа
Внимательный осмотр передних структур глаза и аднекс глаз часто проводится с помощью щелевой лампы – настольного микроскопа со специальным регулируемым источником освещения. Через глаз пропускают узкий пучок света, который можно изменять по ширине, высоте, углу падения, ориентации и цвету. Часто во время осмотра на щелевой лампе этот пучок света сужается до вертикальной "щели". Исследующий наблюдает за освещенными структурами глаза через оптическую систему, увеличивающую изображение глаза, а пациент сидит во время обследования, с фиксированной головой при помощи регулируемого подбородника. Это позволяет осмотреть все среды глаза, от роговицы до стекловидного тела, а также рассмотреть увеличенное изображение век и других внешних структур, связанных с глазом. Флуоресцеиновая диагностика перед осмотром на щелевой лампе может выявить абразии роговицы или инфекцию, вызванную вирусом простого герпеса. Бинокулярный осмотр на щелевой лампе обеспечивает стереоскопическое увеличенное изображение структур глаза в высокой детализации, что позволяет установить точный анатомический диагноз при различных заболеваниях глаз. Кроме того, офтальмоскопия и гониоскопия также могут выполняться через щелевую лампу в сочетании со специальными линзами. К этим линзам относятся зеркальная линза Goldmann 3, гониоскопическая однозеркальная/Zeiss 4-зеркальная линза для структур угла передней камеры глаза, а также линзы +90D, +78D, +66D и линза Hruby (56D), с помощью которых осуществляется исследование структур сетчатки.
Внутриглазное давление
Внутриглазное давление (ВДТ) можно измерять с помощью тонометров. Глаз можно рассматривать как замкнутое пространство, в котором постоянно циркулирует жидкость, поддерживающая его форму и внутреннее давление. Тонометрия – это метод измерения этого давления различными приборами. Нормальный диапазон составляет 10–21 мм рт. ст.
Обследование сетчатки
Обследование сетчатки (осмотр глазного дна) является важной частью общего обследования глаз. Расширение зрачка с помощью специальных глазных капель значительно улучшает видимость и позволяет провести тщательное исследование периферической сетчатки. Ограниченный обзор можно получить через нерасширенный зрачок, в этом случае наилучшие результаты достигаются в затемненном помещении, когда пациент смотрит в дальний угол. В ходе осмотра глазного дна также регистрируется внешний вид диска зрительного нерва и сосудов сетчатки. Красный рефлекс можно увидеть при взгляде на зрачок пациента через прямой офтальмоскоп. Эта часть обследования проводится с расстояния около 50 см и обычно симметрична для обоих глаз. Помутнение может указывать на катаракту. Анализ сосудов сетчатки – неинвазивный метод исследования мелких артерий и вен сетчатки, позволяющий делать выводы о морфологии и функции мелких сосудов в других частях человеческого организма и используемый, в частности, кардиологами и офтальмологами.