Введение
Использование пяти или более лекарственных средств ежедневно
Полифармация (полипрагмазия) – это собирательный термин, описывающий одновременное применение пациентом нескольких лекарственных препаратов для лечения его заболеваний. Термин полифармация часто определяется как регулярный прием пяти или более лекарств, однако не существует единого стандарта, и этот термин также используется, когда человеку назначено два или более лекарственных средства одновременно. Полифармация может быть следствием наличия множественных хронических заболеваний, также известных как мультиморбидность, и чаще встречается у пожилых людей. В некоторых случаях избыточное количество одновременно принимаемых лекарств вызывает опасения, особенно у пожилых пациентов с множественными хроническими заболеваниями, поскольку это повышает риск неблагоприятных событий в этой популяции. Во многих случаях полифармации избежать нельзя, но поощряются практики "рациональной полифармации" для снижения риска побочных эффектов. Рациональная полифармация определяется как практика назначения лекарств пациенту с множественными заболеваниями или сложными потребностями в области здравоохранения, при которой обеспечивается оптимизация назначенных лекарств и соблюдение принципов "наилучшей доказательной медицины". Значение полифармации продолжает расти в связи со старением населения. Многие страны испытывают быстрый рост числа людей в возрасте 65 лет и старше. Этот рост обусловлен старением поколения бэби-бумеров и увеличением продолжительности жизни благодаря постоянному улучшению медицинских услуг во всем мире. Примерно 21% взрослых с интеллектуальными нарушениями также подвержены полифармации. Уровень полифармации увеличивается в последние десятилетия. Исследования в США показывают, что доля пациентов старше 65 лет, принимающих более 5 лекарств, возросла с 24% до 39% в период с 1999 по 2012 год. Аналогично, исследование в Великобритании показало, что число пожилых людей, принимающих 5 и более лекарств, увеличилось в четыре раза – с 12% до почти 50% в период с 1994 по 2011 год. Полифармация не всегда нецелесообразна, но во многих случаях может приводить к негативным последствиям или низкой эффективности лечения, часто принося больше вреда, чем пользы, или представляя слишком большой риск при слишком незначительной пользе. Поэтому медицинские работники рассматривают это как ситуацию, требующую мониторинга и пересмотра для подтверждения необходимости каждого из принимаемых лекарств. Опасения, связанные с полифармацией, включают увеличение частоты побочных реакций на лекарства, лекарственные взаимодействия, каскадное назначение и увеличение затрат. Каскадное назначение возникает, когда пациенту назначают лекарство, и он испытывает побочный эффект, который ошибочно интерпретируется как новое заболевание, в результате чего пациенту назначают еще одно лекарство. Полифармация также увеличивает нагрузку на прием лекарств, особенно у пожилых людей, и связана с несоблюдением режима приема лекарств. Полифармация часто ассоциируется со снижением качества жизни, включая снижение подвижности и когнитивных функций. Факторы, влияющие на количество лекарств, назначаемых пациенту, включают большое количество хронических заболеваний, требующих сложной схемы лечения. Другие системные факторы, влияющие на количество лекарств, назначаемых пациенту, включают наличие у пациента нескольких лечащих врачей и нескольких аптек, которые могут не обмениваться информацией. То, перевешивают ли преимущества полифармации (по сравнению с приемом одного лекарства или монотерапии) недостатки или риски, зависит от конкретной комбинации и диагноза в каждом конкретном случае. Использование нескольких лекарств, даже при относительно простых заболеваниях, не является признаком неадекватного лечения и не обязательно является передозировкой. Кроме того, в фармакологии общепризнано, что невозможно точно предсказать побочные эффекты или клинические эффекты комбинации лекарств без изучения этой конкретной комбинации на испытуемых. Знание фармакологических профилей отдельных лекарств не гарантирует точного прогнозирования побочных эффектов их комбинаций; эффекты также варьируются у разных людей из-за геном-специфической фармакокинетики. Поэтому решение о том, следует ли сократить список лекарств (отменить) и как это сделать, часто не является простым и требует опыта и суждения практикующего врача, которому необходимо взвесить все "за" и "против" продолжения приема лекарства пациентом. Однако такой вдумчивый и разумный пересмотр является идеалом, который часто не реализуется из-за таких проблем, как плохо организованные переходы в системе здравоохранения (недостаточная преемственность помощи, обычно из-за изолированности информации), перегруженность врачей и других медицинских работников, а также излишняя интервенционистская практика.
Соответствующее медицинское применение
Хотя полифармация обычно считается нежелательной, назначение нескольких лекарственных препаратов может быть уместным и терапевтически полезным в определенных ситуациях. Зачастую некоторые лекарства могут положительно взаимодействовать друг с другом, что специально учитывается при их совместном назначении для достижения большего эффекта, чем при использовании каждого из них по отдельности. Это особенно выражено в области анестезиологии и лечения боли, где атипичные препараты, такие как противосудорожные средства, антидепрессанты, миорелаксанты, антагонисты NMDA и другие лекарства, комбинируются с более типичными анальгетиками, такими как опиоиды, ингибиторы простагландинов, НПВС и другие. Эта практика синергизма обезболивающих препаратов известна как эффект, позволяющий снизить дозу анальгетиков.
Примеры
Лечение в течение первого года после инфаркта миокарда может включать в себя: статины, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, аспирин, парацетамол и антидепрессанты. При анестезии (особенно при внутривенной и общей анестезии) почти всегда требуется применение нескольких препаратов, включая снотворные или анальгетики для индукции/поддержания, такие как мидазолам или пропофол, обычно опиоидный анальгетик, например морфин или фентанил, миорелаксант, такой как векурония, а при ингаляционной общей анестезии – обычно галогенированный эфирный анестетик, такой как севофлуран или десфлуран.
Особые популяции
Люди, подвергающиеся наибольшему риску негативных последствий полифармации, включают пожилых людей, людей с психическими расстройствами, пациентов с интеллектуальными или нарушениями развития, людей, принимающих одновременно пять или более лекарственных препаратов, тех, кто наблюдается у нескольких врачей и пользуется услугами разных аптек, людей, недавно госпитализированных, людей с сопутствующими заболеваниями, жителей сельской местности, людей с ограниченным доступом к образованию, а также людей с нарушениями зрения или моторики. Уязвимые группы населения могут иметь более высокую степень полифармации, которая может чаще встречаться в более молодых возрастных группах. Не редкостью является ситуация, когда люди, страдающие зависимостью от психоактивных веществ, попадают или остаются в состоянии злоупотребления полифармацией. Около 84% злоупотребляющих лекарственными препаратами, отпускаемыми по рецепту, сообщили об использовании нескольких препаратов одновременно. Клинические фармацевты могут проводить анализ лекарственной терапии и обучать врачей и их пациентов вопросам безопасности лекарственных средств и полифармации, а также сотрудничать с врачами и пациентами для решения проблем, связанных с полифармацией. Аналогичные программы, вероятно, снизят потенциально неблагоприятные последствия полифармации, такие как нежелательные лекарственные реакции, несоблюдение режима лечения, госпитализации, лекарственные взаимодействия, гериатрические синдромы и смертность. Успех таких программ зависит от того, сообщают ли пациенты и врачи фармацевтам о других назначенных лекарствах, а также о травяных препаратах, безрецептурных средствах и биологически активных добавках, которые иногда могут взаимодействовать с лекарствами, отпускаемыми только по рецепту. Сотрудники учреждений по уходу за пожилыми людьми придерживаются различных взглядов и имеют разное отношение к полифармации, что в некоторых случаях может способствовать увеличению использования лекарственных препаратов.
Риски полифармации
Риск полифармации увеличивается с возрастом, хотя есть некоторые данные, свидетельствующие о возможном незначительном снижении после 90 лет. Многие пожилые люди, проживающие в учреждениях длительного ухода, страдают полифармацией, при этом также может наблюдаться недостаточное назначение потенциально необходимых лекарств и использование препаратов с высоким риском. Количество принимаемых лекарств увеличивается с 6,0 ± 3,8 в среднем при поступлении в учреждение длительного ухода до 8,9 ± 4,1 через два года. Полифармация связана с повышенным риском падений у пожилых людей. Определенные лекарственные средства, в частности сердечно-сосудистые и психоактивные препараты, хорошо известны своей связью с риском падений. Имеются данные, подтверждающие, что риск падений кумулятивно возрастает с увеличением числа принимаемых лекарств. Хотя это часто бывает сложно осуществить на практике, отмена всех лекарств, связанных с риском падений, может вдвое снизить вероятность будущих падений. Каждое лекарственное средство имеет потенциальные побочные эффекты. С добавлением каждого нового препарата возрастает кумулятивный риск побочных эффектов. Кроме того, некоторые лекарства взаимодействуют с другими веществами, включая продукты питания, другие лекарственные средства и растительные добавки. 15% пожилых людей потенциально подвержены риску серьезных лекарственных взаимодействий. У пожилых людей повышен риск лекарственных взаимодействий из-за увеличения количества назначенных лекарств и метаболических изменений, связанных со старением. При назначении нового препарата риск взаимодействия возрастает экспоненциально. Врачи и фармацевты стремятся избегать назначения взаимодействующих лекарственных средств; часто требуется корректировка дозировки препаратов для предотвращения взаимодействий. Например, варфарин взаимодействует со многими лекарствами и добавками, что может привести к снижению его эффективности.
Нагрузка на таблетки
Нагрузка таблетками – это количество таблеток (таблетки или капсулы, наиболее распространенные лекарственные формы), которые человек принимает регулярно, вместе со всеми сопутствующими усилиями, увеличивающимися с этим количеством, такими как хранение, организация, прием и понимание различных лекарств в схеме лечения. Использование отдельных лекарственных препаратов растет быстрее, чем нагрузка таблетками. Недавнее исследование показало, что пожилые люди, находящиеся на длительном уходе, принимают в среднем от 14 до 15 таблеток ежедневно. Несоблюдение режима приема лекарств – распространенная проблема среди пациентов с повышенной нагрузкой таблетками и полифармацией. Это также повышает вероятность нежелательных лекарственных реакций (побочных эффектов) и лекарственных взаимодействий. Высокая нагрузка таблетками также связана с повышенным риском госпитализации, медикаментозных ошибок и увеличением затрат как на сами лекарства, так и на лечение побочных эффектов. Наконец, нагрузка таблетками является источником неудовлетворенности для многих пациентов и их родственников, а также наблюдается и в других группах пациентов. Комбинация нескольких лекарственных средств связана с повышенным риском неблагоприятных лекарственных событий. Снижение нагрузки таблетками признано способом улучшения приверженности к лечению, также называемой комплаенсом. Это достигается посредством "отмены лекарств" (deprescribing), когда риски и преимущества оцениваются при принятии решения о продолжении приема лекарственного препарата. Это включает в себя такие препараты, как бисфосфонаты (для лечения остеопороза), которые часто принимаются пожизненно, хотя доказательства подтверждают их использование только в течение пяти-десяти лет. Отмена лекарств подразумевает уменьшение количества назначенных лекарств, включая выявление и прекращение приема препаратов, когда польза от них больше не перевешивает вред. Отмена лекарств возможна и эффективна в различных условиях, включая дома престарелых, в сообществах и больницах. Эта профилактическая мера должна рассматриваться для всех, у кого наблюдается одно из следующих состояний: (1) появление нового симптома или нежелательного явления, (2) развитие терминального заболевания, (3) рискованная комбинация лекарств или (4) прекращение приема лекарства не влияет на течение заболевания. Инструмент оценки соответствия лекарственной терапии при сопутствующих заболеваниях у пациентов с деменцией (MATCH D) – единственный инструмент, специально разработанный для людей с деменцией, и также предостерегает от полифармации и сложных схем лечения. Препятствия, с которыми сталкиваются как врачи, так и пациенты, принимающие лекарства, затрудняют применение стратегий отмены лекарств на практике. Для врачей это включает страх перед последствиями отмены лекарств, уверенность в своих навыках и знаниях для отмены лекарств, нежелание изменять лекарства, назначенные специалистами, возможность отмены лекарств, отсутствие доступа ко всем клиническим записям пациентов и сложность работы с несколькими лечащими врачами. Для пациентов, которым назначают или необходимо принимать лекарства, барьерами являются отношение или убеждения относительно лекарств, неспособность общаться с врачами, страхи и опасения, связанные с отменой лекарств, а также влияние врачей, семьи и средств массовой информации. У пациентов с множественными хроническими заболеваниями (мультиморбидностью) и полифармацией отмена лекарств представляет собой сложную задачу, поскольку клинические рекомендации обычно разрабатываются для отдельных заболеваний. В этих случаях инструменты и рекомендации, такие как критерии Бирса и STOPP/START, могут безопасно использоваться врачами, но не все пациенты могут получить пользу от прекращения приема лекарств. Необходимо четко понимать, насколько врачи могут отклоняться от руководящих принципов, и ответственность, которую они должны нести, может помочь им в назначении и отмене лекарств в сложных случаях. Дополнительные факторы, которые могут помочь врачам адаптировать свои решения к индивидуальным потребностям пациента, включают доступ к подробным данным о пациентах (включая их анамнез и личные медицинские цели), обсуждение планов прекращения приема лекарства уже при первом назначении и хорошие отношения, основанные на взаимном доверии и регулярном обсуждении прогресса. Кроме того, более длительные приемы для назначения и отмены лекарств позволят объяснить процесс отмены лекарств, обсудить связанные с этим опасения и поддержать принятие правильных решений. Эффективность конкретных вмешательств для улучшения рационального использования полифармации, таких как фармацевтическая помощь и компьютерная поддержка принятия решений, остается неясной. Отмена лекарств не зависит от того, назначаются ли лекарства в бумажном или электронном виде. Рассмотрение возможности проведения обходов с целью отмены лекарств было предложено как потенциально успешная методология для снижения полифармации. Обмен положительным опытом врачей, внедривших отмену лекарств, улучшение коммуникации между всеми специалистами, участвующими в уходе за пациентом, более высокая оплата труда за время, затраченное на отмену лекарств, и четкие рекомендации по отмене лекарств могут способствовать внедрению этой практики.